《【教学课件】第五章CPCRppt.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【教学课件】第五章CPCRppt.ppt（100页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、第五章第五章 心脏骤停与心肺脑复苏心脏骤停与心肺脑复苏1教学目的要求：教学目的要求：通通过过理理论论和和实实践践教教学学，使使学学生生能能够够熟熟练练的的掌掌握握心心肺肺脑脑复复苏苏的的知知识识并并能能对对病病人人在在不不同同阶阶段段进进行行积积极极有有效效地抢救，培养学生的操作能力和应变能力。教学学生：地抢救，培养学生的操作能力和应变能力。教学学生：n1.1.掌掌握握心心脏脏骤骤停停的的原原因因、类类型型及及临临床床表表现现现现诊诊断断；基基础生命支持的础生命支持的ABCABC步骤、注意事项。步骤、注意事项。n2.2.掌掌握握进进一一步步生生命命支支持持的的控控制制气气道道方方法法；心心脏脏
2、骤骤停停时时给药途径；肾上腺素药理作用。给药途径；肾上腺素药理作用。n3.3.掌握电击除颤的方法与注意事项；脑复苏的措施。掌握电击除颤的方法与注意事项；脑复苏的措施。n4.4.熟悉脑缺血缺氧的病理生理。熟悉脑缺血缺氧的病理生理。n5.5.熟悉复苏后的监测与护理。熟悉复苏后的监测与护理。n6.6.了了解解自自动动体体外外除除颤颤器器（AEDAED）、心心脏脏紧紧急急起起搏搏；开开胸胸心脏挤压。心脏挤压。2心脏骤停心脏骤停n心脏骤停心脏骤停(Cardiac arrest):是指病人的是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下心脏在正常或无重大病变的情况下,受到受到严重的打击严重的打击,致使心脏突然停
3、搏致使心脏突然停搏,有效泵有效泵血功能消失血功能消失,引起全身严重缺血、缺氧。引起全身严重缺血、缺氧。3第一节第一节概概 述述4一、心脏骤停的原因一、心脏骤停的原因(Causes)（一）心源性原因（一）心源性原因n 冠心病、心肌病变、主动脉疾病、心律失常等冠心病、心肌病变、主动脉疾病、心律失常等（二）非心源性原因（二）非心源性原因n呼吸呼吸:肺栓塞、呼吸道异物肺栓塞、呼吸道异物 n意外意外:淹溺、雷击、中毒、自缢、交通事故淹溺、雷击、中毒、自缢、交通事故 n脑损害脑损害:脑内疾病、脑外伤脑内疾病、脑外伤 n内环境内环境:感染、休克、水电解质、药物中毒感染、休克、水电解质、药物中毒n麻醉手术意外
4、麻醉手术意外:迷走神经反射、缺氧、迷走神经反射、缺氧、CO2蓄积、蓄积、麻醉过深、麻药过量、麻醉平面过高、体位变动、麻醉过深、麻药过量、麻醉平面过高、体位变动、大血管受压以及牵拉、手术意外大血管受压以及牵拉、手术意外5心跳骤停的原因：心跳骤停的原因：6H、6T6HHypovolemia 低血容量低血容量Hypoxia 低氧血症低氧血症Hypo/Hyperthermia 低低/高温高温Hypo/hyper electrolytes 电解质升高电解质升高/降低降低Hypo/hyperglycemia 低低/高血糖高血糖Hydrogenion 酸碱失衡酸碱失衡6心跳骤停的原因心跳骤停的原因6TTra
5、uma 创伤创伤Tension pneumothorax 张力性气胸张力性气胸Thrombosis lungs 肺栓塞肺栓塞Thrombosis heart 心脏栓塞心脏栓塞Tamponade cardiac 心包填塞心包填塞Tablets 药物过量药物过量7二、心脏骤停的类型二、心脏骤停的类型n心室颤动：最多见心室颤动：最多见n心脏停搏心脏停搏n心电心电-机械分离机械分离8三、心脏骤停的临床表现与诊断三、心脏骤停的临床表现与诊断n（一）临床表现：（一）临床表现：1.意识突然丧失或伴有短阵抽搐意识突然丧失或伴有短阵抽搐2.脉搏消失脉搏消失,血压测不出血压测不出3.心音消失心音消失4.呼吸断续呼
6、吸断续,呈叹息样呈叹息样,后即停止后即停止,多发生在心多发生在心脏停后脏停后30秒内秒内5.瞳孔散大瞳孔散大6.面色苍白兼有青紫面色苍白兼有青紫9(二二)心跳骤停诊断心跳骤停诊断n意识丧失意识丧失n大动脉搏动消失大动脉搏动消失10第二节第二节心肺脑复苏心肺脑复苏11现代现代CPCR发展史发展史 n1950年年Safar:口对口呼吸法口对口呼吸法 n1960年年,Kouwenhoven闭式胸外心脏按压闭式胸外心脏按压n1985年，首次全美小儿复苏会议制定小儿年，首次全美小儿复苏会议制定小儿BLS和和ALS指南，并单独制定新生儿指南，并单独制定新生儿ALS指南指南n美国心脏协会（美国心脏协会（AH
