移动护理信息系统建设方案.docx

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1、移动护理信息系统建设方案系统系统工时工作量等相关统计数据，有效减轻护士长排班的工 作压力，护理排班和人力资源配置更加合理高效。包括新员工培训、专科护士培训、院外培训、试题库、 培训管理等，通过对教学计划、培训、考核、结果的精细化智慧管理，实现教学计划制定电子化、培训考核执系统行信息化、制度落实分析智能化及护士学习路径生成自动化。实现医嘱核对执行和床旁信息采集，包括患者身份确认、 发药扫码核对、医嘱扫码执行、标本采集确认、语音录体温、语音录血糖、护理评估和护理记录的床旁录入等,(PDA提高护士工作效率。端）实现手机移动办公，包括护理质量检查、护理三级质控、 护理排班管理、护理档案管理、护理培训考

2、试等，提高护理管理工作效率。机端）10通过移动端可以随时随地调阅患者信息、医嘱、病历、报告、体温单等信息，实现移动查房，提高工作效率。系统二、项目建设内容L护理电子病历系统系统描述实现护理文书结构化、标准化、规范化和智能决策，减少反复输 入；能够体现护理程序（护理评估-自动形成护理诊断-自动形成护理 计划-智能提出可选择的护理措施-护理评价），智能化闭环管理；自动 生成护理表单、护理路径等，端口对接，临床决策无缝连接，提高临 床护理工作和护理文书书写效率及质量。实现患者住院全过程管理, 包括生命体征管理、输液医嘱闭环管理、导管管理、手术管理、健康 宣教、护理巡视、MEWS预警、智能任务、交班管

3、理、病房管理等。所有护理文书（首次护理记录单、体温单、护理记录单、专科护 理单、评估单、宣教单等）支持批注功能，其批注内容应可实时显示 在病区白板中，护理人员通过点击白板中的相应条目自动打开相应文 书并快速定位在文档的相应位置，文档中的批注内容按WORD批注 的显示格式进行展现，通过点击批注可完成相应的流程处理。支持批量打印患者护理病历及每个护理病历（文书）的打印范围。1.1 功能需求患者管理（1）病人列表：显示所有病人列表，包含床号、姓名、年龄、护 理级别、入院天数、是否过敏等基本信息，从入院评估和体温单中自 动提取，可以标记病人的不同类别的风险评估危重情况，是否欠费、 是否有手术、是否新收

4、入院、是否明日出院等状态。（2）病人信息：显示单个病人的个人信息和住院信息。（3）腕带扫码识别：通过手机端pda扫描腕带查询患者信息，支持条形码和二维码。（4）患者信息查看：患者信息查看，包括患者基本信息、门诊信 息、入院信息、住院天数、诊断信息、预交金情况等。（5）护理事件登记：通过手机端pda对患者进行事件登记，如检 查外出、送手术室、返回病房等。支持扫患者腕带登记。（6）其他（1）当前患者的护理文书支持三种显示模式：目录、列表、分类， 以方便操作。（2）可查询所有护理记录的详细信息，如创建人、创建时间、修改 人、修改时间、是否已删除等，删除后的护理记录可选择恢复。（3）可查询已填（或未填

5、）某类护理单的患者，如查询病区在院患 者中已填写PICC记录单的患者。（4）要求根据操作人员级别对记录进行控制，低级别的人员不能 修改高级别人员的记录。（5）所有护理病历支持自定义条件进行查询，自定义条件至少应 包括按：创建人、创建时间、签名人、签字时间、是否已签名、是否 已删除、所属科室、患者、修改人、修改时间、文档类型。1.1.1 临床诊疗信息查询（1）医生病历：查看患者医生病历，包括入院记录、病程记录、 知情文件、其它记录等。（2）护理病历：查看患者护理病历，包括护理记录单和护理评估 记录等。（3）医嘱查看：查看医嘱列表及明细，包括医嘱状态、医嘱详情 等。（4）检验报告：查看患者检验报告

6、，包括结果值、参考范围、异 常描述、历次结果对比曲线等。（5）检查报告：查看患者检查报告，包括文字报告、图文报告、 影像报告等。1.1.2 执行单查询（1）药品执行单查询输液、注射、口服、雾化、皮试、配液、外用、中药等药品 类别的执行单完成情况，支持输入床号或姓名快速检索，可以查看单 个患者的执行单完成情况，包括未执行、执行中、已完成等不同状态 的执行单查询，对执行中的记录可以查看执行详情，对已执行的记录 可以查看执行人及执行时间。（2）标本执行单查询标本采集、输血采集、送血库、领血核对、血袋复核、输血 执行等标本类别的执行单完成情况，支持输入床号或姓名快速检索, 可以查看单个患者的执行单完成

