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1、耳耳鼻鼻咽喉咽喉-头颈外科学头颈外科学1江汉大学医学与生命科学学院江汉大学医学与生命科学学院耳鼻咽喉科学教研室耳鼻咽喉科学教研室2全国高等医学院校教材全国高等医学院校教材第 6版主编田勇泉副主编孙爱华3总总论论4第一章第一章绪论绪论耳鼻咽喉科学耳鼻咽喉科学（otolaryngology)是研究听觉、平衡、嗅觉诸感觉器官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、生理和疾病现象的一门科学。5耳鼻咽喉科学的历史与现状耳鼻咽喉科学的历史与现状*在1819世纪，欧洲开始出现独立的耳科、鼻科、喉科、咽喉科、耳鼻科及耳鼻颈科为特长的医师及诊所。*在20世纪20年代，欧美及世界各地相继建立耳鼻咽喉科。20世纪
2、60年代以后，北美、欧洲和亚洲的工业化国家内，耳鼻咽喉科学正式更名为耳鼻喉耳鼻喉-头颈外科头颈外科（necksurgery&otolaryngology-head)。6在我国，独立的耳鼻咽喉科出现1911年,近20余年来，才开始进入快速发展时期。耳鼻咽喉科学的范畴与特点耳鼻咽喉科学的范畴与特点1、范畴：、范畴：几乎包含了头颈外科的全部內涵。72、特点：、特点：耳鼻咽喉局部同全身整体的相对独立与有机联系。（1）、解剖相沟通：粘膜相移行，粘膜腔相沟通。8（2）、生理生理相关联：如咽喉的吞咽与发音功能是在相互关联、相互配合、协调一致的前提下才能顺利实现。（3）、病理病理相影响：如急性鼻炎可并发中耳炎
3、、咽喉炎。9（4）、检查检查有共性：如耳鼻咽喉、气管与食管均需良好照明才能窥视与检查。（5）、治疗治疗相辅佐：如咽喉管吹张要经鼻腔、后鼻孔填塞要经口咽才能完成。10耳鼻咽喉科学的进展与展望耳鼻咽喉科学的进展与展望1、进展：、进展：（1）、客观测听技术的研究与应用，如听性脑干反应、耳窝电图、40Hz听觉相关电位、耳声发射、听觉P300检查等。11（2）、声损伤、遗传性聋、药物性聋发病机制及其分子基础，自身免疫内耳病、必需元素代谢障碍与感音神经性聋、听毛细胞再生与离体耳蜗毛细胞离子通道研究。（3）、前庭系生理与病理研究。（4）、变应性鼻炎发病机制研究。12（5）、鼻咽癌、喉癌发生发展的分子机制与基
4、因治疗探讨。（6）、耳蜗植入治疗全聋病人的研究已使成千上万的聋人受益。（7）、鼻内镜及其功能性鼻窦手术的普遍开展。（8）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的研究与腭咽成形术的临床应用。13（9）、喉癌功能性切除，颈段气管、食管癌的切除与功能重建等手术提高了临床治愈率。（10）、侧颅底手术的开展挽救了重症病人的生命。2展望：展望：3基因工程、导航微创手术、微显微手术等。14怎样学习与掌握耳鼻咽喉科学怎样学习与掌握耳鼻咽喉科学应从局部同整体相对独立与有机联系的观念出发，即从临床医学的整体出发学习耳鼻咽喉科学，再把专业知识融入到临床实践中去。15第二章第二章耳鼻咽喉耳鼻咽喉-头颈外科头颈外科检查的基本方法与
