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1、2022食管癌诊疗指南(第二局部)6.治疗相关不良反响的防治治疗期间应根据治疗方案的不良反响特点，定期进行实验室检查，必 要时应给予相应的对症支持治疗。骨髓抑制、胃肠道反响、肝肾功能损害是化疗相对常见的不良反响。 免疫治疗和靶向治疗药物的毒性谱与化疗有所不同，治疗过程中应予以关 注。(1 )骨髓抑制：建议患者于化疗后每周复查1 2次血常规。根据具 体化疗方案及患者血常规变化的特点，复查时间间隔可酌情增减。假设出现3、4度WBC或中性粒细胞降低应停药，对症给予粒细胞集 落刺激因子、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子治疗，并视具体情况延迟或减 量下一周期化疗。当PLT50x109/L时应给予IL-11或重
2、组人血小板生 成素等药物治疗，酌情使用止血药物。根据患者的血常规结果和化疗方案 的特点，也可预防性使用上述升WBC及升PLT药物。(2)胃肠道反响：化疗相关恶心呕吐可发生于化疗后数小时或数天。 可单独或联合应用5-羟色胺3受体拮抗剂类、糖皮质激素及神经激肽-1 受体拮抗剂等药物。甲氧氯普胺与苯海拉明连用，可提高镇吐作用且可控 制锥体外系反响。应注意对症纠正严重呕吐造成水电解质紊乱。食欲下降：尤其是术后患者，手术改变造成消化系统异常，故化疗时 更要注意营养支持。可以口服营养制剂和增强食欲的药物，如甲地孕酮等。1）大体标本检查及记录：描述送检组织的大小及数目。2）取材：送检黏膜全部取材，应将黏膜包
3、于滤纸中以免丧失，取材 时应滴加伊红,利于包埋和切片时技术员识别。大小相差悬殊时要分开放 入不同脱水盒，防止小块活检组织漏切或过切。包埋时需注意一定要将展 平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一个蜡块中组织片数不 宜超过3片、平行方向立埋（由于食管癌前病变及早期癌多较平坦，而对 食管癌前病变程度及早期癌的判断要看异型细胞累及鳞状上皮层次的比 例、是否有黏膜固有层浸润，对组织层次清晰度要求较高。只有做好上述 展平和立埋2个步骤，才能保证切片上活检组织的层次清楚，这对食管早 期癌及癌前病变的准确诊断至关重要）0蜡块边缘不含组织的白边尽量用 小刀去除，建议每张玻片含68个连续组织片，便于连续
4、观察。3 . EMR/ESD 标本（1 ）大体标本检查及记录：测量并记录标本大小（最大径x最小径 X厚度），食管胃交界部标本要分别测量食管和胃的长度和宽度。记录黏 膜外表的颜色,是否有肉眼可见的明显病变,病变的轮廓是否规那么,有无 明显隆起或凹陷，有无糜烂或溃疡等，记录病变的大小（最大径X最小 径X厚度）大体分型以及病变距各切缘的距离（至少记录病变与黏膜侧切 缘最近距离）o多块切除的标本宜由手术医师根据内镜下病变的轮廓/碘不 染色轮廓（食管鳞状上皮病变）在标本固定前进行重建。复杂标本建议临 床病理沟通或由手术医师提供标本延展及重建的示意图。（2 ）取材：EMR/ESD标本应全部取材。宜涂碘（从
5、固定液中取出 并冲水0.5 h再做碘染色）识别病变（碘不染色区）和最近侧切缘。垂直 于最近侧切缘取材。黏膜侧切缘与基底切缘可用墨汁或碳素墨水标记（有 条件的可于口侧和肛侧涂不同颜色以便于区分），以便在镜下观察时能够 对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况。食管胃交界部标本宜沿口侧-肛侧 的方向取材，以更好显示肿瘤与食管胃交界的关系。每间隔23 mm平 行切开，全部取材。如果标本太大，可以进行改刀，将一条分为n条，分 别标记a、b等。按同一方向立埋（包埋第一块和最后一块的刀切面，如 果第一块和最后一块镜下有病变，再翻转180。包埋，以确保最终切片观察 黏膜四周切缘情况）,并记录组织块对应的包埋顺序/