7、情况。（3）其他执行单查询治疗、理疗、护理、检查、其他、疫苗等其他类别的执行单 完成情况，支持输入床号或姓名快速检索，可以查看单个患者的执行 单完成情况。1.1.3 首次护理记录单（1）自动提取以往病历中基础数据（对于非首次住院患者）。（2）要求自动填写患者相关信息。（3）支持不同科室可设置不同的首次护理记录单样式、内容。（4）要求首次护理记录单里的项目要求全结构化（可选择类的项目 可自定义），以实现数据的统计和查询。（5）要求数据项之间实现业务关联控制，避免数据录入出现差错。（6）支持压疮、跌倒、误吸高危筛查，支持嵌入压疮、跌倒等首 次风险评估。1.1.4 体温单（1）自动绘制生命体征曲线；

8、出入院、转科等信息自动产生；自 动提取护理记录中出入量，支持分类汇总。（2）可设置自定义项目，自定义项每日输入次数可定义，自定义 项目可排序、停用，停用后不再显示；（3）出入转事件根据医院信息系统自动产生，亦可手工录入住院 事件，并支持写入交班，住院事件包括：临床事件、不良事件，主要 有：转床、手术、转科、修正诊断、病危通知、出院、死亡、病重、 压疮、跌倒坠床、失禁性皮炎、药物外渗、呼吸机相关肺炎、导管相 关血流感染、导尿管相关尿路感染、大小便失禁、管道滑脱事件、输 血反应、用药错误、误吸、深静脉血栓等，事件可以选择是否写入护 理记录，事件可以选择是否写入交班记录；（4）支持批注功能，批注可关

9、联质控指标，可录入批注内容，可 关联责任人和责任科室，批注内容可实时显示在病区白板中，其文档 中的批注内容按WORD批注的显示格式进行展现；体温单所有项目值可选择性写入护理记录，支持生命体征的批量录入, 要求批量录入时根据时段自动筛选患者。具体规则为8点、20点，测 37.5度及以上、术后三天、退烧后三天的患者；4点、16点、24点， 测38度及以上的患者；12点，测全部患者（可按照医院实际需求制 定），要求以上规则可由用户自定义，支持实测时点录入，精确到分。（5）大便次数支持：人工肛门、灌肠、大便失禁、腹泻、药物；（6）全科生命体征规则可由用户设置（自定义），设置的内容至 少要包括：上次体温

10、、异常体温、临床事件、体温修饰等。（7）标准7日体温单样式（要求分别支持成人和新生儿体温单）， 体征值的实测时间精确到分，根据实测时间将体征值自动绘制在相应 的区域，支持批量打印某天满页的体温单；（8）出入量每日自动统计总量（包括护理记录单中录入的出入量）, 支持分类汇总，包括按每条插管进行分类汇总；（9）支持疼痛强度录入，体温单上的疼痛强度可写入护理记录单。1.1.5 护理评估（1）要求采用点选式操作进行评估。自动提取年龄、性别等基础 信息，并完成相关评估；自动计算评估得分，并根据得分自动计算等 级；评估结果自动链接入护理记录单、体温单、交班表，且格式可定 义，支持每个评估项目可以设置关联知

11、识，各科室可以自定义关联知 识内容，以指导操作人员进行评估；（2）自动计算评估得分，并根据标准自动计算风险等级，评估结果可选择写入护理记录单或体温单且写入格式可自定义。（3）为了减少人工操作、降低差错，要求与患者年龄、性别等相 关的评估项目自动完成评估。（4）评估单可停用，停用后不再允许评估，再次启用后可继续评 估。（5）评估单显示要求所见即所得，支持缩放，以确保显示与打印 的一致。（6）要求根据评估次数自动分页，分页后的页码要求自动连贯, 同一类评估单不同的专科可设置不同的格式和样式。（7）评估结果可写入护理记录单、交班表、体温单；（8）支持每个评估项目可以设置关联知识，各科室可以自定义关

12、联知识内容，以指导操作人员进行评估；（9）支持批注功能，批注可关联质控指标，可录入批注内容，可 关联责任人和责任科室，批注内容可实时显示在病区白板中，其文档 中的批注内容按WORD批注的显示格式进行展现； 提供签名、取消签名、清空重录、打印、锁定等功能。（10）各类风险评估单满页转页时，新建页和满页能双栏查看， 避免新建页和满页上下翻覆查看。（例如：跌倒单中的跌倒史，长期 服药史不变，有双栏查看功能，新建页时，便于护士勾选分值）1）入院评估：显示病人入院时的基本情况，包括个人基本资料、 生命体征、护理体检、风险评估等信息，可以进行同步体温单首条的 体征记录，不需要重复录入，同时把评估结果的类型

