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1、高血压病人的麻醉高血压病人的麻醉前前 言言n n高血压高血压高血压高血压是威胁中老年人健康的主要疾病之一是威胁中老年人健康的主要疾病之一是威胁中老年人健康的主要疾病之一是威胁中老年人健康的主要疾病之一n n临床上也不再硬性规定收缩压超过临床上也不再硬性规定收缩压超过临床上也不再硬性规定收缩压超过临床上也不再硬性规定收缩压超过180180mmHgmmHg、舒张压超过舒张压超过舒张压超过舒张压超过110110mmHgmmHg即必须暂停手术，但高血即必须暂停手术，但高血即必须暂停手术，但高血即必须暂停手术，但高血压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、
2、压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、压病人的麻醉风险依然存在，高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生生生生高血压的定义高血压的定义 根根据据世世界界卫卫生生组组织织和和中中国国高高血血压压防防治治指指南南（1999年年10月月）的的最最新新定定义义，成成年人血压年人血压 1
3、40/90mmHg即为高血压即为高血压血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/ISH）影响高血压病人预后的危险因素影响高血压病人预后的危险因素n n根根根根据据据据年年年年龄龄龄龄、血血血血压压压压、是是是是否否否否并并并并存存存存相相相相关关关关危危危危险险险险因因因因素素素素等等等等，可可可可将将将将病病病病人分为低危、中危、高危、很高危人分为低危、中危、高危、很高危人分为低危、中危、高危、很高危人分为低危、中危、高危、很高危4 4级：级：级：级：n n低危：男性低危：男性低危：男性低危：男性 5555岁女性岁女性岁女性岁女性65656565岁。高血压岁。高血压岁。高血压岁。高
4、血压1 1 1 1级且无其它危险因素。级且无其它危险因素。级且无其它危险因素。级且无其它危险因素。n n中危：高血压中危：高血压中危：高血压中危：高血压2 2 2 2级或级或级或级或1 1 1 12 2 2 2个危险因素者。个危险因素者。个危险因素者。个危险因素者。n n高高高高危危危危：高高高高血血血血压压压压1 1 1 1或或或或2 2 2 2级级级级，兼兼兼兼有有有有3333种种种种危危危危险险险险因因因因素素素素，兼兼兼兼患患患患糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病或或或或靶器官损伤者。高血压靶器官损伤者。高血压靶器官损伤者。高血压靶器官损伤者。高血压3 3 3 3级而无其它危险因素者也属高危组。
5、级而无其它危险因素者也属高危组。级而无其它危险因素者也属高危组。级而无其它危险因素者也属高危组。n n最最最最高高高高危危危危：高高高高血血血血压压压压3 3 3 3级级级级同同同同时时时时有有有有1 1 1 1种种种种以以以以上上上上危危危危险险险险因因因因素素素素或或或或高高高高血血血血压压压压1 1 1 13 3 3 3级级级级并有临床相关疾病并有临床相关疾病并有临床相关疾病并有临床相关疾病高血压病人的术前危险估计高血压病人的术前危险估计n n手术部位和种类及估计手术时间手术部位和种类及估计手术时间手术部位和种类及估计手术时间手术部位和种类及估计手术时间n n重要生命脏器如脑、心合并症是
6、否得到治疗或重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或重要生命脏器如脑、心合并症是否得到治疗或控制控制控制控制n n鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态的暂时状态的暂时状态的暂时状态n n麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者的技术水平与相应的设备条件n n权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性权衡立即手术的危险性与延期手术