6、部位。记录组织块对 应的部位（建议附照片或示意图并做好标记）0建议将多块切除的标本分 别编号和取材，不需考虑侧切缘的情况，其他同单块切除标本。4 .根治切除术标本指南（1 ）大体检查及记录：取材时记录切除食管长度，可见或未见食管 胃交界部，如果有那么记录胃的长度。肿瘤部位（结合手术及内镜检查）： 颈段食管、胸上段食管、胸中段食管、胸下段食管、食管胃交界部。记录 肿瘤距口侧切缘和肛侧切缘及环周切缘的距离。肿瘤大体分型（包括外观 描写）大小、切面颜色、质地；浸润深度；累及/未累及食管胃交界部（肿 瘤与食管胃交界部的关系：肿瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；肿 瘤中心位于远端食管，累及食管胃交界部
7、；肿瘤中心位于食管胃交界部； 肿瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，记录 肿瘤中心距食管胃交界部的距离：cm （用于Siewert分型）0食管癌 建议报告肿瘤中心与食管胃交界部的关系；食管胃交界部腺癌建议报告 Siewert 分型。（2 ）取材：必要时涂碘（从固定液中取出并冲洗0.5 h再做碘染色） 识别病变（碘不染色区）。食管取材可自肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘 取一条组织分块包埋（包括肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘），并记录组织 块对应的方位（宜附照片或示意图并做好标记）。推荐纵向取两端切缘与 肿瘤的关系，对肿瘤距两端切缘较远者，也可横向取两端切缘。单独送检 的闭合器切缘
8、应剔除闭合器后全部取材观察。对肿瘤侵犯最深处及可疑环 周切缘受累及处应重点取材。推荐使用墨汁或碳素墨水标记环周切缘。对 早期食管癌或新辅助治疗后病变不明显的根治术标本，建议将可疑病变区 和瘤床全部取材。对周围黏膜糜烂、粗糙或碘不染色等改变的区域或周围 食管/胃壁内结节及食管胃交界部组织应分别取材。送检的分组淋巴结应全 部包埋取材。假设附纵隔胸膜、肺和膈肌等其他邻近器官应观察取材。推荐 取材组织大小W2.0 cmx1.5 cmx0.3 cmo标准的二野或三野清扫且未经 新辅助治疗的根治术标本应检出15枚以上淋巴结。5 .病理学报告内容及指南食管癌的病理学报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，
9、如标 本类型、肿瘤部位、大体分型、大小及数目、组织学类型、亚型及分级、 浸润深度、脉管和神经侵犯、壁内转移、周围黏膜情况、淋巴结情况、环 周及两端切缘情况等。推荐报告最后注明（y ） pTNM分期。（1）大体标本描写：包括标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小（肿 瘤大小应量出三维的尺寸）及数目。（2 ）主体肿瘤：组织学类型,亚型及分级（见附录2 ）,浸润深度（包 括黏膜固有层、黏膜肌层、黏膜下层、浅肌层、深肌层、纤维膜及周围组 织或器官）。对于黏膜下层浸润癌，如为内镜下切除标本，应测量黏膜下 层浸润深度（pm ），建议区分SM1 -黏膜下层侵犯深度200 pm和SM2- 黏膜下层侵犯深度200
10、pm ；如为外科根治术标本，建议区分SM1-黏膜 下层上1/3、SM2-黏膜下层中1/3和SM3-黏膜下层下1/3、切缘（内镜 下切除标本包括侧切缘和基底切缘；根治切除标本包括口侧、肛侧切缘及 环周切缘，切缘的情况要说明，包括：浸润癌或上皮内瘤变/异型增生或巴 雷特食管或巴雷特食管伴上皮内瘤变/异型增生；建议注明距切缘的距离； 根治切除标本建议采用0、0.1 cm及1.1 cm注明距环周切缘的距离）、 淋巴管/血管浸润（尤其是对于内镜下切除标本，如果怀疑有淋巴管/血管 浸润，建议做免疫组化CD31、D2-40确定是否有淋巴管/血管浸润；EVG 染色判断有无静脉侵犯）、神经侵犯、壁内转移。（3