13、、分值、护理措 施同步到护理记录单。2）跌倒坠床评估：记录和显示病人的跌倒坠床评估结果，包括系 统自动计算的分值和病人跌倒坠床级别等信息。3）成人Braden压疮风险评估表：可以记录和显示病人的压疮评 估结果，包括系统自动计算的分值和病人压疮级别，和压疮部位等信 息，评估患者是否有压疮风险，主要针对新入/转入/病情变化/有压疮 风险患者进行评估。评估方案：最高23分，最低6分；15-18分，为 轻度危险；13-14分，为中度危险；10-12分，为高度危险；9分以下， 为极度危险；13分（不含13分）启用压疮风险护理单，上报护士 长及护理部。4）疼痛评估：记录和显示病人的疼痛评估结果，包括系统自

14、动计 算的分值、病人疼痛级别和疼痛部位等信息。5）自理能力评估：记录和显示病人的自理能力评估结果，包括系 统自动计算的分值和病人自理能力级别等信息。6） DVT评估：显示静脉血栓形评估结果包括系统自动计算的分值 和病人自理能力级别等信息。7）Autar深静脉血栓风险评估表：评估患者深静脉血栓风险情况， 主要针对长时间不活动、大手术后、恶性肿瘤、心血管疾病、肥胖、 60岁以上老年人、人工假体植入、有静脉血栓病史者。评估方案：6 分无风险；7-10分为低危（每周评估）；11-14分为中危（每3天评估）; 15分为高危（每日评估）。8）营养风险筛查表：评估患者营养风险情况，如果患者处于营养 风险，需

15、要进行营养干预或营养科会诊。评估方案：总分23分：说 明患者处于营养风险，需要进行营养干预或营养科会诊。总分3分： 则每周重复筛查一次。9） Barthel指数平定量表：评估患者依赖程度情况，主要针对手 术后第1天，自理能力发生变化时（如拔除尿管，术后第一次离床活 动等）患者。评估方案：总分“0分：重度依赖，全部需他人照顾; 总分41-60分：中度依赖，大部分需他人照顾；总分61-99分：轻 度依赖，少部分需他人照顾；总分100分：无需依赖，无需他人照顾。10） Zung焦虑自评量表（SAS）：评估患者的焦虑程度，准确分析 焦虑的原因或诱因。评估方案：正常为50分以下;50-59分为轻度焦 虑

16、；60-69分为中度焦虑；70-79分为重度焦虑。11） 吞咽评估单：评估患者是否有吞咽困难，评估方案：饮水测 试通过（-）玲由口进食不通过（+ ）玲吞糊测试。临床护理决策支持（1）住院评估提供一体化住院评估，护士可以在一个界面完成患者的基础评估、 系统评估及风险动态评估，不需要切换界面，不需要创建多份评估表 单，同一项数据只需要一次录入即可多处共享，不需要重复录入，系 统保存后会自动生成多份符合护理病历书写规范的护理评估记录和 相关的护理文书。（2）评估说明对特殊的护理评估项目，护士在进行评估时，可以查看该项评估 内容的详细评估说明，指导护士准确进行评估。（3）评估预警护士在填写护理评估记录

17、时，系统可以通过知识库实现对各项评 估指标的评估值进行预警，对存在异常的指标进行自动预警并提示存 在的问题。根据本次评估结果自动提示下一步需要评估的内容及频率, 自动生成复评任务提醒护士。（4）护理诊断提供标准版护理诊断知识库，护士在进行护理评估时可根据评估 的结果自动弹出相关的护理诊断，提醒护士根据当前的评估情况，该 患者可能存在的护理问题。（5）护理措施系统包含完善的护理措施库，可以根据护理诊断自动弹出对应需 要采取的护理措施，护士可以结合患者实际病情选择相应的护理措施, 保存后可以自动生成护理计划单，指导护士按完善的计划开展护理措 施干预。（6）护理目标系统根据评估的护理诊断生成护理措施

18、的同时，也会自动根据护 理措施生成对应的护理目标，护士可以选择知识库提供的护理目标， 也可以结合实际护理目标，勾选保存后自动同步到护理计划单。（7）护理计划系统针对不同病情的患者自动生成相应的护理计划，并在患者住一、项目概况3L单位信息化现状32 .拟解决的问题33 .建设的目标和意义6二、项目需求清单81 护理电子病历系统112 .护理电子白板系统353 .智能输液监测系统394 .护理质量管理系统405 .护理人员档案管理系统516 .护理排班管理系统567 .护理培训教育系统603 .输入信,息之后可，点击发布考试。 668 .移动护理系统689 .移动护理管理系统8510 .移动查房系