7、的危险性权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性高血压病人的术前准备和处理高血压病人的术前准备和处理n n术前成年人控制于术前成年人控制于术前成年人控制于术前成年人控制于130/80130/80mmHgmmHg水平，老年人于水平，老年人于水平，老年人于水平，老年人于145/90145/90mmHgmmHg一、常用抗高血压药物及对麻醉的影响一、常用抗高血压药物及对麻醉的影响一、常用抗高血压药物及对麻醉的影响一、常用抗高血压药物及对麻醉的影响（一）利尿药（一）利尿药（一）利尿药（一）利尿药 是抗高血压治疗的传统药物是抗高血压治疗的传统药物是抗高血压治疗的传统药物是抗高血压治疗的传统药物（二）血管紧张
8、素转化酶抑制剂（二）血管紧张素转化酶抑制剂（二）血管紧张素转化酶抑制剂（二）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）其降压作用系通过转化酶使血管紧张素其降压作用系通过转化酶使血管紧张素其降压作用系通过转化酶使血管紧张素其降压作用系通过转化酶使血管紧张素IIII生成减少。生成减少。生成减少。生成减少。常用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药常用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药常用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药常用药为卡托普利（巯甲丙脯酸），为口服药（三）（三）（三）（三）受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 其降压作用系通过阻滞心脏其降压作用系通过阻滞心脏其降压作用系通过阻滞心脏
9、其降压作用系通过阻滞心脏 受体降低心肌收缩力，受体降低心肌收缩力，受体降低心肌收缩力，受体降低心肌收缩力，减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的减慢心率和降低外周阻力的综合作用实现的（四）钙通道阻滞药（四）钙通道阻滞药（四）钙通道阻滞药（四）钙通道阻滞药 阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道，使细胞外钙离子向胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢离子向胞内的转运减
10、少，从而抑制细胞的活动，产生减慢离子向胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢离子向胞内的转运减少，从而抑制细胞的活动，产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用。常用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡用药为维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等。钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、地平等。钙通道阻滞
11、药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、地平等。钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、地平等。钙通道阻滞药能增强静脉全麻药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用肌松药和镇痛药的作用肌松药和镇痛药的作用肌松药和镇痛药的作用（五）血管扩张药五）血管扩张药五）血管扩张药五）血管扩张药 最常用的最常用的最常用的最常用的 2 2受体拮抗药可乐定受体拮抗药可乐定受体拮抗药可乐定受体拮抗药可乐定二、并存疾病和生理紊乱的治疗二、并存疾病和生理紊乱的治疗n 麻醉前用药对改善高血压病人的焦虑状态，麻醉前用药对改善高血压病人的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激引起的减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激引起的高血压、心动
12、过速，降低心、脑血管意外的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率发生率n苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨菪苯巴比妥钠、苯二氮卓类、哌替啶和东莨菪碱等碱等高血压病人的麻醉管理高血压病人的麻醉管理n n高高高高血血血血压压压压病病病病人人人人麻麻麻麻醉醉醉醉的的的的关关关关键键键键是是是是控控控控制制制制血血血血压压压压、心心心心率率率率，把把把把握握握握手手手手术术术术应应应应激激激激与与与与麻麻麻麻醉醉醉醉控控控控制制制制的的的的关关关关系系系系，补补补补充充充充足足足足够够够够的的的的血血血血容容容容量量量量，防防防防止止止止血血血血压压压压大大大大起起起起大大大大落造成的心、脑、
