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1、目目 的的探讨血管化腓骨瓣游离移植整复下颌骨缺损的手术方法和疗效方 法对2例下颌骨大部缺损患者应用血管化腓骨瓣游离移植整复.以腓动静脉为血管蒂切取腓骨瓣,根据下颌骨缺损的特点对腓骨进行截骨塑形,按照定位钛板定位后的下颌骨缺损形态和长度准确就位,用重建钉进行移植骨坚固内固定.结 果 术后伤口均一期愈合,随访1a,2 例患者的外形及功能恢复均较为满意。结 论血管化的游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损具有血供丰富、骨量充足,外形好,抗感染力强、骨愈合快、成活率高等优点。对于恶性肿瘤术后或外伤所致下颌骨严重缺损或对于恶性肿瘤术后或外伤所致下颌骨严重缺损或缺失的修复重建一直是学者们研究的焦点缺失的修复重建一直
2、是学者们研究的焦点.19891989年年HidalgoHidalgo等首次采用游离腓骨肌瓣重建下颌等首次采用游离腓骨肌瓣重建下颌骨缺损取得成功骨缺损取得成功.其后陈中伟等报道了腓骨骨皮瓣其后陈中伟等报道了腓骨骨皮瓣的临床应用。目前腓骨瓣广泛应用于临床的临床应用。目前腓骨瓣广泛应用于临床,我科应我科应用血管化腓骨瓣游离移植重建下颌骨缺损用血管化腓骨瓣游离移植重建下颌骨缺损2 2例例,获获得成功得成功,现报道如下：现报道如下：一般 资料病例病例 1:1:男男,66,66 岁岁 .因左下牙龈溃疡性肿物因左下牙龈溃疡性肿物2 2 个月个月 入入院，活检结果：鳞状细胞癌。全身检查无明显异常。院，活检结果
3、：鳞状细胞癌。全身检查无明显异常。病例病例 2:2:男男,46,46 岁岁 ,因左下牙龈溃疡性肿物因左下牙龈溃疡性肿物3 3个月入院，个月入院，活检结果：鳞状细胞癌。全身检查无明显异常。活检结果：鳞状细胞癌。全身检查无明显异常。一般资料一般资料术前口内照片术前口内照片一般资料术前曲面断层片术前曲面断层片手术方法 2例病人均在多普勒超声下评估下肢血流 情况,示双下肢血运正常。在全麻插管下行下颌骨部分切术+牙龈癌 扩大切除术+颈淋巴清扫术+血管化腓骨游离移植术+预防性气管切开术。腓骨肌皮瓣制备方法切口：切口：以腓骨近以腓骨近 2/5 2/5 和远和远 3/5 3/5 交点为中点交点为中点,相当于腓
4、相当于腓骨滋养动脉进入腓骨处骨滋养动脉进入腓骨处,沿腓后缘作沿腓后缘作 弧形纵向切口弧形纵向切口 直至直至腓腓 骨外下骨外下 1/4 1/4 处。于深筋膜下翻起皮瓣处。于深筋膜下翻起皮瓣,寻找血管分寻找血管分支支,仔细辨认血管穿支走向及粗细仔细辨认血管穿支走向及粗细,以穿支血管为中心设以穿支血管为中心设计皮岛。计皮岛。截断腓骨截断腓骨:切开皮肤及小腿筋膜切开皮肤及小腿筋膜,由比目鱼肌和腓骨长肌由比目鱼肌和腓骨长肌间隙进入间隙进入,沿腓骨表面作锐性分离。以滋养动脉入骨处为沿腓骨表面作锐性分离。以滋养动脉入骨处为中心中心,紧贴骨面紧贴骨面,按需骨长度截断腓骨上、下端。注意保按需骨长度截断腓骨上、下