5、设备检查的基本方法与设备第一节检查者和病人的位置第二节额镜与检查器械第三节耳鼻咽喉-头颈外科诊查治疗综合工作台16第三章第三章耳鼻咽喉耳鼻咽喉-头颈外科疾病总论头颈外科疾病总论第一节耳鼻咽喉-头颈先天性畸形第二节耳鼻咽喉-头颈感染第三节耳鼻咽喉气管食管异物第四节耳鼻咽喉-头颈肿瘤第五节耳鼻咽喉-头颈变态反应第六节耳鼻咽喉-头颈创伤第七节全身疾病在耳鼻咽喉-头颈的表现17第四章第四章耳鼻咽喉耳鼻咽喉-头颈外科临床头颈外科临床用药原则与特点及特殊治疗法用药原则与特点及特殊治疗法第一节耳鼻咽喉-头颈外科临床用药原则与特点第二节耳鼻咽喉-头颈外科特殊治疗法第三节内镜技术在耳鼻咽喉-头颈外科的应用第四节
6、立体定向放射技术在耳鼻咽喉-头颈外科的应用18思考题：简述几种常见全身疾病在耳鼻咽喉-头颈外科的临床表现特点。19鼻鼻鼻鼻科科科科学学学学第二篇第二篇20第一章第一章鼻的应用解剖及生理学鼻的应用解剖及生理学第一节第一节鼻的应用解剖学鼻的应用解剖学鼻鼻（nose)由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分构成。21鼻鼻窦鼻腔外鼻22外外鼻鼻外鼻外鼻由成对的骨和成对或单个的软骨构成。有鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻翼、鼻底、鼻小柱和鼻唇沟等。2324外鼻软骨支架骨支架鼻外侧软骨鼻骨大翼软骨额骨鼻部上颌骨额突鼻外侧软骨25皮肤皮肤鼻尖及鼻翼处皮肤含较多汗腺和皮脂腺，易发痤疮、酒渣鼻和疖肿。静脉回流静脉回流解剖特点：(难点）面静
7、脉无瓣膜，血液可双向流动；内眦静脉可经上下静脉与海绵窦相通，所以易致海绵窦血栓性静脉炎。2627神经神经运动神经为面神经；感觉神经为三叉神经第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的一些分支。淋巴回流淋巴回流主要汇入下颌下淋巴结和腮腺淋巴结。28鼻鼻腔腔鼻腔鼻腔:包括鼻前庭和固有鼻腔。鼻前庭鼻前庭:前界前鼻孔；后界鼻內孔。特征特征：由皮肤覆盖，并长有鼻毛，且富含皮脂腺和汗腺，故易发生疖肿，疼痛剧烈（因皮肤与软骨连结紧密）。29鼻阈：鼻阈：鼻翼內侧弧形的隆起部。固有鼻腔：固有鼻腔：由粘膜覆盖，有前、后界及内、外、顶、底四壁。前界前界鼻內孔；后界后界后鼻孔；30顶壁顶壁前段：鼻骨和额骨鼻突；中段：筛骨
8、水平板（属颅前窝的一部分，板多筛孔即筛板，其薄而脆，可容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内）；后段：即蝶窦前壁。31底壁底壁即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。前3/4上颌骨腭突；后1/4腭骨水平部。32内侧壁内侧壁即鼻中隔（由鼻中隔软骨、筛骨正中板即筛骨垂直板和犁骨组成）。利特尔区（利特尔区（Littlesarea)：是指鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集区，该区分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛。是鼻出血的好发部位，故又称“易出血区”。（重点）33后界为后界为后鼻孔后鼻孔主要由蝶骨体（上）、蝶骨翼突内侧板（外）及腭骨水平部后缘（底）、犁骨后缘（内,即左右后鼻孔分界）围绕而成。34353637外