13、肾等脏器的损害。落造成的心、脑、肾等脏器的损害。落造成的心、脑、肾等脏器的损害。落造成的心、脑、肾等脏器的损害。一、一、一、一、高血压病人麻醉方法的选择高血压病人麻醉方法的选择高血压病人麻醉方法的选择高血压病人麻醉方法的选择n n全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉适适适适用用用用于于于于各各各各类类类类手手手手术术术术，如如如如麻麻麻麻醉醉醉醉者者者者技技技技术术术术水水水水平平平平和和和和麻麻麻麻醉醉醉醉设设设设备备备备及及及及监监监监测测测测设设设设备备备备条条条条件件件件具具具具备备备备，则则则则全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉具具具具有有有有很很很很高高高高的的的的安安安安全全全全性性性
14、性。对对对对于于于于胸胸胸胸腹腹腹腹部部部部大大大大手手手手术术术术而而而而言言言言，全全全全身身身身麻麻麻麻醉醉醉醉复复复复合合合合硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外阻阻阻阻滞滞滞滞更更更更有有有有利利利利于于于于应应应应激激激激刺刺刺刺激激激激的的的的阻阻阻阻断断断断和和和和血血血血压压压压的的的的控控控控制制制制。肢肢肢肢体体体体手手手手术术术术则则则则可可可可选选选选择择择择阻阻阻阻滞滞滞滞麻麻麻麻醉或监测下麻醉管理（醉或监测下麻醉管理（醉或监测下麻醉管理（醉或监测下麻醉管理（MACMAC）二、高血压病人麻醉的有关技术二、高血压病人麻醉的有关技术（一）监测下麻醉管理（一）监测下麻醉管理（MAC）
15、是指在局麻或阻滞麻醉的是指在局麻或阻滞麻醉的基础上，以异丙酚、芬太尼等药基础上，以异丙酚、芬太尼等药（二）低侵袭麻醉技术（二）低侵袭麻醉技术操作均以对病人刺激最小的方式进操作均以对病人刺激最小的方式进行的麻醉技术，适于高血压病人。深静脉穿刺、动脉穿刺、行的麻醉技术，适于高血压病人。深静脉穿刺、动脉穿刺、留置导尿管及放置胃管等留置导尿管及放置胃管等（三）联合诱导（三）联合诱导（Co-induction)采用两种以上麻醉诱导药采用两种以上麻醉诱导药物施行的麻醉诱导物施行的麻醉诱导芬太尼芬太尼咪唑安定咪唑安定异丙酚诱导方法：芬太尼异丙酚诱导方法：芬太尼23ug/kg，咪咪唑安定唑安定0.060.1m
16、g/kg,异丙酚异丙酚11.5mg/kg，顺序静注顺序静注（四）全麻复合硬膜外阻滞（四）全麻复合硬膜外阻滞（五）深麻醉下拔管（五）深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation)n n自主呼吸恢复、呼吸次数自主呼吸恢复、呼吸次数自主呼吸恢复、呼吸次数自主呼吸恢复、呼吸次数 5ml/kg5ml/kg，呼吸空气下呼吸空气下呼吸空气下呼吸空气下SpOSpO2 295959595，或降低后复又升至或降低后复又升至或降低后复又升至或降低后复又升至95959595，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔
17、管，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管n n拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。仍屏气，可拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。仍屏气，可拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。仍屏气，可拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。仍屏气，可用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸n n停止吸氧，观察病人吸空气后停止吸氧，观察病人吸空气后停止吸氧，观察病人吸空气后停止吸氧，观察病人吸空气后SpOSpOSpOSpO2 2 2 2改