19、统95院期间根据病情变化及时作出相应的计划调整，使得患者在整个住院 期间得到及时有效的治疗。（8）评价反馈系统跟踪并记录护理措施执行情况，对护理目标进行评价反馈， 自动生成患者评估得分曲线，对存在的问题进行分析和改进，形成临 床护理工作质量管理闭环。护理记录（1）护理记录单：护理记录单书写，支持结构化录入、模板录入、语音录入、体征 数据自动录入、出入量自动计算、护理评估结果智能录入等多种方式, 支持自定义列，可以实现过程智能质控提醒，可自定义维护全院及专 科记录模板，护理记录单特殊情况描述中可自由引用维护好的模板。（2）危重病人护理记录单：记录危重病人的体征项目、瞳孔、出 入量、管道护理等护理

20、信息。（3）新生儿护理记录单：记录新生儿生命体征等基本信息。（4）护理表单预览：支持预览打印格式即所见即所得的护理评估 单。（5）电子签名：支持对接CA实现护理文书电子签名，为医院实 现无纸化建设奠定基础。（6）文件归档：用于归档病人住院的表单数据（PDF/JPG格式）， 上传至指定服务器。支持不同的科室可设置不同的护理记录单样式、 内容。（7）自定义项目：支持可调整自定义项目的显示顺序，可设置科 室常用自定义页，为了减少手工操作，还要求可设置科室默认自定义 项，自定义项目支持格式化，可设置值的类型，如数值类、选择类等， 以减少数据录入的差错;（8）护记书写：书写过程中能提供默认上条护记的功能

21、，以减少书写量；提供根据实际需要，缩小字体适应表格大小或自动分行;（9）护理记录单留痕：要求跟踪修改痕迹，可查看修改者和修改内容（插入和删除的内容用不同颜色进行标识）；界面直接显示病案 等级及“得分；可查看、修改每条护理记录的创建、修改时间、创 建及修改人；（10）可查看历次住院的护理记录：首次护理记录单支持压疮、 跌倒、误吸高危筛查，支持嵌入压疮、跌倒等首次风险评估；特殊情 况记录可插入医嘱、特殊符号、记录模板（科室可维护本科相关的模 板）；支持批注功能，批注可关联质控指标，可录入批注内容，可关 联责任人和责任科室，批注内容可实时显示在病区白板中，其文档中 的批注内容按WORD批注的显示格式

22、进行展现。（11）自定义项目可停用：停用后下一页自动隐藏；自定义项目 数量超出范围未能显示时要求有提示。（12）患者转科时可自动转单，也可手工转单，转单后的页码需 自动保证其连贯性。（13）护理记录单要求：所见即所得，确保界面显示格式与打印格式一致。(14)护理记录单出入量项目：可自定义，出入量自动统计到总 量，特殊出入量也可选择不记入总量，总量总时数自动计算(如 24h,18h)o支持可选择性的统计出入量，分类汇总，可任意选择统计 时段；支持各种护理评估单评分的自动链接；支持快速定位功能；支 持可选择其他专科护理单内容自动写入护理记录；可维护特殊情况护 理记录模板。(15)发生的住院事件：(

23、如跌倒、压疮等)可选择写入护理记录 单(写入格式可自定义)。(16)支持护理记录的快速定位(如根据日期自动滚动到相应的 页码)。(17)护理记录单满页时自动分页：因护理记录单纸张一般采用 横向，为了查看方便要求护理记录单的显示支持缩放。专科护理记录单(1)支持结构化表单，设置参考护理记录单。各科可设置不同 的专科单，如产程图、血糖记录表、CVC记录表等。(2)各专科单相同的内容录入一次后可多次使用，如孕次、孕周在 产程图和产前护理记录单中显示相同的值，以确保数据的一致。(3)表格式的专科单要求支持页码的连贯、自定义项等，具体要求 可参见护理记录单。(4)系统必须支持下列专科护理单：1) CVC

24、记录单：记录CVC护理情况。2)产程图：根据产前待产记录及分娩事件中录入的信息，自动生成产程图，要求产程图支持交互式选择是否显示警戒线、是否显示阶 梯线。3)介入护理单：记录介入手术后的护理情况。4)硫酸镁注射液静脉滴注观察表：记录硫酸镁注射液静脉滴注后 的患者各项指标的情况。团5)新生儿转科记录：记录新生儿转科信息。团6)糖尿病血糖记录表：记录糖尿病患者的血糖测量信息。7)催产素引产观察表：记录产妇催产过程中的观察记录表，记录 催产素的药物浓度，滴数，胎心次数等基本信息。8) PICC置管术知情同意书：PICC置管术知情同意书打印。9) PICC置管术记录单：新增、修改和打印PICC置管术的