7、A）于于1974年制订心肺复年制订心肺复苏指南，分别于苏指南，分别于1980，1986，1992,2000进行进行修改，修改，2005 修订新指南，修订新指南，在国际范围应用。在国际范围应用。12复苏程序复苏程序 三阶段九步骤三阶段九步骤n第一阶段第一阶段:基本生命支持基本生命支持 (Basic Life Support,BLS)n第二阶段第二阶段:进一步心脏生命支持进一步心脏生命支持 (Advanced Cardiac Life Support,ACLS)n第三阶段第三阶段:后续生命支持后续生命支持 (Prolonged Life Support,PLS)13三阶段九步骤三阶段九步骤n基本生
8、命支持基本生命支持(BLS)A Airway 开放气道开放气道 B Breathing 人工呼吸人工呼吸 C Cardiac Compression 心脏按压心脏按压 n进一步心脏生命支持进一步心脏生命支持(ACLS)D Drugs 心脏用药心脏用药 E ECG 心电图诊断心电图诊断 F Fibrillation Tretment 电除颤电除颤n后续生命支持后续生命支持(PLS)G Gauge 病情估计病情估计 H Human Mentation 恢复神志为重点的脑恢复神志为重点的脑复苏复苏 I Intensive Care Unit，加强监测治疗加强监测治疗14复苏程序复苏程序n三阶段三阶段
9、 基本生命支持基本生命支持(BLS)进一步心脏生命支持进一步心脏生命支持(ACLS)后续生命支持后续生命支持(PLS)n不拘泥于九步骤不拘泥于九步骤 不全面，未能包括一些重要措施不全面，未能包括一些重要措施 n一些措施有重要修正一些措施有重要修正如电除颤提前到如电除颤提前到BLS阶段进行阶段进行15一、基础生命支持一、基础生命支持n基础生命支持（基础生命支持（basic life support BLS）：心跳骤停：心跳骤停后采取的初期的复苏处理，其目标是向心脑及全身后采取的初期的复苏处理，其目标是向心脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡的时间。重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡的时间。
10、n力争呼吸心跳骤停后力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始。分钟内开始。vA Airway 开放气道开放气道vB Breathing 人工呼吸人工呼吸vC Circulation 人工循环人工循环16存活链核心思想存活链核心思想:Time is lifen快快!n争分夺秒争分夺秒!n时间就是生时间就是生n命命!n心跳停止后，心跳停止后，4分钟内开始第一阶段的分钟内开始第一阶段的ABCn8分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持17（一）心跳呼吸停止的判断并启动（一）心跳呼吸停止的判断并启动EMSSn1.迅速判断迅速判断n判断患者有无反应判断患者有无反应:10S内完成
11、内完成n判断有无呼吸：判断有无呼吸：5S内完成内完成n判断有无心跳：判断有无心跳：10S内完成内完成n2.启动启动EMSSn3.院内急救略有区别院内急救略有区别n应避免不必要的延误应避免不必要的延误:找听诊器听心音、量找听诊器听心音、量血压、接血压、接ECG、检查瞳孔等检查瞳孔等 18判断患者有无反应判断患者有无反应 n循环停止循环停止10s，大脑因缺氧即大脑因缺氧即昏迷故意识消昏迷故意识消失，当为首要失，当为首要表现表现n判断方法判断方法:拍打或摇动拍打或摇动 大声呼唤大声呼唤19判断有无呼吸判断有无呼吸 n方法方法:v耳面靠近患者口鼻耳面靠近患者口鼻v感觉气息感觉气息v眼睛同时观察胸廓隆眼
12、睛同时观察胸廓隆起起v听有无气流呼出声音听有无气流呼出声音v时间时间不超过不超过5秒钟秒钟n心跳停止者多无呼吸心跳停止者多无呼吸偶有异常或不规则呼偶有异常或不规则呼吸，吸，或有明显气道阻塞征或有明显气道阻塞征20判断有无心跳判断有无心跳 n触摸颈总动脉搏动触摸颈总动脉搏动n时间不超过时间不超过10秒钟秒钟！n1岁以内的婴儿触摸肱动脉岁以内的婴儿触摸肱动脉 21（二）病人体位（二）病人体位n心跳停止放置复苏体位心跳停止放置复苏体位n已有呼吸心跳者，采取恢复体位已有呼吸心跳者，采取恢复体位 22Place in the recovery position23（三）开放气道（三）开放气道（airwa