5、端。注意保护腓骨深面胫神经和胫后神经血管束。护腓骨深面胫神经和胫后神经血管束。腓骨肌皮瓣制备方法腓骨体表投影腓骨肌皮瓣制备方法解剖血管蒂：将骨 瓣向外侧旋转,剪断骨间膜及趾、踇长伸肌附着。将骨瓣稍提起,于其远心端 后内侧解剖显露腓动静脉,锐性分离附着于腓骨上的拇长屈肌及胫后肌,保留3mm 的肌袖。先切断、结扎远中端腓血管束,再游离近中端血管束至其胫后血管起始处,待受区血管准备妥当后,断蒂,移植。腓腓骨骨肌肌皮皮瓣瓣原发灶切除原发灶切除切切除除的的原原发发灶灶腓骨肌皮瓣移植分别吻合腓静脉、动脉与受区血管(颈外静脉、颈内静脉属支、颌外动脉或甲状腺上动脉)。将腓骨瓣与下颌骨断端对位固定,皮岛用以修复
6、口内黏膜或面颈部皮肤缺损。结 果腓骨肌皮瓣移植后腓骨肌皮瓣移植后2 2周（口内）周（口内）2 2例病人例病人2 2 病例术后外形及功能恢复较为满意。病例术后外形及功能恢复较为满意。结 果腓骨肌皮瓣移植后腓骨肌皮瓣移植后2 2周（曲面断层片）周（曲面断层片）讨 论因肿瘤术后或外伤所引下颌骨缺损在临床上较为常见,目前对于下颌骨大型缺损的修复常采用自体肋骨、髂骨游离移植、钛板钛网植入等方法恢复下颌骨的形态及功能均不太理想。讨 论传统的自体骨移植修复下颌骨缺损，骨吸收多且容易合并感染，成功率较低，为58%80%。传统的带蒂或非血管化组织瓣血供能力不足，其成功率甚至不到 90%，发生组织瓣坏死的几率高达
7、32%。血管化组织瓣移植的成功率一般已达到90%以上；血管危象发生率约5%，抢救成功率在50%以上。血管化组织瓣移植的成功率高于传统的带蒂或非血管化移植。讨 论随着显微外科的发展和口腔颌面外科的应用，作为一种良好的功能性修复，腓骨肌皮瓣游离移植修复下颌骨缺损技术日趋成熟且日益显示出其显示出其独特的优越性讨 论腓骨的血供来源于滋养动脉和弓状动脉穿支,滋养动脉经骨膜穿入滋养孔,构成骨髓供血;弓状动脉沿腓骨呈节段性分布于骨膜,形成骨膜供血。腓骨的骨髓、骨膜双重供血模式可保证腓骨在多处截骨塑形以适应下颌骨形态的情况下,各骨段仍能保证充足的血供。腓骨瓣适应症(1)下颌骨、口底、舌部肿瘤手术切除后遗留的复
8、合组织缺损,需行即刻修复者;(2)下颌骨肿瘤切除后形成的一侧升支、部分或整个下颌体,双侧下颌骨体及复合组织缺损,需整复者;(3)下颌骨缺损修复后需进行种植牙治疗者腓骨瓣的优点(1)腓骨瓣可提供较长的骨组织,约20-26cm 长的腓骨.可以将腓骨折曲为数个部分以塑形,腓骨肌(皮)可以同时提供其他组织成分如皮肤、腱膜、肌肉等,尤其适合于整复大范围下颌骨缺损伴粘膜或皮肤缺损;(2)血管化骨移植,骨膜、骨髓双重供血,抗感染能力强,存活率高。腓骨瓣的优点腓动静脉口径恒定和粗大,血管蒂长度可达12cm以上.采用腓骨瓣游离移植整复下颌骨缺损,同时留置皮岛观察窗是一种简单、可靠、非常有效的评估血运情况的方法。腓骨瓣的缺点(1)腓骨宽度较小,修复颌骨后高度不足;(2)腓骨下端是组成外踝的一部分,如取 骨太低则影响踝关节的稳定性。腓骨瓣的缺点由于供区解剖结构的变异（约有8%的人群小腿的血供是肺动脉支配）及周围动脉闭塞性疾病均可增加术后局部缺血的风险.因此术前应先用B超、CTA、MR等测定供侧下肢的血运情况.