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1、苏州工业园区科技企业孵化器申报书孵化器名称：运营机构：（盖章）联系人:联系电话：填报日期：苏州工业园区科技创新委员会2022年9月制可自主支配场地内在孵 企业数量（家）累计毕业企业 数量（家）在孵企业知识产权情况（二 选一填写）已申请专利的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例 %o拥有有效知识产权的在孵企业数量：家,占在孵企业总数比例 %O每家在孵企业平均实际使用 面积（nf）计算方式：附件7中在孵企业孵化场地总计数/在孵企业总数在同一产业领域从事研发、 生产的企业情况（专业孵化器填写）在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量：家，占在孵 企业总数的比例 %O孵化器自有种子资金或合作 孵化资
2、金金额（万元）获得投融资的 在孵企业数 （家）获得投融 资的在孵 企业占比%总体概述：包括孵化器创办目的、资源优势、盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等蜉化器为在孵企业提供的主要服务、特色服务及公共服务平台（专业蜉化器提供专业技术服务平 台）情况介绍孵化器培育高企、上市及挂牌企业情况孵化器的成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍 企业的发展情况，至少提供2个案例，并至少包括1个孵化资金使用案例）孵化器在毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作蜉化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况孵化器下一步的发展思路、目标及措施附件：1.运营资质相关文件2
3、,孵化场地情况表3,孵化资金情况表.管理人员情况表4 .创业导师情况表.专业技术服务情况表（专业孵化器必填）5 .在孵企业情况表8,毕业企业情况表运营资质相关文件一、运营机构法人营业执照复印件二、孵化器正式运营时间的相关证明材料三、孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件四、孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件孵化场地情况表场地地址可自主支配场 地面积（rtf）其中（而）产权情况（是/否）在孵企业 使用面积公共服务 场地面积自用面 积其他面 积自有产权受托管理租赁须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件。2 .受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。3 .租赁需提供租赁场地合同复
4、印件及产权证复印件。孵化资金情况表孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）须附：1.孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。2.孵化资金实际投资项目（至少1个）证明材料，需提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明 投融资发生的材料。孵化器管理机构人员情况表“a - 1是否专业孵化|创业、投融资、企业管理等经验或创业服序号姓名年龄职务学历 学位所学专业是否专业孵化 服务人员创业、投融资、企业管理等经验或创业服 务相关培训情况须附：1.运营主体公司为专职人员缴纳社保的相关证明材料。2.专职人员具备专业服务能力的相关证明材料。创业导师情况表序号姓名所在单位
5、职务服务领域备注（专职/兼职）须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料。附件6专业技术服务情况表（专业孵化器必填）序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间（年月）服务领域须附：公共服务平台主要仪器设备清单及用途。在孵企业情况汇总表序 号企业名 称注册时 间统一社会 信用代码入驻时 间注册资 金（万元）术域 技领孵化 场地 （m2）上年度营 业收入（万 元）是否完成科技型中 小企业入库及年度 入库登记编号是否获 区级及 以上人 才政策是否已 申请专是否拥有 有效知识 产权否得融资 是获投资123 须附：1.所有在孵企业的营业执照复印
6、件，材料要求加盖在孵企业公章。2 .所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。3 .申请专利或获得知识产权的在孵企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件。4 .获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。5 .获得区级及以上人才政策须提供公示证明等材料。毕业企业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码入驻时间 （年月）毕业时间 （年月）技术领域毕业时是否通 过高新技术企 业认定毕业时累计获 得天使投资或 风险投资金额 （万元）毕业前2年 累计营业 收入（万 元）毕业时是 否被并购 或挂牌、 上市须附：1.毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复
7、印件。6 .毕业企业满足毕业条件的相关证明材料复印件。填报说明一、申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写,并按要求提供相应的附件材料，按序装订成册，加盖公章，同时 于申报系统报送电子版。二、孵化场地的运营主体在苏州工业园区范围内。三、孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。四、专业孵化器所属专业领域从以下分类中选择：（1）生物医药与医疗器械（2）纳米技术应用（3）人工智 能（4）电子信息（5）先进制造（6）航空航天（7）现代交通（8） 新材料（9）新能源与节能（10）环境保护（11）地球、空间与 海洋（12）核应用技术（13）现代农业（14）文化创意（15）其 他五、相关指标解释（一
8、）孵化场地1、可自主支配的孵化场地面积：指孵化器的自有产权场地、 受托管理场地及租赁使用场地面积之和。2、在孵企业使用面积：指孵化器提供给在孵企业使用的场 地面积。3、公共服务场地面积：指孵化器为在孵企业服务所使用的 会议室、复印室、餐厅、健身房、公共服务平台等使用的建筑面 积。（二）孵化资金4、自有种子资金：指孵化器运营机构自身设立的种子资金。5、合作的孵化资金：指孵化器运营机构与其他创投机构合作设立的孵化资金。6、投融资：指天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、 债券融资、融资租赁等多种投融资形式。7、资金使用案例：指孵化器自有种子资金或合作的孵化资 金投资在孵企业的案例。8、获得投融资
9、的在孵企业数量：指获得孵化器自有孵化资 金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于孵化器自有 或合作的孵化基金投资。（三）孵化服务9、专业孵化服务人员：指具有创业、投融资、企业管理等 经验或经过创业服务相关培训的孵化器专职工作人员。10、创业导师：指接受孵化器聘任，能对创业企业、创业者 提供专业化、实践性辅导服务的企业家、投资专家、管理咨询专 家。（四）知识产权11、已申请专利：指已申请的发明专利、实用新型专利、外 观设计专利、集成电路布图设计权等。12、有效知识产权：指已授权的专利、软件著作权、注册商 标等。（五）在孵企业13、每家在孵企业平均使用面积：（在孵企业实际使用面积 +公共服务
10、面积，单位：千平方米）/在孵企业数。14、入驻成立时间不超过24个月：指按照在孵企业与孵化 器签订孵化服务协议或入驻协议当天向前推算，在孵企业在入驻孵化器前注册的时间不能超过24个月。15、孵化时限原则上不超过48个月：指按照在孵企业与孵 化器签订孵化服务协议或入驻协议当天向后推算，在孵企业入驻 在孵化器内的时间原则上不超过48个月。（六）毕业企业16、累计获得天使投资或风险投资金额：指企业获得孵化机 构自身或外部金融机构的天使投资或风险投资的金额。17、连续2年营业收入累计超过1000万元：指企业在孵化 期内连续两年的营业收入累计相加超过1000万元。18、被兼并、收购或在国内外资本市场挂牌
11、、上市：指企业 毕业时，已被兼并、收购或在国内外资本市场挂牌、上市。19、挂牌：指在全国中小企业股份系统（新三板）、区域股 权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。2022年苏州工业园区科技企业孵化器申报表孵化器名称运营机构名称统一社会信用 代码注册时间运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位口 国有企业口民营企业口其他口类型专业口综合口所属产业领域（仅专业孵化器填写）负责人职 务联系电话联系人固定电话手 机邮 编E-mai1通讯地址孵化器地址孵化器管理机构 人员总数专业孵化服务 人员数量创业导师 数量专职人 兼职人可自主支配的孵化场地总面积 （m2）其中在孵企业场地面积（Of）公共服务场地面积（以）自用面积（nf）其他面积（nf）在孵企业使用面积（在孵企业场 地面积和公共服务面积）占总面 积比例