11、）癌旁：上皮内瘤变/异型增生及程度、巴雷特食管，有无食管炎、 胃炎及类型。（4 ）淋巴结转移情况：转移淋巴结数目/淋巴结总数目。宜报转移癌 侵及淋巴结被膜外的数目。（5）病理学退缩反响（新辅助治疗的病例），遵照美国病理学院（College of American Pathologists , CAP ）标准,联合残存肿瘤细胞 比例（可参考Mandard、Becker.日本食管疾病学会食管肿瘤退缩分级 标准），对新辅助治疗后标本进行病理学评估（附录8）。（6 ）应报告合并的其他病变。（7 ）对拟采用PD-1抑制剂治疗的食管鳞状细胞癌患者，推荐癌组 织中评估PD-L1表达CPS评分。PD-L1 （
12、 Dako22C3 ）检测试剂盒已经 获批食管鳞状细胞癌适应证，作为帕博利珠单抗治疗的伴随诊断，以CPS 210作为阳性标准。食管胃交界腺癌应做HER2免疫组化检测及错配修复 蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6 ）免疫组化检测和/或MSI检测。（8）备注报告内容包括重要的相关病史（如相关肿瘤史和新辅助治 疗史）。（9） （y）pTNM分期。（六）分期综合治疗模式以下采用的是UICC/AJCC分期（第8版）。1.0期/癌前病变低级别上皮内瘤变建议随访，亦可行内镜下射频消融治疗。高级别上 皮内瘤变建议行内镜下切除（EMR/ESD/MBM等），亦可根据临床条件 选择内镜下射频消融、冷冻治疗
13、等方式，由于病变过长或累及3/4环周以 上、ESD术后可能导致顽固性狭窄者也可考虑外科治疗。2. I期T1 a期优选内镜下黏膜切除或黏膜剥离术。如果由于病变过长或累及 3/4环周以上、ESD术后可能导致顽固性狭窄或有可疑淋巴结转移，建议 行外科手术治疗。T1 b及以上I期优选外科手术治疗。如心肺功能差或拒 绝手术者，可行内镜下ESD加术后放化疗。完全性切除的I期食管癌，术 后一般不行辅助治疗。1.1 期食管鳞癌：CT2N0M0期首 选手术治疗，CT2N1M0及CT3N0M0 期推荐新辅助治疗联合手术治疗。食管腺癌：CT2N0M0期优选手术治疗, CT1N1M0期推荐新辅助治疗联合手术治疗。如心
14、肺功能差或拒绝手术者, 可行根治性放化疗。新辅助治疗包括同期放化疗与化疗。4. m期食管鳞癌或腺癌均推荐新辅助治疗联合手术治疗。如心肺功能差或拒 绝手术者，可行根治性放化疗。对于不能手术的田期患者，目前的标准治 疗是同步放化疗。5. IVA 期鳞癌或腺癌：T4a期推荐新辅助治疗联合手术治疗；如心肺功能差或 拒绝手术者，也可行根治性放化疗。T4b期推荐根治性放化疗，或单纯化 疗（侵犯椎体、气管、主动脉、心脏等重要脏器）。6.IVB 期主要以全身系统性治疗与姑息治疗为主。一般状况好者，推荐全身系 统性药物治疗，必要时可联合局部治疗；一般状况不能耐受上述治疗者， 以姑息和支持治疗为主要手段。治疗目的
15、为延长生命，提高生活质量。 姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗），止痛对 症治疗及营养支持治疗等。（七）治疗指引见图1 8。组织学员型治疗模大pTis-pT1acNOMOB1 i化泞钻115*术I 2RW切除术定期68访人至U发M标pTIbCMOMO口.食针切除代（而达）2丽敏化（拒佬F卡希）正阳M访flfV发V移cT1aN*MOACT1XT4B仃何NMO升/、“。或外冉依切除小仃蝌内学管.如果由J帆变过氏戒卡及HUfWLN I .内收MB F科府求仃可腹”效 Mttlt窜q“淋.建汉行外门匚西图I战学箫汴必宣*停井的团加油，7琳投学类也治疗模式收府cT1b-cT2 cNO