9、侧壁外侧壁分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路（内壁）、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。（1）下鼻甲和下鼻道）下鼻甲和下鼻道（inferiorturbinate&inferiormeatus）：*下鼻甲骨：下鼻甲骨：是一单独呈水平状卷曲的薄骨，附着于上颌骨内侧壁和腭骨垂直板。383940*鼻泪管：鼻泪管：下鼻甲骨上缘中部的泪突与泪骨连接，并与上颌骨额突后面的骨槽共同构成。开口于下鼻道顶端。*咽鼓管咽口：咽鼓管咽口：距下鼻甲后端1015cm，下鼻甲肿胀或肥大等时可直接影响其功能。*上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置：上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置：下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处（上颌窦内侧壁的一部分），骨质
10、薄。41（2）中鼻甲和中鼻道）中鼻甲和中鼻道（middleturbinate&middlemeatus)：*中鼻甲：中鼻甲：为筛窦内侧壁的标志，分前、后两部分。前部：前部：附丽于筛窦顶壁和筛骨水平板交接处的前颅底骨。42后部：后部：附着在鼻腔外侧壁（纸样板）的后部，即为中鼻甲基板，将筛窦分为前组和后组筛窦。嗅沟：嗅沟：是指以中鼻甲前部下方游离源水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙，又称嗅裂。43总鼻道：总鼻道：是指以中鼻甲前缘游离缘水平以下，鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙。鼻道窦口复合体（鼻道窦口复合体（OMC)：以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组
11、筛窦和上颌窦的自然开口，这一解剖区域称为OMC.（重难点）44454647483）上鼻甲和上鼻道：）上鼻甲和上鼻道：（superiorturbinate&superiormeatus）上鼻甲属筛骨结构，其后端的后上方有蝶筛隐窝，是蝶窦开口所在。后组筛窦开口于上鼻道。49鼻腔粘膜：鼻腔粘膜：（1）嗅区粘膜：呈棕黄色，分布在鼻腔顶中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。（2）呼吸区粘膜：除嗅区之外的鼻腔粘膜。粘膜下层具有丰富的粘液腺和浆液腺，是鼻分泌物的主要来源之一。50鼻粘膜血管的特征鼻粘膜血管的特征：1）内皮基膜不连续。2）小动脉壁缺乏弹力层。3）毛细血管与小静脉之间形成海绵状血窦。
12、51鼻腔血管：鼻腔血管：1）动脉：）动脉：筛前动脉眼动脉筛后动脉颈内动脉外侧支（鼻后外侧动脉）蝶腭动脉内侧支（鼻腭动脉）上颌内动脉眶下动脉腭大动脉525354其中鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛，参与利特尔区动脉丛的形成。552）静脉回流：）静脉回流：鼻腔前部静脉后部静脉颈内、外静脉下部静脉上部静脉眼静脉海绵窦56克氏静脉丛（克氏静脉丛（Kiesselbachsplexus)：是指鼻中隔前下部的静脉构成静脉丛。鼻咽静脉丛（鼻咽静脉丛（Woodruffsplexus)：指老年人鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，常是鼻出血的