25、信息。10)PICC置管维护记录单：新增、修改和打印PICC置管维护信息。11)特殊药物静脉治疗知情同意书：修改和打印特殊药物静脉治 疗知情同意书。12)出院指导：记录出院患者用药、饮食、康复锻炼、心理调适 等指导信息。1.2.10 导管管理(1)管道信息维护患者管道信息，包括直观日期、管道名称、置管人、置管来 源、预计拔管日期。(2)管道更换提示护士对到时间更换的管道进行更换，并详细记录管道更换情 况。（3）管道拔除提示护士对到时间拔除的管道进行拔除，并详细记录管道拔除情 况。（4）管道巡视记录管道巡视日期、巡视情况、巡视人等信息。1.2.11 手术管理（1）术前护理评估记录和显示手术病人在

26、手术前的各项护理评估结果。（2）术后护理评估记录和显示术后护理评估结果。（3）手术患者交接记录单记录和显示患者进出手术室时各项信息。1.2.12 早期病情预警（MEWS）MEWS 预警建立改良早期预警评分（ModifiedEarlyWarningscore,MEWS）机制, 通过系统对接自动监控患者体征数据、护理评估风险值、实验室和检 查危急值等指标，及时识别危重症患者并智能提醒护士关注并进行处 理。（2）MEWS预警干预系统内置MEWS程序化监护方案知识库，可以自动根据患者的 MEWS评估得分生成程序化监护方案，指导护士正确对患者进行干预。（3）MEWS评分曲线自动生成患者的MEWS评分曲线

27、，方便护士查看患者的评分变化 趋势，辅助临床护理决策，提前进行有效的护理干预。1.2.13 健康宣教（1）宣教知识库系统包含完善的健康教育库，包括护理常识、药物宣教、入院宣 教、疾病宣教、手术宣教、饮食宣教、疼痛宣教、检查宣教、安全宣 教、出院宣教、导管宣教等，支持文字、图文、图表、视频等多种丰 富的形式。（2）宣教模板支持在护理管理系统PC端自定义科室级和全院级的宣教模板，并 设定模板的可用状态。（3）宣教推送系统可以自动关联患者诊断、医嘱及相关事件，实现宣教内容的 自动推送，支持自定义推送条件、推送范围等，满足不同专科的使用 需求。（4）宣教阅读患者可以通过关注医院公众号或APP, PDA

28、端扫腕带绑定住院号 后，接收并阅读医院推送的健康宣教内容。（5）阅读状态查询护士可以查看患者的宣教阅读情况，包括推送数量、推送状态、 阅读数量、阅读状态、阅读评价状态等信息、，轻松掌握宣教落实情况。（6）宣教效果反馈患者阅读宣教知识后，可以对宣教效果进行反馈，如是否已明白 等。（7）宣教效果评价护士可以对患者的宣教效果进行评价确认并记录，如未达到相应 的评价效果，可以对存在的问题进行记录并进行再次宣教。（8）健康教育单患者的宣教记录、宣教时间、宣教情况、评价效果等信息可以自 动同步到患者健康教育单，不需要再次人工录入。1.2.14 出入量管理（1）出入量在体温单和护理记录单中都可输入，出入量可

29、多次录 入，体温单自动统计总量，汇总统计时点可设置，并非按照自然时间 进行统计，如以7： 00为统计时点，记录时间小于等于当天7： 00的 统计到上一天的总量中。（2）可自定义出入量项目，可对出入量设置数据的上限，并在输 入过程中进行数据校验。护理记录单可插入出入量小结，出入量小结 支持多种类型（如尿量小结、出入量分类小结等），护记中插入的出 入量小结需要自动统计患者指定时间内的所有出入量项目，进行分类 统计得出汇总值，不需要手工修改，当小结期间的出入量有修改时, 必须自动更新，不需手工调整。（3）出入量分类小结可自行设置各种出入量的分类名称，如：“术中出血和“阴道出血均可分类统计到出血中。1

30、.2.15 护理巡视(1)护理巡视任务系统根据护理等级在PDA端自动提示巡视频率并生成待巡视任务, 包括待巡视患者列表、下次巡视时间提醒等。(2)护理巡视护士通过PDA端扫描患者腕带识别患者，查看患者信息和护理信 息，支持自定义巡视模板及结构化录入，系统自动记录巡视人员、巡 视时间、巡视内容等信息，并且自动提示下次巡视时间及剩余时间。(3)护理巡视记录系统可以自动将对应时段的护理干预措施在PDA端生成相应的护 理巡视记录，并智能过滤去不需要再次专门进行护理巡视的患者，避 免重复巡视增加护士的工作量。1.2.16 护理白板(1)病区动态直观的看出护理单元实时变化，包括核算检测、MEWS预警、今