16、MO作管切以求后续管b参见未”所辅助治疗外科r结局与首理cTis*cT2N*或cT3*cT4a 1任何NMO) cT4b*辅助治疗*拒绝或不耐殳手未赭推科同期放化疗1极泊性同期成化疗或姑息性全分累蜕性的物利7 2参义新轴助治疗后临床评估定腭脚访立至H发转建如粒1ttM附t/M期放化化曲哨造外相相汴呐的多为4嫁”制70寸料发系及心M脓*体,气管阖也推榜金身系琉住行物器疗外科结局Ro切除我理学分期任何T或 , 任卜N术后评理定期劫访r至发发转移（pT4a或N一期可号通行术后辅助 化疗或放化疗）.R，切除放化疗及化疗（推杼） 或自切除 姑息治疗（包括单纯M就放疗、化疗、消眼、支!6、一、肯一支持等方
17、式）图3人按发过新沏治疗食管二峥外科结从。竹理外科结同病理学分期R切除Ri切除R切除 ypTONOMO.定期随馋汽至女发林格 定期随诊应至4（发转移 或 ypT或ypN* M期化疗（适用购辅助治疗）A纳武利尤中抗（适用新辅助放化疗产放化疗（适用于行放疗） 或初价考虑再次F术 或 定期随诊自傅复发转移.姑忌治疗（包括笊纯品储放什，化疗.消融,协机背带支持券方式）注:嗥卜级至II尔W家用品苗外侍用U由人批酒嫡式利心单出*机体用我的ft竹聃术助治疗适应9.故Z价及批仃力 可用re比实践ffl4 u艾M新制油疗。仆7%外fIM 31而W外科站茴Ro切除Ri切除R切除筑理学分期 pTis-pT2-N0M
18、0.pT3*pT4a NOMO，任何T 4pN4MO.术后管冲定期的访汽至U发H幡 定期的法（I至V发行格戒辅助化疗或 助攻化疗 辅助化疗A.蛹助收化疗放化疗“化疗或姑治疗（包拈m纯儿能放疗.化疗、消融 支饕.输得、存格支持尊力大） s a. n支n新mtm油。ftit脉外杆j旗病理学分期术小甘匠Ro切除R切除R切除ypTONOM0ypT*AypN*定期倦聆直至女发转柞或.轴助化疗（近川新刎助化疗）定期轴诊直至II发M移或辅助化疗（透州新辆助化疔）或纳贝利尤中抗（适用辅助放化疗尸放化疗（适用户术H来仔放）或M情势虚再次r术或,定期期沦r（至V发转移帖恩治疗（包括小线局就放疗、化疗、消融.L支架
19、锹精、化界支持等方式）仆,竽被至IIMW家用茄鹫并曾用3向A批准纳武打尤中文隆忖体为物的ft的哪发后S的淋疗适应丸故行在批行力 可川心冰丈践明&受过新刎助治打豚/汴科组3）件讨BHf已行根治, H食管外舁湎 疗.未行依化疗BHf已行根治, H食管外舁湎 疗.未行依化疗处置管理“胡故化疗（MH） 系统性用物沿仃 , I二次手术.tAa/atrttinFftf?疗效僧6码史及代体 岖像学评估 实a室化a 食甘内便冷，乐评砧必要H）（“床评依必曼D 川伟学评估局就U发：并 我在已行故化 17.朱仲行HI 一 治II ft管外科 泊疗外一外科停切L除件其力f位可f术赤外村评的不可切底!（体访f一不M声
20、术看自甘切除术编理学类1tt不取isttHU挽救H海行，系统h用也淞疗（行迷） （化I：八外兔彼治! 姑息/破佳好提支制7M/IM/tMCT/MRI 金分P6T/CT 匕浙化道功史町MH6自蕾内悔校件（住底评站必要时） K他有filtt匕在 （修山谭估0堂酎）H97n管物川优7类V不取时N7后滥*X体功微泪疗管无不可切除的 珀就晚明、 H1K双发威 iittWttft 食钟也不可切除的 珀就晚明、 H1K双发威 iittWttft 食钟也KPSif 分 W0%AECOGPS评分a分KPS 评分 10% ; （2） BMI5分；（4 ）主观全面评定法（SGA ）评定为C级。2 .营养支持治疗的要
21、求及途径大多数有营养风险的食管癌患者通过强化膳食及口服营养补充进行 营养支持即可。对NRS 2002评分25分或存在严重营养不良者,如经口 途径不能满足目标量，可进行肠内营养-管饲、补充性肠外营养甚至全肠外 营养，以改善患者治疗前营养状态及治疗后机体对应激的适应能力。在制订肿瘤患者营养支持计划时，推荐采用间接测热法对肿瘤患者的 能量消耗进行个体化测量以指导能量供给，使能量摄入量尽可能接近机体 能量消耗值，以保持能量平衡，防止摄入过量或缺乏。假设无法直接测量实 际能量消耗值以指导营养供给，可采用体质量公式计算法估算能量目标需 要量按照2530 kcal/( kg d提供。推荐蛋白质补给量应1.2