13、y）nA 保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件n口腔内容物可用手挖出口腔内容物可用手挖出n气道异物气道异物n溺水者排水法溺水者排水法(俯卧位法俯卧位法)n一一个个基基本本原原则则只只要要不不影影响响呼呼吸吸道道通通畅畅，不要因清理呼吸道而影响不要因清理呼吸道而影响BLS的开始的开始头后仰、托下颌、张口头后仰、托下颌、张口头后仰、托下颌、张口头后仰、托下颌、张口(徒手三步手法徒手三步手法徒手三步手法徒手三步手法)24昏迷后舌根后坠气道梗阻昏迷后舌根后坠气道梗阻25仰面举颏法仰面举颏法n托下颌法26仰头抬颈仰头抬颈27口腔内成形异物用手挖除口腔内成形异物用手挖除28
14、气道异物梗阻的处理气道异物梗阻的处理n腹部冲击法腹部冲击法(Heimlich手法手法:坐位、立坐位、立位或卧位位或卧位)n或或膈膈肌肌下下腹腹部部压压举举法法，5次次后后用用手手清清除除异物。异物。29气道异物梗阻的处理气道异物梗阻的处理n胸部冲击法胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥用于妊娠末期或过度肥胖者胖者)或或扣打背部法扣打背部法，5次后用手清次后用手清除异物。除异物。30（四）呼吸支持（四）呼吸支持 BreathingnB 人工通气人工通气n口对口口对口n口对鼻口对鼻n口对口鼻口对口鼻n气道通畅，夹闭鼻孔气道通畅，夹闭鼻孔v呼出气氧浓度呼出气氧浓度16-18%，PaO2可达可达10.7k
15、Pa(80mmHg)31Breathingn吹气时间宜短吹气时间宜短:持续持续2秒以上秒以上n潮气量潮气量10ml/kg(约约7001000ml)1200mln频率频率:1012次次/min(45秒秒/次次)8岁以下儿童岁以下儿童15，婴幼儿，婴幼儿20。美国。美国Aufderheide发现过度发现过度换气致不良转归。换气致不良转归。n开始通气次数开始通气次数:连续连续2或或5次次n胸部抬起为有效标志胸部抬起为有效标志32Breathingn一一手手闭闭合合被被复复苏苏者者双双鼻鼻孔孔(或或用用颊颊部部压住双鼻孔压住双鼻孔)，一手托起下颌。，一手托起下颌。n呼气期间，张口松开鼻孔。呼气期间，张
16、口松开鼻孔。n口口对对鼻鼻吹吹气气适适用用于于张张口口受受限限、牙牙关关紧闭者。紧闭者。33Breathing面罩呼吸球人工通气面罩呼吸球人工通气n潮气量潮气量:无无O2供，供，10ml/kg(约7001000ml)。有有O2供，供，7ml/kg(约400600ml)。环甲软骨压迫法环甲软骨压迫法:防防止胃胀气、胃内容止胃胀气、胃内容物返流及误吸。双物返流及误吸。双人或三人方可实施人或三人方可实施34（五）循环支持（五）循环支持CirculationnC 人工循环人工循环胸外心脏按压胸外心脏按压n心前区捶击心前区捶击(20J)一两一两次次n心跳骤停心跳骤停1min以内以内n室速或室颤的早期室速
17、或室颤的早期n完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞握掌从握掌从握掌从握掌从20202020cmcmcmcm高处向胸骨下部快速一击高处向胸骨下部快速一击高处向胸骨下部快速一击高处向胸骨下部快速一击35Circulation/Cardiac Compressionn人工循环人工循环胸外心脏按压胸外心脏按压n机制机制:胸骨中下胸骨中下1/3加压，加压，n增加胸内压增加胸内压(胸泵胸泵)或直接挤压心脏或直接挤压心脏(心泵心泵)，n促使血液流向肺部及其他重要脏器促使血液流向肺部及其他重要脏器 n胸泵机制？心泵机制？胸泵机制？心泵机制？n何为主导，因人而异，因时而异何为主导，因人而异，因时而异n近年主张胸
18、泵学说，总之有效近年主张胸泵学说，总之有效36Cardiac Compressionn体位体位:硬板床或地面仰卧，硬板床或地面仰卧，头不高于心脏头不高于心脏n按压部位按压部位:胸骨下半部分胸骨下半部分(中下中下1/3)1/3)手指先触及肋弓下缘，手指先触及肋弓下缘，滑向胸骨下切迹，向滑向胸骨下切迹，向上两横指上两横指37Cardiac Compressionn手法手法:n掌根置胸骨按压处，另掌交叉重叠掌根置胸骨按压处，另掌交叉重叠n手指翘起，肘关节伸直手指翘起，肘关节伸直n双肩双臂与胸骨垂直双肩双臂与胸骨垂直n利用上身重量垂直下压利用上身重量垂直下压n放松时双手不离开胸壁放松时双手不离开胸壁3