31、日入院、今日出院、转出、转入、转床、今日手术、明日手术、特殊 护理事项等信息。根据各个护理单元关注的重点不同，可以在PC端自定义配置提取 医嘱项目，包括心电监护、血糖录入、尿管、胃管、微泵、压疮护理、 皮试等。(3)检查预约根据检查预约记录，将检查预约时间实时在显示大屏上，方便护 士查看。（4）今日排班查看医生排班情况，包括主班医生、值班医生、二线医生、办公 室等。查看护士排班情况，包括A班、P班、N班等各班次的情况。（5）床位一览卡查看护理单元的床位使用情况以及患者的详细信息，主要包括： 姓名、性别、年龄、险种、护理级别、入院时间、主治医师、文书的 危险等级和完成状态、手术时间、是否病重、是

32、否过敏、是否隔离等 信息。（6）病人分组管理与查看病人分组情况，包括各组分管病床情况。（7）记事本提供记事本录入功能，支持手机端语音输入，录入的内容可以同 步到护士站。电脑端、大屏白板端。1.2.17 智能任务（1）护理体征系统根据知识库和患者的体征情况，自动生成整个病区每个患者 的体征测量任务，包括患者姓名、床号、测量时间点、测量的体征指 标等，智能提醒护士进行体征采集工作。（2）护理评估根据程序化护理方案，自动生成整个病区全部患者的护理评估任 务，包括初评、复评、评估审核等任务，提醒护士按计划开展护理评 估工作，能在电子白板中显示，点击能链接到需要评估的跌倒风险评 估单。（3）护理记录单根

33、据程序化护理方案，对护理记录单进行过程自动质控和人工质 控，包括完整性、准确性、逻辑性等维度，对存在问题进行标识并提 示，提醒护士继续完善护理记录单的书写，提高护理文书质量。可统 计护理文书工作量、耗时量。1.2.18 交班管理电子交班表按照APN三班的方式进行交接，各个科室可设置各班 次的时间。（1）病区情况眉栏自动按班次分类统计并填充交班数据，包括原有、新收、转 入、出院、转出、现有、病危、病重、手术、化疗、特殊检查、特殊 治疗、一级、二级、三级、特级、重症监护、以及各种风险评估的高 风险患者人数，等信息，并支持自定义项目，如产科可添加分娩人 数。（2）ISBAR 交班自动获取并生成患者的

34、主要诊断（I）、主诉及现存主要问题（S）、 背景（B）、评估（A）、建议（R）等信息，系统按照患者分类顺序, 按床号先进行交班，如先交离开病区的病员数（出院、转出、死 亡）。再交进入病区的病员数（新入院、转入）。然后交接病区、项目概况.单位信息化现状医院的信息化建设始于二十年前，逐步建立了 HIS、PACS、LIS等 传统医院信息系统。现在，这些老旧系统技术陈旧、架构落后、适应 性差，已不能满足医院发展需要，医院急需进行信息化大改革。通过持续的信息化建设，使得医院的现代化管理达到国内一流水 平，把医院建设成模式先进、流程优化、管理配套、支撑有力、运作 高效，符合现代化医院发展要求的数字化医院，

35、并重点建设专业化支 撑信息系统，助力医院打造优势专业学科示范基地，目标未来打造出 的医院信息化平台具有国内先进、省内领先的水平，保障医院可持续 发展。1 .拟解决的问题医院目前已建成完善的护士工作站系统，但是新HIS系统不包含 移动护理信息系统模块功能，护士工作的开展严重依赖办公室的电脑, 具有很大的局限性。另外，护理表单仍然采用纸质文档记录，无法实 现床边录入，需要二次转抄效率低下且容易出错，纸质文档的归档和 存储较为繁琐。护理质量管理缺乏有效的系统和数据支撑，导致决策 不够高效科学。由于现有系统本身并不是专业为护理业务而设计的，也不具备结 构化功能，虽然也提供了简单的护理记录单、体温单功能

36、，但也只是 内本班次重点护理的病员，即手术，分娩，危重及有异常情况的病员。最后交接其它类型的患者。护士交班时结合患者实际情况进行调整完善即可，提高护士交班 工作效率。（3）特殊情况交接特殊情况交接，支持手写及语音录入，支持选择患者体温记录、 护理记录、评估记录是否写入交班。（4）交班签名A、P、N班交班护士签名。1.19.19 病房管理（1）病人统计按照护理等级、病情状态等统计病人信息。（2）病区统计按照护理等级、病情状态、风险等级等条件统计科室病人信息。（3）病房工作日报自动成功病区工作日报，包括原有人数（0时）、入院人数、他科 转入人数、出院人数、转往他科现有人数（0时）、现有人数（0时）