13、主要来源。57鼻腔的淋巴：鼻腔的淋巴：鼻腔前1/3的淋巴汇入耳前淋巴结、腮腺淋巴结、颌下淋巴结；鼻腔后2/3的淋巴汇入咽后淋巴结、颈深淋巴结上群。585960鼻腔的神经：鼻腔的神经：嗅神经嗅细胞中枢突汇集成多数嗅丝抵达嗅球。筛前神经眼神经鼻睫神经筛后神经感觉神经鼻后上外侧支上颌神经蝶腭神经鼻后上内侧支岩深神经（属交感神经）植物神经岩浅大神经（属副交感神经）61626364鼻鼻窦窦鼻窦左右成对，共4对，主要在出生后发育。依照窦口引流的位置和方向以及各个鼻窦的位置，将鼻窦分为两组（重点）65蝶筛隐窝上鼻道蝶窦后组筛窦额窦上颌窦后组鼻窦中鼻道前组筛窦前组鼻窦鼻窦6667(1)、上颌窦、上颌窦(max
14、illarysinus)：是4个鼻窦中最大者，平均容积为13ml，有5个壁。*前壁：前壁：中央薄而凹陷，为尖牙窝。其上距眶下缘之下12mm处有眶下孔，有眶下血管及神经通过。68*后外壁：后外壁：与翼腭窝和颞下窝相邻，又近翼内肌。*内侧壁：内侧壁：即鼻腔外侧壁的下部。在相当于中鼻道后部，有一裂口，名“上颌窦裂孔”（maxillaryhiatus)。69上界上界为与筛窦连接的上颌窦顶壁。下界下界为下鼻甲附着处。前界前界下鼻甲的泪突和泪骨下端。后界后界腭骨垂直板。上颌窦自然窦口直经平均为2.8mm.鼻内镜鼻窦手术中使用反张钳扩大自然窦口时70不可过分向前，以免损伤鼻泪管，也不宜超过骨性窦口的上界，以
15、免损伤纸样板。*上壁：上壁：眼眶的底壁。*底壁：底壁：即牙槽突。7172（2）、筛窦（）、筛窦（ethmoidsinus）又称筛迷路（又称筛迷路（ethmoidlabyrinth）筛窦气房视其发育程度不同而异，从417到1830个不等。73*外侧壁：外侧壁：即眼眶内侧壁，由泪骨和纸样板构成。纸样板与上缘额骨结合处为额筛缝，相当于筛顶水平，有筛前和筛后动脉经此进入筛窦。*内侧壁：内侧壁：即鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲。74*顶壁：顶壁：筛顶上方即为颅前窝。*下壁：下壁：中鼻道外侧壁结构，如筛泡等。*前壁：前壁：由额骨筛切迹、鼻骨嵴和上额骨额突构成。*后壁：后壁：即蝶筛板，与蝶窦毗邻。75后
16、组筛窦以中鼻甲基板为其前界，与视神经管、颈内动脉、蝶窦等毗邻。手术时要注意勿损伤视神经或颈内动脉。76（3）、额窦）、额窦（frontalsinus）：位于额骨内板和外板之间，左右各一。额窦开口于额底，经鼻额管引流至额隐窝。（4）、蝶窦（）、蝶窦（sphenoidsinus）：）：居蝶骨体內。各壁毗邻关系复杂，是手术最危险的区域。77鼻窦的血管鼻窦的血管：鼻后外侧动脉动脉上颌牙槽后动脉眶下动脉上颌窦：静脉蝶腭静脉筛后动脉筛前动脉动脉眶上动脉筛窦：鼻后外侧动脉静脉硬脑膜的嗅球、额叶的静脉丛、筛前、后静脉78额窦：额窦：动脉由筛前、眶下和鼻后外侧等动脉供应；静脉主要回流入筛静脉。蝶窦：蝶窦：动脉由
17、颈外动脉的咽升动脉，上颌动脉咽支和蝶腭动脉的小分支等供应；静脉流入蝶腭静脉，并有静脉与海绵窦相通。79鼻窦的淋巴鼻窦的淋巴：可能汇入咽后淋巴结和颈深淋巴结上群。鼻窦的感觉神经鼻窦的感觉神经：均由三叉神经第1、第2支主司。80第二节第二节鼻的生理学鼻的生理学鼻腔生理学：鼻腔生理学：1、呼吸功能2、嗅觉功能3、发声共鸣功能4、反射功能5、鼻粘膜腺体分泌功能816、鼻粘膜的免疫功能7、鼻粘膜的吸收功能8、排泄泪液功能9、生理调节功能。鼻窦生理学：鼻窦生理学：鼻窦具有鼻腔的一些生理功能外，还有减轻头颅重量，维持平衡的功能。828384思考题：1、什么是鼻易出血区？2、窦口鼻道复合体是指什么？85第二章