19、.3.55.0cm55.0cm38Cardiac Compressionn按压幅度按压幅度:3.55cmn频率频率:100次次/minn原规定原规定:80100次次/minn按压按压/放松时间放松时间:50%n按压按压/呼吸比呼吸比:30:2n原规定原规定:单人单人15:2，双人，双人5:139婴幼儿婴幼儿n婴儿婴儿:n位置位置:胸骨中部胸骨中部,两乳头连线两乳头连线n深度深度n用食指和中指用食指和中指n8岁以下的儿童岁以下的儿童n胸骨下胸骨下1/2处处n深度深度:2.5-4cmn用单手掌根用单手掌根n按压与通气比例：按压与通气比例：5:140二人操作二人操作41其他方法其他方法n插入式腹部加
20、压心肺复苏插入式腹部加压心肺复苏n在实施在实施CPR时，另时，另1名施救者在胸部按压名施救者在胸部按压的间歇期间插入一个附加的腹部加压动作，的间歇期间插入一个附加的腹部加压动作，以增加主动脉压和促进静脉回流以增加主动脉压和促进静脉回流n主动按压主动按压-减压减压CPRn将将Ambu心脏泵放在胸骨中下心脏泵放在胸骨中下1/3交界处，交界处，每次在按压后，增加每次在按压后，增加1次主动次主动“提举提举”动动作，以扩张胸廓，增加静脉回流和心脏充作，以扩张胸廓，增加静脉回流和心脏充盈盈421 1.快速判断神志、心跳与呼吸快速判断神志、心跳与呼吸现场现场CPR操作程序操作程序432.呼救呼救 3.放置体
21、位放置体位444.开放气道开放气道455.人工呼吸人工呼吸2次次466.胸外心脏按压胸外心脏按压7.重复重复B和和C 478.实施实施5次次CPR后评价复苏是否有后评价复苏是否有效效9.送医院进一步复苏处理送医院进一步复苏处理48二、二、进一步生命支持进一步生命支持ALSAdvanced Life SupportvD.药物治疗药物治疗(Drugs)vE.心电监护心电监护(ECG)vF.心脏除颤心脏除颤(Fibrillation)目的目的n促进心脏复跳，恢复自主循环促进心脏复跳，恢复自主循环n提高心脑灌注压提高心脑灌注压n减轻酸血症减轻酸血症n提高室颤阈值提高室颤阈值力争呼吸心跳骤停后力争呼吸心
22、跳骤停后8分钟内开始。分钟内开始。49二、进一步生命支持二、进一步生命支持（一）明确诊断（一）明确诊断（二）控制气道（二）控制气道n口咽气道口咽气道n鼻咽气道鼻咽气道n可选择的辅助气道可选择的辅助气道n食道气管导管食道气管导管n喉罩喉罩n气管插管气管插管n环甲膜穿刺环甲膜穿刺n气管造口术气管造口术50喉罩气道喉罩气道Laryngeal Mask Airway(LMA)Laryngeal Mask Airway(LMA)51食管气管导管食管气管导管Esophageal-Tracheal Combitube(ETC)Esophageal-Tracheal Combitube(ETC)52二、进一步
23、生命支持二、进一步生命支持（三）氧疗及人工通气（三）氧疗及人工通气简易呼吸器简易呼吸器机械辅助通气机械辅助通气53Company LogoCompany Logo54（四）（四）开胸心脏挤压开胸心脏挤压n有创性有创性CPRCPRn一度弃用，近年来又有提倡一度弃用，近年来又有提倡n方法方法:开胸，用手直挤压心脏开胸，用手直挤压心脏100100次次/分分n特点特点:心肌和脑血流量明显增高心肌和脑血流量明显增高n动物实验证明可提高存活率动物实验证明可提高存活率n须在医院内进行须在医院内进行,停跳停跳2525分以上也无效分以上也无效n院内一般先行胸外按压，效果不佳时，可尽快院内一般先行胸外按压，效果不
24、佳时，可尽快开胸开胸n胸部严重创伤、胸廓畸形心包填塞不宜胸外按胸部严重创伤、胸廓畸形心包填塞不宜胸外按压时压时n早开胸按压早开胸按压宜宜8-108-10min,min,最迟最迟2020minmin55v开胸心脏挤压：开胸心脏挤压：常规胸外按压常规胸外按压10-15min无效；胸部创伤引起的心脏骤停；无效；胸部创伤引起的心脏骤停；胸廓畸形或肺气肿、心包填塞等。胸廓畸形或肺气肿、心包填塞等。手法：手法：右手大鱼际肌和拇指放心脏前面，右手大鱼际肌和拇指放心脏前面，余四指和手掌放心脏后面。余四指和手掌放心脏后面。心排出量高于心排出量高于胸外按压一倍。胸外按压一倍。56（五）药物治疗（五）药物治疗 Dr