37、 等信息。（4）住院日报自动生成住院日报，包含科别、住院号、姓名、性别、年龄、入 院日期、时间、收治医生、入院诊断、详细地址（联系人和电话）等 信息。（5）入院（转入）病人一览表自动统计入院（转入）病人生成报表，包含姓名、床号、急诊入 院（V）、何科转入等信息，点击患者姓名后可以直接查询患者全部记 录。（6）出院（转出）病人一览表自动统计出院（转出）病人生成报表，包含姓名、床号、死亡（V）、 转往何科等信息，点击患者姓名后可以直接查询患者全部记录。（7）病区文件在护理质量管理系统PC端可以上传和下载病区文件，实现文件共 享下载和阅读。（8）护理制度通过护理质量管理系统PC端管理医院护理制度，在

38、手机端查看医 院护理制度，支持按类别、目录、名称等不同条件进行检索。1.19.20 护理知识库提供完善的包含疾病库、症状体征库、护理措施库、临床护理文 书模板库、护理质量管理标准库、健康宣教模板库和三基、专科、专 项、书籍、职称晋升等题库在内的护理知识库。1.19.21 护理会诊会诊管理包括两个方面功能：（1）护理文书：完成患者的护理会诊申请，提交后发送申请至相 关科室及护士。（2）会诊管理：完成会诊的接单、取消接单、设置参与人员、查 询以及关闭会诊任务等操作。会诊过程中可以调阅患者病历、报告、 护理文书等信息。会诊结束后可以填写会诊意见，提交后生成最终的 会诊报告。1.19.22 护理文书质

39、控提供“质控指标维护功能，包括基本要求、体温单、首次评估单、护 记、专科记录单类指控指标，质控指标应具有：编号、内容、标准、 适应文书、病案等级、单项扣分、最多扣分、检查方式、请置条件等 属性。（1）文书质控主要包括两方面内容：内容质控和时效质控。1）内容质控方面是检查文书中相关项目的内容是否缺失、是否正确， 系统要求支持自动检查内容是否确实，通过对文书设置具体的检查项 目，系统自动判断该项目是否有填写内容，未填写内容时，系统自动 发出警示，同时将该文档标记为有质控缺陷。如对首次护理记录可设 置过敏史、压疮等项目必须填写，则系统检查到这些项目未填写时自 动进行报警。内容正确性的检查通过质控人员

40、的签名管理来实现。2）内容质控支持WORD批注式质控。要求所有护理文书（体温 单、护理记录单、评估单、宣教单等）支持批注功能，其批注内容应 可实时显示在病区白板中，护理人员通过点击白板中的相应条目自动 打开相应文书并快速定位在文档的相应位置，其文档中的批注内容按 WORD批注的显示格式进行展现，通过点击批注可完成相应的处理。（2）质控抽查护理文书质控小组需定期对护理文书进行抽查。要求系统自动实现病 案的抽取、任务的分配、结果的统计，可实时了解各组员的工作进度，实现结果的自动统计。1）批注内容可选择是否反馈到病区，如果反馈到病区则要求在白 板上进行显示（出院患者也要求显示），反馈到病区的问题表示

41、一定 要解决；2）有些文书没有进入护理系统，如电子病历。但质控抽查时批注 内容必须要关联一张单，如此就需要允许手工维护单据列表，选择关 联单时除允许选择护理系统已有的单据外还可选择手工维护的单据;3）批注内容如果没有关联质控指标，则允许手工录入扣分值；4）样本抽查时需支持每科抽查N份；5）质控计划界面可打开患者内容；6）添加质控抽查批注跟踪界面（应与临床人员的批注区分开来）；7）质控任务添加权限控制；8）添加报表及综合分析。（3）质控小组管理对质控小组成员进行管理，可添加、修改、删除质控人员，可给不同 的小组成员授予不同的角色权限。要求质控小组组长才可对质控小组 进行管理。（4）抽查项目设置每

42、期抽查需检查的项目可能会有不同，此功能可设置抽查时可能的检 查项目。检查项目包括多个检查指标，检查指标可按层次结构进行设 置。（5）样本抽取可按以下条件抽取一定数量的病案：出入院时间范围、性别、年龄、 诊断、各类临床事件、事件发生情况、不良事件等，每次抽取的结果 需保存起来作为任务分配的内容和统计基数。每期抽取的病案可设置 抽查指标。（6）任务分配将抽取出来的病案分配给质控小组成员。要求可按任务比例进行分配。（7）质控任务1）质控小组成员登录系统后可查看每期质控需完成的护理文书案例， 点击某案例可打开此案例相关的所有护理文书。质控问题要求在文书 相应处进行批注，其批注结果可选择反馈给临床。2）