18、第二章鼻及鼻窦的检查鼻及鼻窦的检查86耳鼻咽喉检查所需的基本设备耳鼻咽喉检查所需的基本设备耳鼻咽喉科检查室一般应配有检查台、光源、额镜、头灯以及常用的检查器械如前鼻镜、耳镜、枪状镊、压舌板、音叉等。87另外在治疗台上可放置常用药品，如有3%双氧水、1%麻黄碱生理盐水、1%丁卡因、4%硼酸酒精等。戴镜、对光时须注意：1、保持瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线；2、单眼视，但另眼不闭。8889909192第一节第一节外鼻及鼻腔检查外鼻及鼻腔检查1病史询问：病史询问：病史：病史：如主诉、现病史、既往史、家族史和个人史。93受检者体位：受检者体位：正坐，腰靠检查椅背，上身稍前两手置膝上，腰直，头正
19、。2外鼻检查法：外鼻检查法：如观察外鼻的形态、颜色、活动等。有时需触诊及注意病人有无开放性鼻音或闭塞性鼻音。943鼻腔检查法：鼻腔检查法：徒手检查法鼻前庭检查法前鼻镜检查法后鼻镜检查法959697第二节第二节鼻窦检查鼻窦检查鼻窦位置深在而隐蔽，常规前鼻镜和后鼻镜检查，配合体位引流、上颌窦穿刺、X线平片、CT及MRI等，可以直接或间接发现许多病变。9899第三节第三节鼻腔及鼻窦内镜检查鼻腔及鼻窦内镜检查1鼻腔内镜检查法：鼻腔内镜检查法：2鼻窦内镜检查法：鼻窦内镜检查法：100第四节第四节鼻功能检查鼻功能检查一、呼吸功能检查法：一、呼吸功能检查法：1鼻测压：2鼻声反射测量：二二、嗅觉检查法：、嗅觉
20、检查法：1简易法：2嗅域检查法：101102103第五节第五节鼻腔及鼻窦影像学检查法鼻腔及鼻窦影像学检查法1、X线检查法；线检查法；如鼻颏位（即华特位）、鼻额位或枕额位如鼻颏位（即华特位）、鼻额位或枕额位（即柯德（即柯德威尔位）等。威尔位）等。2、计算机线断层摄影术（、计算机线断层摄影术（CT）：）：3、影像导航系统简介：影像导航系统简介：104105第第三章三章鼻的症状学鼻的症状学106第一节鼻阻塞第二节鼻音第三节鼻漏第四节嗅觉障碍第五节鼻源性头痛第六节鼻出血107鼻阻塞鼻阻塞鼻阻塞鼻阻塞（nasalobstruction)是鼻及鼻窦疾病的常见症状。也可见于某些全身疾病。鼻阻塞可表现为间歇性
21、、交替性、阵发性、进行性或持续性，可为单侧，也可为双侧。1081、间歇性（或阵发性）、间歇性（或阵发性）特点特点鼻阻塞时轻时重，时有时消者。疾病疾病变应性鼻炎、血管运动性鼻炎。2、交替性、交替性特点特点左右交替性鼻塞，侧卧时下侧鼻塞较重，非卧位时有的是受鼻甲周期影响所致。疾病疾病急性鼻炎、慢性单纯性鼻炎。3、持续性、持续性新生儿：新生儿：可见于先天性后鼻孔闭锁。109儿童：儿童：多见于腺样体肥大（双侧鼻塞）、鼻腔异物、肿瘤（单侧）成人：成人：1、肥厚性鼻炎（双）、鼻息肉（单、双）、药物性鼻炎、萎缩性鼻炎、2、鼻中隔畸形（单、双）。3、鼻腔肿瘤（单）.4、全身因素所致鼻阻塞也不少见。如内分泌功能