22、 g/( kg-d), 患者肾功能正常前提下可提高至2.0 g/( kgd )0目前没有足够的证据显示何种手术方式在改善营养状态及营养管理方面的优势，手术方式的影响取决于术者的临床经验。术后营养支持治疗 优选经胃肠道途径，可管饲和/或经口方式。对于术中留置营养管路的患者, 术后24 h内即可开始肠内营养。肠内营养输注从低速开始，根据患者耐 受情况适度递增至每日目标量。发生术后吻合口屡者，需根据吻合口屡严重程度、患者一般状态、营 养需求综合考虑，制订个体化的营养支持方案。发生术后吻合口屡，可考 虑经任何途经的肠内管饲或联合肠外营养。3 .出院后家庭营养支持治疗食管癌患者出院后仍需要定期营养风险评
23、估，持续存在严重营养不良者推荐营养支持。患者出院后营养支持优选膳食指导联合口服营养制剂，或者放置胃或空肠营养管并通过营养管进行营养支持，必要时应静脉营养 支持。腹泻：应注意防止进食寒凉和粗纤维丰富的食物，及时服用止泻药。 腹泻超过每日5次或出现血性腹泻应停止化疗，并注意足量补液及纠正水 电解质紊乱。(3)肝肾功能损害：化疗前应了解患者有无肝炎病史。建议每化疗 周期复查1次肝肾功能。一旦出现肝功能损害，应当全面评估肝功能，并 予以保肝药物治疗。肾功能不全者禁用有肾毒性的药物，在使用肾毒性药 物，如顺粕时，应注意足量水化，且需要注意药物间的相互作用。(4)神经系统毒性：应用奥沙利粕等药物前，须告知
24、患者防止接触 寒冷物品，并给予营养神经药物。严重神经毒性应停药。(5 )过敏反响：使用糖皮质激素、H2受体拮抗剂、苯海拉明预处理 可降低过敏反响发生的概率。使用易引起过敏的化疗药时，应在给药后2 h 内密切观察患者的反响，一旦发生过敏，应立即停药，并予以肾上腺素、 糖皮质激素、吸氧、升压药等抢救。(6)免疫相关不良反响：免疫检查点抑制剂可能引发免疫相关不良 反响。对于存在自身免疫性疾病病史的患者，在治疗决策时需特别谨慎。 对于接受免疫检查点抑制剂单药或联合治疗的患者，必须密切监测。建议 所有接受此类药物治疗的患者在治疗期间监测血常规、肝肾功能、心肌酶 谱和甲状腺功能；如患者出现疲劳等非特异性病
25、症，应考虑检测促肾上腺 皮质激素和皮质醇；如出现呼吸急促、咳痰、发热、胸痛、咯血等病症， 对于术中留置营养管的患者，出院时可以保存营养管，以备家庭肠内营养 之需。家庭营养支持治疗需在经验丰富的营养支持小组（包括医师、营养 师、药师及护士等）指导监护下完成并且持续改进。（九）姑息治疗姑息治疗，也称最 佳对症支持治疗，是指以改善病症与生活质量为 导向的多维度综合管理，尤其需要多学科协作共同制订治疗方案。1 .进食困难进食困难病症常源于上消化道不全梗阻，或者食管癌疾病本身导致的 消化道动力障碍。目前国内尚缺乏标准化吞咽病症评估量表以指导临床。 可考虑经鼻或胃/空肠造口置管进行暂时性管饲营养支持假设将
26、来无根治性 食管癌治疗计划，那么经多学科讨论后也可考虑行食管支架置入。2 .完全梗阻上消化道完全梗阻患者的姑息治疗旨在维持患者每日营养摄入，基于 创立上消化道旁路的胃/空肠造口置管作为优选方法经验丰富的内镜中心 可考虑食管内镜下球囊扩张，消融治疗后带膜支架置入，或联合放化疗。3 .上消化道出血一旦发生呕血、黑便等上消化道出血病症，那么提示食管癌疾病已濒临 终末期，原发性肿瘤破溃或继发性食管-主动脉瘦发生。可根据医疗条件及 患者病情，酌情考虑选择内镜、介入、外科治疗等干预措施。严密监测血 红蛋白水平，止血及抑酸性药物干预，预防重度贫血、失血性休克发生。附录1:国际内镜学分型（2。05年巴黎分型）
27、早期/表浅食管癌推荐巴黎分型（同早期俵浅食管癌日 本大体分型，即0型）:1 .降起型（0-1 ）:乂可分为仃蒂隆起型（0- I I）和尤蒂 隆起型（）I s）o2 .浅表型（）-U ）：又可分为表浅隆起型（0-11 a）、表浅平 坦型（II b）和表浅凹陷型（0-!（）,同时11.有表浅隆起和表 浅凹陷的病灶根据表浅隆起/表浅凹陷的比例分为表浅凹 陷+表浅降起型（0. II什Ua型）和表浅隆起+表浅凹陷型 （0-11 a+ II c 型）.3 .凹陷（溃疡）型（0型）:凹陷和表浅凹陷结合的病灶根 据凹陷/表浅凹陷的比例分为表浅凹陷+凹陷型（0- II III 型）和凹陷+表浅凹陷型（0-4+1