25、ugsn1.1.给药途径给药途径:首选静脉给药首选静脉给药n静脉给药静脉给药:起效快，不需要起效快，不需要中断胸外按压，气管插管中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。中者选用颈内、外静脉。中心静脉。心静脉。n气管内给药气管内给药:肾上腺素、利肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释纳络酮等，用盐水稀释5-5-1010mlml。喷药后正压通气喷药后正压通气5 56 6次。碳酸氢钠不宜。次。碳酸氢钠不宜。n心内注射心内注射:影响按压，成功影响按压，成功率低，并发症多率低，并发症多(气胸、血气胸、血胸、冠状血管损伤、心包胸、冠状血管损伤、心包出血出血)57
26、3.常用药物常用药物v“心三联心三联”“呼三联呼三联”?!v心三心三联（利多卡因、阿托品、（利多卡因、阿托品、肾上腺素）上腺素）v呼三呼三联（洛（洛贝林、回林、回苏灵、可拉明）灵、可拉明）n均无科学依据，百弊而无一利均无科学依据，百弊而无一利n国外文献从无报道国外文献从无报道n正规教科书已不载入正规教科书已不载入58(1)肾上腺素肾上腺素E Epinephrine 肾上腺素等药的应用肾上腺素等药的应用n心脏复苏中最常用、最有效的药物心脏复苏中最常用、最有效的药物 n兴奋兴奋受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压增加冠脉灌注压 n兴奋兴奋受体，
27、提高心脏兴奋性和心肌收缩力，受体，提高心脏兴奋性和心肌收缩力，恢复恢复已停跳心脏的心电活动已停跳心脏的心电活动(心脏复跳首选药物心脏复跳首选药物)n心室纤颤由细颤转为粗颤心室纤颤由细颤转为粗颤n标准剂量标准剂量:0.51mg，必要时重复必要时重复(3-5min)n主张早期、大剂量、连续给药主张早期、大剂量、连续给药59肾上腺素：肾上腺素：剂量之争剂量之争 n70年代制定复苏指南时假定年代制定复苏指南时假定:静脉注射静脉注射1mg与心内与心内注射注射1mg作用相当，是为作用相当，是为“标准剂量标准剂量”的由来。的由来。n大剂量大剂量:每次每次0.10.2mg/kg(一般成人约一般成人约714支支
28、/次次)理由理由:静脉用药剂量应大于心内注射，心跳骤静脉用药剂量应大于心内注射，心跳骤停时停时1受体对肾上腺素不敏感，加大剂量方可收受体对肾上腺素不敏感，加大剂量方可收缩外周血管，标准剂量没有依据体重调整。缩外周血管，标准剂量没有依据体重调整。n大剂量大剂量(1992指南指南):重复剂量递增重复剂量递增(1、2、5mg/次次)每次每次5mg/次间断应用，根据体重次间断应用，根据体重(每次每次0.1mg/kg)。n推荐剂量推荐剂量(成人标准成人标准):1.0mg静脉注射，静脉注射，每每35分钟分钟重复重复1次，每次推药后冲入次，每次推药后冲入20ml液体，确保药物进液体，确保药物进入中心循环。无
29、效时，入中心循环。无效时，可考虑大剂量可考虑大剂量60（2）阿托品阿托品n效应效应(M受体阻滞剂受体阻滞剂):降低心脏迷走神经张力，降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导。增强窦房结兴奋性，加快房室传导。n用途用途:窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对抗窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降。胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降。n用法用法:心跳停止心跳停止:1mg IV，35min重复。心动重复。心动过缓过缓:0.5mg IV，使使HR达达60次次/分以上。总量分以上。总量3mg可获完全性迷走神经阻滞。可获完全性迷走神经阻滞。61（3）利多卡
30、因利多卡因n纠正室性心律失常纠正室性心律失常:室性早搏、室性心动过速室性早搏、室性心动过速及室颤及室颤 n提高室颤和电除颤阈值提高室颤和电除颤阈值n首次量首次量:11.5mg/kg静注静注n追加量追加量:0.50.75mg/kg62（4）碳酸氢钠碳酸氢钠n混合性酸中毒混合性酸中毒:代谢性、呼吸性。代谢性、呼吸性。n早期呼吸性为主，充分通气可纠正。早期呼吸性为主，充分通气可纠正。n动态形成代谢性酸中毒动态形成代谢性酸中毒:低血流灌注低血流灌注组织酸中毒组织酸中毒酸血症，取决于心跳停止时间及血流灌注水平，酸血症，取决于心跳停止时间及血流灌注水平，低血流使组织的低血流使组织的CO2不能灌洗出来，应用