22、紊乱（甲状腺功能减退、糖尿病、青春期鼻粘膜腺体功能旺盛）、全身血管舒缩失调、以及服用降压药等都可以引起鼻阻塞。110鼻音鼻音111鼻鼻漏漏鼻漏鼻漏（rhinorrhea）是鼻部疾病常见症状之一。又称鼻液溢，流鼻涕。系指鼻内有分泌物外溢,由于原因不同，分泌物的性质也各异，分述如下：1121、水样鼻漏：、水样鼻漏：特点特点：分泌物稀薄，透明如清水样。疾病疾病：急性鼻炎早期和变应性鼻炎发作期。脑脊液鼻漏亦呈水样，但流量大，无粘性，含葡萄糖量30mg%多见于先天性骨缺损（筛板）、骨折及手术外伤等。1132、粘液性鼻漏：、粘液性鼻漏：特点：特点：分泌物粘稠，呈半透明状，含多量粘蛋白。疾病：疾病：见于慢性
23、鼻炎、寒冷季节。3、粘脓性鼻漏：、粘脓性鼻漏：特点：特点：分泌物粘稠，混有不透明脓性成分。疾病：疾病：急性鼻炎恢复期、慢性鼻炎、鼻窦炎。1144、脓性鼻漏：、脓性鼻漏：特点：分泌物为黄绿色，不透明，粘性差并有臭味。疾病：鼻窦炎、鼻腔异物。5、血性鼻漏：、血性鼻漏：特点：分泌物中带有血液，呈红色或铁锈色，是少量出血的表现。疾病：见于鼻及鼻窦炎症、外伤、异物、结石、肿瘤等。115嗅觉障碍嗅觉障碍一、临床常见的嗅觉障碍有3种：1、嗅觉减退：又称嗅觉不足，嗅敏感度降低。多可恢复。2、嗅觉消失：对某个或某些嗅素或全部嗅素丧失。多难恢复。1163、嗅觉异常：、嗅觉异常：（1）嗅觉过敏；（2）嗅觉倒错；（3
24、）错嗅；（4）幻嗅。117二、嗅觉障碍按原因可分为下列三种类型二、嗅觉障碍按原因可分为下列三种类型：1、呼吸性嗅觉减退和失嗅2、感觉性嗅觉减退和失嗅3、嗅觉官能症1181、呼吸性嗅觉减退和失嗅、呼吸性嗅觉减退和失嗅1）阻塞性：由于鼻阻塞，使携带嗅素的气流受阻，达不到嗅区所致。消除病因后多能恢复。2）非阻塞性：鼻腔无阻塞，但呼吸气流方向改变,不经嗅区所致。如鼻中隔穿孔、气管切开，全喉切除术后。1192、感觉性嗅觉减退和失嗅、感觉性嗅觉减退和失嗅多因嗅粘膜、嗅神经及其末梢的病变或受病变侵犯使不能感受嗅觉所致。可分为末梢性和中枢性两种。1201）末梢性：如萎缩性鼻炎、中毒性鼻炎、有害气体损伤、老年退
25、变等。2）中枢性：又称为颅内型，多为颅底骨折，嗅沟脑血管疾病等所致。1213、嗅觉官能症、嗅觉官能症多因嗅中枢及嗅球受刺激或变性所致。122鼻源性头痛鼻源性头痛鼻源性头痛系指鼻腔、鼻窦病变引起的头痛。特点：鼻源性头痛系指鼻腔、鼻窦病变引起的头痛。特点：1、一般都有鼻部病变，如鼻塞、脓涕等，多在窦内脓性分泌物排出后缓解。2、多为深部顿痛或隐痛。1233、无搏动性。4、白天较重，卧床休息时减轻。5、头痛常有一定的部位和时间。6、底头弯腰，引起鼻粘膜充血时则头痛加重。7、鼻粘膜收缩麻醉后减轻。124刺激部位反射性疼痛部位局部疼痛鼻中隔鼻甲上颌窦自然孔鼻额管蝶窦1、上部颧部2、中部眼内眦和外眦1、下鼻
26、甲前部上列牙2、下鼻甲中部/后部上列牙眼下颧部3、中鼻甲颧部、耳部、颧部4、上鼻甲眼内眦、前额、鼻侧鼻咽后部、颞部、颧部、上磨牙内眦、眼下、颧部、上磨牙、颞部头顶部中等度中等度尖锐灼样痛尖锐灼样痛尖锐灼样痛尖锐灼样痛尖锐灼样痛尖锐灼样痛强烈尖锐灼样痛强烈灼样痛中等度125鼻出血鼻出血鼻出血分为局部原因和全身原因。局部原因有：1、外伤2、肿瘤3、炎症全身原因有循环系统疾病、风湿热、血液疾病、尿毒症、维生素缺乏、内分泌失调、遗传性毛细血管扩张症等。126思考题：鼻漏的性质有哪几种？127第五章第五章鼻鼻外外伤伤128鼻骨骨折鼻骨骨折特点：特点：1、鼻骨上部厚而窄，下部薄而宽；2、暴力的方向、大小决