28、1 c型）。附录2：食管癌WHO组织学类型（参照2019版消化系统肿 瘤WHO分类）组织学类型ICD-O编码鳞状细胞癌8070/3特殊亚型：疣状癌8051/3梭形细胞鳞状细胞癌8074/3基内幕胞样鳞状细胞癌8083/3腺癌.非特殊型（NOS）8140/3腺鳞癌8560/3腺样囊性癌8200/3黏液表皮样癌8430/3未分化癌，非特殊型（NOS）8020/3淋巴上皮瘤样癌8082/3神经内分泌肿瘤：神经内分泌瘤（NET）,非特殊型（NOS）8240/3NETG18240/3NET G28249/3NET G38249/3神经内分泌癌（N EC）8246/3小细胞癌8041/3大细胞神经内分泌癌
29、8013/3混合性神经内分泌非神经内分泌癌8154/3复合性小细胞-腺癌8045/3复合性小细胞一鳞状细胞癌8045/3附录3 ：食管癌TNM分期(2017年第8版UICC/AJCC)食管癌分期中T、N、M的定义 原发肿瘤(T)Tx：原发肿瘤不能评价T0：没有原发肿瘤的证据Tis：高级别上皮内瘤变/异型增生T1：肿痛侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜卜层Tia：肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜肌层Tib：肿瘤侵及黏膜下层T2：肿瘤侵及固有肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及邻近结构T4a：肿痛侵及胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜T4b：肿瘤侵及其他邻近结构如主动脉、椎体或气道区域淋巴结(N)Nx：区域
30、淋巴结不能评价N0：无区域淋巴结转移Nl：l2个区域淋巴结转移N2：36个区域淋巴结转移N3：27个区域淋巴结转移远处转移(M)M0：无远处转移Ml：有远处转移临床分期(cTNM)：临床分期cTNM鳞癌0TisNOMOITINOIMOIIT2NO-1MOT3NOMOIlT3N1MOT1-3N2MONAT4N02Mo任何TN3MoIB任何T任何NM1腺癌0TisNOMOHAHB mT1N0M0TIN IMOT2N0M0T2N1M0NAT34aN0lM0Tl4aN2MoIV BT4bN02 Mo任何TN3Mo任何T任何NM1不适用高分化/不确定高分化/不确定中/低分化高分化中/低分化/不确定任何
31、任何 任何 任何 任何 任何任何 高分化 中/低分化 不确定 任何 任何 任何 任何任何 任何 任何 任何 任何 任何下段 上仲段 上仲段 任何 任何 任何 任何 任何 任何 任何 任何 任何 任何 任何病理学分期(pTNM)：病理分期pTNM组织学分化肿瘤位置0TisNOMOIATlaNOMOIBTlbNOMOT1NOMOT2NOMOIIA T2NOMOT3NOMOT3NOMOIIB T3NOMOT3NOMOT1NIMOBIAT1N2M0T2N1MODIBT4aN0-lM0T3N1 MOT2-3N2MOIVA T4aN2M0T4BN0-2M0任何TN3MoNB任何T任何NM1腺癌0TisNO
32、MOI ATlaNOMOI BTlaNOMOTlbNOMO不适用高分化/不确定中分化高/中分化/不确定T1NOMO低分化T2NOMO高/中分化DAHBIDAIUBNAKBT2NOMOT1N1MOT3NOMOT1N2MOT2N1MOT4aN0lM0T3N1MOT2-3N2MOT4aN2M0T4bN02Mo 任何TN3Mo 任何T任何NM1低分化/不确定 任何 任何 任何 任何 任何任何 任何 任何 任何 任何 任何注:1.要到达准确分期,区域淋巴结的数目应该对5个。2.肿瘤部位按照肿瘤中心的位置分段（分上、中、下段，上段二颈段+胸上段，中段二胸中段，F段二胸F段+腹段）。3.假设肿痛累及食管胃交