18、变，如能维持改变，如能维持改变，如能维持改变，如能维持SpOSpOSpOSpO2 2 2 295959595三、高血压病人术中血压、心率的控制三、高血压病人术中血压、心率的控制n麻醉的关键是重要生命参数如血压和心率的控制麻醉的关键是重要生命参数如血压和心率的控制（一）术中血压、心率的控制标准（一）术中血压、心率的控制标准n n血压不宜低于正常血压的低限（血压不宜低于正常血压的低限（血压不宜低于正常血压的低限（血压不宜低于正常血压的低限（90/6090/6090/6090/60mmHgmmHgmmHgmmHg）和术中血压不低于术前和术中血压不低于术前和术中血压不低于术前和术中血压不低于术前血压的
19、血压的血压的血压的2/32/32/32/3，即术前血压，即术前血压，即术前血压，即术前血压180/90180/90180/90180/90mmHgmmHgmmHgmmHg者，血压不得低于者，血压不得低于者，血压不得低于者，血压不得低于120/60120/60120/60120/60mmHgmmHgmmHgmmHg，心率，则应控制在心率，则应控制在心率，则应控制在心率，则应控制在5050505090909090次次次次/分水平分水平分水平分水平（二）术中血压、心率的控制标准二）术中血压、心率的控制标准二）术中血压、心率的控制标准二）术中血压、心率的控制标准n n建立有效监测建立有效监测建立有效监
20、测建立有效监测n n有足够深度的麻醉有足够深度的麻醉有足够深度的麻醉有足够深度的麻醉n n足够有效循环血容量足够有效循环血容量足够有效循环血容量足够有效循环血容量（三）术中严重高血压的处理三）术中严重高血压的处理n血压尚未达到危急状态（指收缩压血压尚未达到危急状态（指收缩压180mmHg,舒张压舒张压120mmHg)n排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等n以较缓和的以较缓和的、混合阻滞药如柳胺苄心定，按递增剂量的方法给药，总量混合阻滞药如柳胺苄心定，按递增剂量的方法给药，总量515mg可取得满意效果。不推荐
21、大剂量（可取得满意效果。不推荐大剂量（25mg)用药用药n压宁定通常用量是压宁定通常用量是1025mg，最大不宜超过最大不宜超过50mgn艾司洛尔艾司洛尔0.050.3mg/kg或维拉帕米或维拉帕米1mg/次，分次给药次，分次给药n尼卡地平尼卡地平1020ug/kg静注，或静注，或48ug/kg/min维持输注，或配成维持输注，或配成0.01%溶液溶液持续滴注，直至血压达到满意水平后再调整给药速率持续滴注，直至血压达到满意水平后再调整给药速率n血压仍不能有效控制，硝普钠血压仍不能有效控制，硝普钠12ug/min持续推注持续推注n嗜铬细胞瘤引起的高血压和心动过速，应以酚妥拉明嗜铬细胞瘤引起的高血
22、压和心动过速，应以酚妥拉明12mg/次和次和阻滞剂阻滞剂药配合使用来控制药配合使用来控制n冠心病者，应以硝酸甘油冠心病者，应以硝酸甘油0.51ug/min控制血压控制血压n血压达危急状态，应首先将血压控制于理想水平，血压达危急状态，应首先将血压控制于理想水平，再排除原因。再排除原因。n异丙酚异丙酚0.51mg/kg静注静注n柳胺苄心定柳胺苄心定510mg/次，或压宁定次，或压宁定1525mg/次次n艾司洛尔艾司洛尔0.3mg/kg,或尼卡地平或尼卡地平2030ug/kgn硝普钠硝普钠12.5ug/min持续推注持续推注抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则?首选药物为利尿药，首选药物为利尿药
23、，受体阻断药，钙拮抗药及受体阻断药，钙拮抗药及ACEI?联合用药，对轻、中度高血压患者常以利尿药联合用药，对轻、中度高血压患者常以利尿药ACEI单用即可。无效则二类药物合用，一般以利单用即可。无效则二类药物合用，一般以利尿剂尿剂+ACEI或利尿剂或利尿剂+阻断剂或钙拮抗剂合用。阻断剂或钙拮抗剂合用。阻断药阻断药+直接扩血管药配伍应用，可减轻扩血管药直接扩血管药配伍应用，可减轻扩血管药带来的反射性心动过速及增加肾素活性作用，利尿带来的反射性心动过速及增加肾素活性作用，利尿药可减轻直接扩血管药引起的水钠潴留药可减轻直接扩血管药引起的水钠潴留?高血压合并其他疾病时选择，并心功能不全高血压合并其他疾病时选择，并心功能不全不宜用利尿药，不宜用利尿药，ACEI、呱唑嗪，不宜用呱唑嗪，不宜用受受体阻断药。体阻断药。?合并肾功能不良宜用合并肾功能不良宜用ACEI，硝苯地平硝苯地平?合并窦性心动过速，年龄在合并窦性心动过速，年龄在50岁以下宜用岁以下宜用受体阻断药。受体阻断药。?合并支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾患宜用硝苯地平，合并支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾患宜用硝苯地平，不宜用不宜用受体阻断药受体阻断药?糖尿病、痛风不宜用噻嗪类利尿药糖尿病、痛风不宜用噻嗪类利尿药?合并消化性溃疡宜用可乐平合并消化性溃疡宜用可乐平