31、碱性药不能灌洗出来，应用碱性药未必能纠正。未必能纠正。nCPR纠酸手段纠酸手段:充分通气、尽快恢复组织灌注。充分通气、尽快恢复组织灌注。63碳酸氢钠碳酸氢钠:优点优点?!害处害处?!n优点优点?!无资料表明纠酸药可改善预后，未肯定血无资料表明纠酸药可改善预后，未肯定血液低液低pH对除颤、自主循环恢复能力、或短期存活对除颤、自主循环恢复能力、或短期存活有不利影响。组织酸中毒似乎也不影响肾上腺能有不利影响。组织酸中毒似乎也不影响肾上腺能反应性。反应性。n害处害处?!动物实验证明动物实验证明:细胞外碱中毒致氧离解曲细胞外碱中毒致氧离解曲线左移，降低心肌收缩力，降低冠状动脉灌注压，线左移，降低心肌收缩
32、力，降低冠状动脉灌注压，抑制脑细胞功能，进入体内产生二氧化碳，可自抑制脑细胞功能，进入体内产生二氧化碳，可自由透过心肌和脑细胞膜，导致反常细胞内酸中毒，由透过心肌和脑细胞膜，导致反常细胞内酸中毒，加重中心静脉酸中毒。可能使同时输入的儿茶酚加重中心静脉酸中毒。可能使同时输入的儿茶酚胺类药物失活。胺类药物失活。64碳酸氢钠碳酸氢钠n不首先用不首先用:公认措施无效后才考虑公认措施无效后才考虑:除颤、心脏除颤、心脏按压、气管插管、按压、气管插管、人工通气、及血管活性药人工通气、及血管活性药应用应用n某时有利某时有利:原先存在代谢性酸中毒，三环类或原先存在代谢性酸中毒，三环类或苯巴比妥类中毒，长时间停跳
33、或复苏。苯巴比妥类中毒，长时间停跳或复苏。n用量计算用量计算:n首剂首剂1mmol/kg(5%NaHCO3 1ml=0.6mmol)nNaHCO3 mmol=停搏时间停搏时间minkg0.1n给药后过度通气，以排出给药后过度通气，以排出CO2，不宜气管内用不宜气管内用药药。n动脉血气指导，宁酸勿碱，宁少勿多动脉血气指导，宁酸勿碱，宁少勿多65（六）电复律（六）电复律 Defibrillationn电击除颤电击除颤n存活链的重要环节，有学存活链的重要环节，有学者主张提前到者主张提前到BLS阶段阶段 n要求要求:院内院内3分钟、院外分钟、院外5分钟内完成分钟内完成n心跳骤停心跳骤停ECG分三类分三
34、类n心室颤动心室颤动ventricular fibrillation n心室停顿心室停顿ventricular standstill asystole cardiac standstilln电电-机械分离机械分离electro-mechanical dissociation,EMD66早除颤早除颤n电除颤越早越好电除颤越早越好:n室颤室颤3min除颤，除颤，70%80%可恢复足够灌注心率可恢复足够灌注心率n心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤(粗颤粗颤)n室颤的唯一有效治疗方法是电除颤室颤的唯一有效治疗方法是电除颤n除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低除颤成功可
35、能性，随时间推移而迅速减低n每延迟每延迟1min成功率下降成功率下降7-10%。1min内除颤，存活达内除颤，存活达90%，5min下降到下降到50%，7min30%，9-11min10%，超过超过12min只有只有2-5%。n数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(细颤、电机械分离、心室停顿细颤、电机械分离、心室停顿)672000指南提出公众除颤计划指南提出公众除颤计划 nPAD,pubilic access difibrillationn公众启动除颤公众启动除颤nAED,automated external difibrillationn自动体外除
36、颤自动体外除颤nAHA推荐放置推荐放置AED场所场所:n5年内发生过心跳骤停年内发生过心跳骤停n 未来未来5年内可能发生心跳骤停年内可能发生心跳骤停1/1000人年人年n 当地当地EMSS不能在不能在5分钟到达的地区分钟到达的地区nAED=“灭火器灭火器”681.AEDs:自动体外除颤仪自动体外除颤仪n心律分析心律分析n双重功能电极片双重功能电极片n语音和屏幕提示语音和屏幕提示n释放电流冲动释放电流冲动n2000年克林顿电视讲话，要求国会立法，年克林顿电视讲话，要求国会立法，普及推广普及推广AED，要求所有公共场所安放要求所有公共场所安放AED。692.非同步电除颤机理非同步电除颤机理n一定强