33、界部，肿瘤中心在食管胃交界部食管侧者或在胃侧2 cm之内者（Siewert I型及H型）,按食管癌分期;肿瘤中心在近端月2 cm之外（Siewert 111型）按月癌分期。肿瘤中心虽在ACLnu FJ 4/%-rK J I 二个、KJ人 M F J 一人 7 厂。尸 Ti , J.X F I 八 V4 O4 .基内幕胞样鳞状细胞癌、梭形细胞鳞状细胞癌、小细胞癌、 大细胞神经内分泌癌及未分化癌按低分化鳞状细胞癌分期，混合 有鳞状细胞癌成分的混合型癌(如腺鳞癌)或组织学类型不明确的 按鳞状细胞癌分期。5 .食管的神经内分泌瘤(NET)卜分罕见,其分期参照胃肠道神 经内分泌瘤的TNM分期。6 .本分
34、期不适用于非上皮性肿瘤,如淋巴瘤、肉瘤、胃肠道间 质瘤和黑色素瘤等。7 .目前国际上有两大食管癌TNM分期系统。西方主导的 UICC/AJCC分期认为锁骨上淋巴结转移属于Ml,腹腔干淋巴结仍 然属于区域淋巴结。口本食道学会(JES)那么认为锁骨上淋巴结仍然 是胸段食管癌的区域淋巴结，而腹腔干淋巴结不是胸上段食管癌 的区域淋巴结。新辅助治疗后病理学分期(ypTNM)新辅助治疗后病理学分期 ypTNMTO2NOMOI T3NOMODI ATO2N 1 MOIH BT4aN0M0T3N12MoT()3N2MoT4aNl-2,XM0T4bN02M()任何TN 3 Mo彳壬何T任在JNM1附录4：营养风
35、险筛查2002A.营养状态受损评分（取最高分）0正常营养状态1分（任一项） 近3个月体质量下降5%近1周内进食量减少25%5（）%2分（任一项） 近2个月体质量卜降5%近1周内进食量减少50%75%3分（任一项） 近1个月体质量卜降5%近1周内进食量减少75%体质量指数18.5 kg/m?伴一般情况差B.疾病严重程度评分（营养需求的增加）（取最高分）。分1分（任一项）2分（任一项）3分（任一项）正常营养需求一般恶性肿瘤、胺部骨折、长期血液透析、糖尿 病、慢性疾病（如肝硬化、慢性阻塞性肺病）血液恶性肿瘤、重症肺炎、腹部大手术、脑卒中重症头部损伤、骨髓移植、重症患者APACHE II评分10分的I
36、CU患者年龄评分1分年龄270岁总分（A+B+C）注:APACHE II为急性生理学与慢性状况评分系统II附录5：全球（营养）领导人发起的营养不良诊断标准A.表现型指标体质量卜.降过去6个月5%或超过6个月10%或超过6个月10%低体质量指数肌肉量减少7。岁：20 kg/nr,18.5 kg/m2（亚洲人）27（）岁：22 kg/m2,2（） kg/m2（亚洲人）通过经验证的测量方法得到肌肉减少结果B.病因学指标食物摄入减少 或吸收障碍能量摄入W50%需求量1周或任何程度摄入减少2周或任何影响食物消化吸收的消化道病症炎症反响急性疾病及创伤或慢性疾病相关炎症反响A和B中满足至少1项即可诊断营养不
37、良附录6：放射治疗及化学治疗疗效判定标准1 .WH0实体痛疗效评价标准完全缓解,肿瘤完全消失超过1个月。局部缓解,肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小 达50%,其他病变无增大，持续超过1个月。病变稳定，病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过 25%,持续超过1个月。病变进展，病变两径乘积增大超过25%。2 .RECIST疗效评价标准靶病灶的评价完全缓解，所有靶病灶消失。局部缓解，靶病灶最长径之和与基线状态比拟,至少减 少 30%。病变进展,靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录 到的最小的靶病灶最长径之和比拟，增加20%,或者出现一 个或多个新病灶。病变稳定,介于局部缓解和疾病进展之间。2.
