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1、单位名称：XXX工程部职业健康管理组织机构调查表填表日期：年 月 日单位名称职业卫生主管部门H常检测机构职业健康管理人员名称人数名称人数姓名性别年龄行政职务专业职称专 职兼职合计专 职兼职合计XXX工程部XXX1111XXXXXXXXXXXXXXX我系 ：XXX负货人：XXX填表人：XXX接触主要职业病危害因素岗位职工健康监护统计表单位名称:XXX工程部填表日期：2016年2月25日负责人：XXX姮表人：XXX联系 ：XXX工程部（车间）名称职业病危害因素名 称新上岗职工岗前体检在岗职工就体检离岗职工岗数率率率XXX工程部AXXXX100XXXXXX100合计注明：职业病危害因素填的种类有：粉
2、尘、弧光、噪音、有毒有害气体等，新上岗、离岗职工体检有就填，没有不堪。主要职业病危害因素名称、来源情况调查表单位名称:XXX工程部填表日期：2016年2月25 口负货人：XXX填表人：XXX联系 ：XXX单位名称主要危害因素生产系统产生过程或设备接触工种XXX工程部XXXXXXXXXXXX注明：主要危害因素和表2中的A相同，生产系统主要填写：施工工程，例如XXX安装。生产过程或设备主要填写：在施工中工序，接触工种：XXX接触职业病危害因素职工情况统计表尘肺患病情况统计表单位名称：XXX工程部填表日期：2016年2月25日负责人：XXX填表人：XXX联系 ：XXX单位名称职 工 总 数接 尘 人
3、数当年 体检人数检出病人数检出 率0人数死亡人数现有病人数当年检出病人数计1 期2期3期计1期2期3期现有当年当年累计XXX工程部XXXX注明：各工程部实际填写，有就填写，没有不填。尘肺病历年死亡病例登记表填报单位：XXX工程部填表日期：2016年2月25E负责人：XXX编号姓名性别出生年月 日参加工作时期年月 日）工种专业工龄矽肺期别诊断日期肺功能等级死亡日期死亡原因1一2一34一5一6一7一8一9一10一11一填表人：XXX联系 ：XXX编 号姓名性别出生 年月日参加工作时间 （年月日）工种专业 工龄矽肺期别诊断 日期肺功能 等级诊断单位备注123456789一一填表人：XXX负责人：XXX联系 ：XXX附表7.附表7.填报单位：XXX工程部尘肺病现患病例登记表填表日期：2016年2月25日附表8.尘肺er病例登记表填报单位：XXX工程部填表日期：2016年2月25日负责人：XXX编号姓名性别出生 年月 日参加工作时间 （年月日）所在 车间工种专业工龄诊断 病名诊断日期诊断单位1一23456789一填表人：XXX联系 ：XXX附表9:职工劳动保护配备情况统计报表单位名称：XXX工程部填表时期：2016年2月25日负责人：XXX填表人：XXX联系 ：XXX应配备人数已经配备人数未配备人数配备率备注100%注明：根据工程部实际情况按照劳保要求填写劳动保护用品的发放数。