37、度的电流瞬间通过心脏一定强度的电流瞬间通过心脏n使所有心肌纤维同时去极化并处使所有心肌纤维同时去极化并处于不应期于不应期n从而消除异位节律，恢复窦性节从而消除异位节律，恢复窦性节律律70除颤电极部位除颤电极部位 n标准位标准位:胸骨右缘锁骨下方、左侧左乳头外侧胸骨右缘锁骨下方、左侧左乳头外侧n前后位前后位:心前区左侧、背部右肩胛骨下区心前区左侧、背部右肩胛骨下区胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间左侧第五肋间腋前线左侧第五肋间腋前线71除颤器类型除颤器类型 n自动体表除颤器自动体表除颤器(AEDs,automated external cardiac defibrillator)n普通非同步性体表
38、直流电除颤器普通非同步性体表直流电除颤器:n除颤电能除颤电能(成人，体表成人，体表)首次首次200J，第二次第二次200300J，第三次第三次360J。儿童儿童2J/kg。n观察观察ECG，必要时必要时35分内重复，或变换体位分内重复，或变换体位72Defibrillation73三、延续生命支持三、延续生命支持（Prolonged Life Support,PLS)n后续生命支持后续生命支持(Prolonged Life Support,PLS)vG.Gauging评估病情和救治评估病情和救治vH.Hypothermia脑复苏是重点和关键脑复苏是重点和关键 vI.Intensive Care
39、防治多脏器功能障碍防治多脏器功能障碍基本内容基本内容:全身支持、脑复苏全身支持、脑复苏 74持续生命支持：基本内容持续生命支持：基本内容n全身支持全身支持n呼吸呼吸:机械通气，保持正常机械通气，保持正常PaCO2n循环循环:维持较高血压以利脑灌注维持较高血压以利脑灌注n肾功能肾功能n抗感染抗感染n营养支持营养支持n脑复苏脑复苏75脑复苏：脑复苏：脑代谢的特点脑代谢的特点n氧耗量大氧耗量大 n脑重量占体重脑重量占体重2%2%、耗氧量占全身、耗氧量占全身2025%2025%n血流量占全身血流量占全身15%15%n正常脑血流正常脑血流45-6045-60ml/min/100gml/min/100g，
40、低于低于2020ml/minml/min脑功能损害为脑功能损害为神经功能临界值，停于神经功能临界值，停于8 8ml/minml/min为脑衰竭临界值。为脑衰竭临界值。n对缺氧耐受性差对缺氧耐受性差 60 60ml/minml/minn血流中断血流中断1010秒，大脑缺氧而昏迷秒，大脑缺氧而昏迷n2424分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽n4545分，分，ATPATP耗竭耗竭极限极限?!?!n全脑缺血全脑缺血5 5分钟以上，即发生不可逆性损害分钟以上，即发生不可逆性损害 也有认为，也有认为，8 8分钟为全脑停循环极限时间分钟为全脑停循环极限时间76PLSHypoth
41、ermian脑复苏是重点和关键脑复苏是重点和关键CPCR成功标志成功标志 n低温是众多措施中有效、肯定方法之一低温是众多措施中有效、肯定方法之一n低温机制低温机制n降低脑代谢降低脑代谢(6.7%/1)，氧耗，氧耗(56%/1)和颅内压和颅内压(5.5%/1)n延缓延缓ATP耗竭耗竭n减少乳酸生成，减轻酸血症减少乳酸生成，减轻酸血症77PLSHypothermian头部降温头部降温要点：要点：n及早降温：及早降温：55000ml(24h)，尿尿低低渗渗、血血高高渗渗:垂垂体后叶素体后叶素5u 88五、肝、胃肠功能监测五、肝、胃肠功能监测n肠鸣音未恢复宜行胃肠减压。肠鸣音未恢复宜行胃肠减压。n监监
42、测测胃胃液液pH值值，保保持持Ph4.5。如如pH4.5，抗酸药、抗酸药、H2受体阻滞剂。受体阻滞剂。n应激性溃疡出血应激性溃疡出血:冷盐水肾上腺冷盐水肾上腺素。必要时胃镜下激光止血。素。必要时胃镜下激光止血。89六、血液系统监测，防治六、血液系统监测，防治DICn监测监测:酸碱、液体、电解质、营养代谢支持。酸碱、液体、电解质、营养代谢支持。n凝血机制监测凝血机制监测:血小板计数、血小板计数、3P试验、纤维蛋试验、纤维蛋白元定量、凝血酶元时间及出凝血时间等。白元定量、凝血酶元时间及出凝血时间等。n防止防止DIC:抗凝治疗，凝血酶原时间小于对照抗凝治疗，凝血酶原时间小于对照值值30%为宜。为宜。