43、临床人员可在病区白板查看反馈的质控问题，点击相应的条目自 动打开相应的文书并自动定位在文档的相应位置。文书中的批注内容 要求按WORD批注的显示格式进行展现，以便快速定位和处理。（8）护理评价护理评价指医护人员相互间的评价，要求系统支持设置评价的指标， 然后有医护人员对指定人员进行评价。其评价结果可作为被评价人员 的绩效考核依据。评价表包括评价内容和评价结果，为了确保系统的灵活性，需提供评 价表设置功能，允许用户自行设置各类评价表。评价表包括：跌倒/ 坠床风险评估正确率评价、跌倒/坠床高风险筛查评价。（9）指标监控可设置各类护理质量指标监控目标值，实时查看各科室各类护理 质控指标结果。2 .护

44、理电子白板系统系统描述代替原来的手写白板，自动生成病区动态、床位一览表、任务提醒等内容，数据更准确、信息更全面，减轻护士工作量，提高护理质 量。系统应提供2类护理白板：病区触控大屏护理白板系统、护理部 触控大屏白板系统。2.1 病区触控大屏护理白板系统2.1.1 病区动态(1)病区动态在大屏上直观的看出护理单元实时变化，包括核酸检测、MEWS 预警、今日入院、今日出院、转出、转入、转床、今日手术、明日手 术、特殊护理事项等信息。(2)床位一览卡通过大屏查看整个病区的床位情况，支持按空床、在床、护理等 级、病危、病种、过敏、压疮高风险、跌倒高风险、管道滑脱、已发 生压疮、已发生跌倒、CVC、PI

45、CC管道、隔离级别、满页打印、三天 无大便、测血压、测血糖等不同条件进行过滤查询。(3)今日排班通过大屏查看医生排班情况，包括主班医生、值班医生、二线医生、办公室等。查看护士排班情况，包括A班、P班、N班等各班次 的情况。（4）自定义配置项病区白板作为病区重要信息的一个综合展示窗口，根据各个护理 单元关注的重点不同，结合病区护士填写的文书、医生所开医嘱、医 嘱执行情况等信息，可以在PC端自定义配置提取医嘱项目，包括心 电监护、血糖录入、尿管、胃管、微泵、压疮护理、皮试等。（5）病人分组提供患者过滤功能，包括我的关注患者、本组关注患者、全科患 者，实现与排班管床联动；在大屏上查看病人分组情况，包

46、括各组分 管病床情况。（6）记事本可录入并显示护理信息、护理提醒及各人的留言等各种信息。（7）其他自定义的关注内容各病区护士根据自己病区的实际需要，采用拖 拽式维护完成，不需要修改程序。支持自动链接护理病历功能，要求 白板项目的能支持扩展，能在后期维护中根据科室的需要增加更多的 分类项目。2.1.2 诊疗工作提醒（1）检查预约根据检查预约记录，将检查预约时间实时在显示大屏上，方便护 士查看。（2）未做化验显示整个病区各个患者的未完成化验项目，包括检验项目、检验 标本、申请时间等信息。（3）手术安排查看整个病区各个患者的手术安排信息，包括手术名称、手术时 间等。（4）执行单查看查看整个病区各个患

47、者的未完成执行单情况，包括床号、姓名、 医嘱内容、执行时间等信息。2.1.3 智能任务（1）护理体征系统根据知识库和患者的体征情况，自动生成整个病区每个患者 的体征测量任务，包括患者姓名、床号、测量时间点、测量的体征指 标等，智能提醒护士进行体征采集工作。（2）护理评估根据程序化护理方案，自动生成整个病区全部患者的护理评估任 务，包括初评、复评、评估审核等任务，提醒护士按计划开展护理评 估工作。（3）护理记录单根据程序化护理方案，对护理记录单进行过程自动质控和人工质 控，包括完整性、准确性、逻辑性等维度，对存在问题进行标识并提 示，提醒护士继续完善护理记录单的书写，提高护理文书质量。2.1.4 科室指标窗不良事件：显示科室一月内发生的不良事件护理监测指标：显示科室近3月类的护理监测指标值，点击指标， 可展示一年内相关指标的趋势。2.1.5 交班管理ISBAR交班自动获取并生成患者的主要诊断（I）、主诉及现存主要问题（S）、 背景（B）、评估（A）、建议（R）等信息，护士交班时结合患者实际 情况进行调整完善即可，提高护士交班工作效率。2.2 护理部大屏231全院护理人员一览表护理部可以实时查看全院护理人员一览表，总人数、主任护师、 副主任