38、1 非靶病灶的评价完全缓解，所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢灾正常。未完全缓解/稳定，存在1个或多个非靶病灶和/或肿瘤 标志物持续高于正常值“病变进展，出现1个或多个新病灶和/或已有的非靶病 灶明确进展。3 .最正确总疗效的评价最正确总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发 之间所测量到的最小值，通常,患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。附录7：患者状况评分LKamofsky评分（KPS,百分法）100正常,无病症和体征，无疾病证据90能正常活动，有轻微病症和体征80勉强可进行正常活动，有一些病症或体征70生活可自理，但不能维持正常生活或工作60生活能大局部H理,但偶尔需要别人帮助,不能从
39、事正常 工作5（）需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗40生活不能自理，需要特别照顾和治疗30生活严重不能向理，有住院指征淌不到病重20病重，完全失去H理能力，需要住院和积极的支持治疗10重危,临近死亡0死亡2.Zubrod-ECOG-WHO 评分（ZPS, 5 分法）0正常活动1症轻状，生活自理，能从事轻体力活动2能耐受肿瘤的病症，生活自理，但百天卧床时间不超过50%3肿瘤病症严重，百天卧床时间超过50%,但还能起床站 立,局部生活自理病重卧床不起4 死亡应考虑进行胸部影像学检查。如诊断免疫相关不良反响，可根据病情暂停 或永久停用免疫检查点抑制剂，并针对不良反响进行治疗。免疫相关性肺 炎、心
40、肌炎等严重不良反响可能迅速致命，应特别警惕，必要时应快速、 积极地使用糖皮质激素等免疫抑制治疗。(7)阿帕替尼的主要不良反响：阿帕替尼的常见不良反响包括蛋白 尿、WBC和中性粒细胞减少、高血压、手足综合征、转氨酶升高等。在 接受阿帕替尼治疗过程中，应监测血压，并定期进行血常规、肝肾功能、 尿常规检查，必要时停药并予以对症治疗。7.系统性药物治疗后随访(1 )对于可手术切除、接受新辅助化疗的患者，应及时评估疗效。 推荐每周期化疗前进行病史询问、体格检查；23个周期后复查影像学评 估。如病史、体格检查或影像学检查结果提示疾病进展，应中止化疗，并 再次评估肿瘤的可切除性；对于可根治性切除的患者，应及
41、时行手术治疗。(2)对于根治性术后接受辅助化疗的患者，因无明确观察指标，推 荐在完成既定的化疗后行影像学检查。如病情稳定，并且无自觉病症，在 治疗结束后的2年内，可每36个月进行随访，内容包括病史询问、体 格检查、复查影像学评估，并且根据临床需要复查血常规、血生化、食管 内镜等工程。自第3年起，可每612个月进行随访，内容同上。自第6 年起，可每年随访1次，内容同上。(3)对于转移性食管癌接受姑息性治疗的患者，因中位缓解期短， 推荐在完成既定的化疗后行影像学检查。如病情稳定，并且无自觉病症,附录8：新辅助治疗后病理学评估新辅助放/化，?治疗反响的程度与预后密切相关CAP/NCCN指南的新辅助治
42、疗后病理学评估标准：诊断标准肿瘤退缩分级无存活癌细胞0（完全反响）单个或小簇癌细胞残留1 （中度反响）残留癌灶伴间质纤维化2（轻度反响）少数或无肿瘤细胞消退;大量癌细胞残留 3（反响不良）注释:1）肿瘤退缩分级只能在原发肿瘤评估，不适用于评估转 移病灶;2）疗效评估根据存活肿瘤细胞决定,经过新辅助治疗后出 现的无肿瘤细胞的角化物或黏液湖不能认为是肿瘤残留;淋巴结 内出现无肿瘤细胞的角化物或黏液湖不能认为是肿瘤转移。附录9：术语和定义（适用本指南）（一）食管癌从下咽食管起始部到食管胃结合部之间食管匕皮来源 的癌，包括食管鳞癌与食管腺癌两种主要类型及其他少见 类型恶性肿瘤,.食管鳞状细胞癌起源于食
43、管食皮并具有鳞状细胞分化的恶性上皮细胞 肿瘤、.食管腺癌主要起源于食管下1/3的巴雷特黏膜的腺样分化的恶 性匕皮细胞肿瘤，偶尔起源于.段食管的异位胃黏膜，或食 管固有腺体。（二）巴雷特食管指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状I：皮所代替:(三)食管的癌前疾病和癌前病变癌前疾病包括慢性食管炎、巴雷特食管炎、食管白斑症、 食管憩室、贲门失缓和症、食管管型、反流性食管炎和食管 良性狭窄O癌前病变是指以食管黏膜鳞状匕皮内不同层次的异型 鳞状细胞为特征的癌前病变,根据病变累及层次.分为低级 别上皮内瘤变/异型增生(局限于鳞状上皮下1/2),高级别上 皮内瘤变/异型增生(累及食管鳞状匕皮超过下1/2,既往称
44、 原位癌)。附录10:缩略语(适用本指南)PET/CT：正电子发射计算机体层成像(Positron Emission Pomography-Computed Tomography, PE I7CT)1 PCL:食管上皮乳头内毛细血管伴(1 ntrapapillary Capillary Ioops)CLE：激光共聚焦显微内僮(Confocal Izser Endomicroscopy)EUS：超声内镜(Endoscopic Ultrasonography)EBUS：超声支气管镜(endobronchial ultrasound EBUS)UICC：国际抗癌联盟(Union for International Cancer (Control)AJCC：美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer)JES：日本食道学会(Japan Esophageal Society)NRS2OO2：营养风险筛查 2()()2(Nutritional Risk Screening 2002)SGA ：主观全面评定(Subjective Global Assessment)PC-SGA ：患者参与的主观全面评定(Patient Generated Subjective (Global Assessment)G