43、n监测监测:出血症状、多发性血栓出血症状、多发性血栓:如脑血栓致昏如脑血栓致昏睡，未梢血栓致局部坏死。睡，未梢血栓致局部坏死。n应纠正贫血、血小板减少，防止应纠正贫血、血小板减少，防止DIC。90复复 苏苏 结结 局局CPCRConclusion91CPCRConclusionn预后良好预后良好n4min BLSn8min ACLSn停搏停搏 15minn昏迷昏迷 48hn现场抢救失败现场抢救失败n复苏不能产生和维持满意的人工循环复苏不能产生和维持满意的人工循环n除有明确的不可救治的致死原因，理应进行除有明确的不可救治的致死原因，理应进行进一步复苏进一步复苏不要轻易放弃不要轻易放弃ALS92C
44、PCRConclusionn早期判断早期判断CPCR预后重要性预后重要性n全力以赴救治全力以赴救治n一般性治疗一般性治疗n停止抢救停止抢救不仅是医学问题不仅是医学问题,更是社会更是社会问题问题n判断预后时机判断预后时机n复苏后复苏后4072h判断判断n神经细胞损害神经细胞损害,缺血后缺血后25d93脑功能恢复的顺序脑功能恢复的顺序n心跳心跳呼吸呼吸对光反射对光反射吞咽反射吞咽反射角膜反角膜反射射咳嗽反射咳嗽反射疼痛反应疼痛反应头转动头转动四肢活四肢活动动听觉反应听觉反应 呼应呼应共济、视觉共济、视觉n延髓延髓自主呼吸。自主呼吸。n瞳孔对光反射瞳孔对光反射中脑。中脑。n听觉听觉大脑皮层。大脑皮层
45、。n呼应反应呼应反应清醒。清醒。n最后最后共济、视觉功能的恢复。共济、视觉功能的恢复。94复苏的结局复苏的结局n心脏死亡心脏死亡n指心肺复苏指心肺复苏30分钟以上，分钟以上，ECG仍呈直线。仍呈直线。n只要心电活动存在，那怕是室颤或频死只要心电活动存在，那怕是室颤或频死QRS波，也应认为还有机会恢复自主循环。波，也应认为还有机会恢复自主循环。n完全恢复完全恢复n神志完全恢复，无神经后遗症，能正常工神志完全恢复，无神经后遗症，能正常工作作n意识恢复意识恢复n但有智力障碍、共济失调和运动障碍等并但有智力障碍、共济失调和运动障碍等并发症发症95复苏的结局和停止抢救复苏的结局和停止抢救n大脑皮质死亡大
46、脑皮质死亡n意识消失，但有呼吸及脑干功能。有对光和吞咽等反射意识消失，但有呼吸及脑干功能。有对光和吞咽等反射n疼痛刺激有反应，但无听觉、意识疼痛刺激有反应，但无听觉、意识 及视觉及视觉n皮层下生存皮层下生存(植物人？植物人？)，现称为，现称为社会死亡社会死亡。可任其死。可任其死亡。亡。n脑死亡脑死亡n指全部脑组织指全部脑组织(包括脑干包括脑干)的不可逆损害的不可逆损害n全脑死亡是大脑死亡加整个脑坏死全脑死亡是大脑死亡加整个脑坏死n包括小脑、中脑与脑干坏死。包括小脑、中脑与脑干坏死。n大多数医学与法律以脑死亡为死亡，应大多数医学与法律以脑死亡为死亡，应停止抢救停止抢救。n我国我国:领导、专家、亲
47、属三意见一致为依据判定救治与否。领导、专家、亲属三意见一致为依据判定救治与否。96脑死亡脑死亡n1959年法国首先报道深昏迷伴呼吸停止的病年法国首先报道深昏迷伴呼吸停止的病例。例。n1966年美国提出脑死亡是临床死亡的标志。年美国提出脑死亡是临床死亡的标志。n1968年美国制定第一脑死亡诊断标准。年美国制定第一脑死亡诊断标准。n1971年美国提出脑干死亡就是脑死亡。年美国提出脑干死亡就是脑死亡。n世界各国大多以枕骨大孔以上全脑死亡作为世界各国大多以枕骨大孔以上全脑死亡作为脑死亡的标准。脑死亡的标准。n我国脑死亡标准我国脑死亡标准(草案草案)专家研讨会专家研讨会n1999年年5月月1012日在武
48、汉举行。日在武汉举行。97脑死亡诊断脑死亡诊断n脑死亡诊断脑死亡诊断n深昏迷，对外界刺激无反应深昏迷，对外界刺激无反应n无自主呼吸无自主呼吸n无自主运动，肌肉无张力无自主运动，肌肉无张力n脑干功能和脑干反射消失，体温调节紊乱脑干功能和脑干反射消失，体温调节紊乱n脑电图呈等电位脑电图呈等电位n上述表现持续上述表现持续72小时小时(2448小时小时)n且排除低温、镇静或肌松药等因素的影响且排除低温、镇静或肌松药等因素的影响98小小 结结n心跳呼吸骤停诊断心跳呼吸骤停诊断n基础生命支持（基础生命支持（A、B、C、D）n首选用药途径和药物首选用药途径和药物n早早CPCR、早除颤早除颤99下下次次再再见见！100