27、定鼻骨骨折类型；3、常伴有鼻中隔外伤。129病因病因鼻骨骨折多由直接暴力引起。临床表现临床表现受伤立即鼻梁下陷或歪斜；鼻出血；疼痛；数小时软组织肿胀或血肿；数天后肿胀消退，畸形出现。130检查检查视视：外鼻软组织有皮下淤血或裂伤；触触：触痛、骨移位或骨摩檫感；X线：线：鼻骨拍片；鼻镜检查：鼻镜检查：鼻中隔偏曲、血肿等。131诊断诊断结合病史、临床检查所见，多可做出诊断。鼻骨正侧位X线平片或CT有助于判断鼻骨骨折的位置。132治疗治疗原则：原则：止血、止痛、清创缝合、预防感染止血、止痛、清创缝合、预防感染及鼻骨复位。及鼻骨复位。133注意：注意：1、鼻骨骨折应在外伤后的23h内处理，此时组织尚未
28、肿胀。2、鼻骨复位术宜在10d内进行，一般不宜超过10d，以免发生畸形愈合。1341、闭合性鼻骨骨折：、闭合性鼻骨骨折：（1）、非错位性骨折：）、非错位性骨折：一般不需复位；（2）、错位性骨折：）、错位性骨折：一般需尽快复位；a、闭合式复位法：b、开放式复位法：1352、开放性鼻骨骨折：、开放性鼻骨骨折：立即手术复位，争取一期完成清创缝合与鼻骨骨折复位等。136鼻骨骨折复位要求：鼻骨骨折复位要求：1、移位者，必复位；2、整形和恢复功能的双重要求；3、伴有鼻中隔血肿和脓肿处理：血肿：尽早手术清除；脓肿：立即切开排脓。137138鼻窦骨折鼻窦骨折鼻窦骨折鼻窦骨折筛窦骨折筛窦骨折额窦骨折额窦骨折13
29、9额窦骨折额窦骨折病因：病因：多由意外事故所致。如车祸等，额窦及上颌窦发生率高。140病理：病理：粉碎型骨折粉碎型骨折凹陷型骨折凹陷型骨折粉碎型骨折粉碎型骨折线型骨折线型骨折凹陷型骨折凹陷型骨折线型骨折线型骨折凹陷型骨折凹陷型骨折线型骨折线型骨折鼻额管骨折鼻额管骨折前壁骨折前壁骨折粉碎型骨折粉碎型骨折后壁骨折后壁骨折额窦骨折额窦骨折141额额窦窦骨折骨折若按伤情的演变过程可分为早、中、晚期三个阶段：1、早期：、早期：额部皮肤损伤程度不一，可有挫伤、淤血、撕裂、皮下血肿、额部凹陷等；窦内可积血；额窦后壁损伤可发生硬脑膜血肿，脑脊液鼻漏。1422、中期：、中期：受伤一周后可因伤处感染引起额窦炎，额
30、骨骨髓炎，颅内并发症。3、晚期：、晚期：可出现额部凹陷性畸形。143临床表现：临床表现：1）、出血；2）、畸形；3）、功能障碍；4）、感染。144额窦骨折额窦骨折多合并颅脑外伤。1、鼻部症状：多有鼻出血、鼻额部肿胀或凹陷；2、眼部症状：视力障碍，眶上缘后移，眼球向下移位，结膜下出血，泪液外溢；1453、随伤势轻重可有脑震荡，硬脑膜外或硬脑膜下血肿等脑神经外科的症状，脑神经外科的症状，如头痛、恶心、呕吐及神志改变；4、中期合并感染者可有发热、畏寒、血象增高。1465、额窦骨折较为复杂，常与鼻额筛眶复合体骨折同时存在，如合并筛窦骨折，可表现：眼部或鼻根部肿胀，鼻腔上部出血，内眦距增宽或塌陷畸形。6
31、、额窦后壁损伤致脑脊液鼻漏，外伤时骨板与硬脑膜同时破裂，则发生脑脊液鼻漏。147脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏可在受伤时立即发生，也可为迟发性及在伤后经过一段潜伏期才发生。（1）、前鼻孔流出的无色液体若干燥后不呈痂状者，应考虑到脑脊液鼻漏；（2）、在低头用力，压迫颈内静脉等情况下，流量增多即提示为脑脊液鼻漏存在；148（3）、疑脑脊液鼻漏可作葡萄糖定量分析即葡萄糖含量须在30mg%以上；（4）、瘘口定位：采用鼻内镜检查或CT造影。脑脊液鼻漏治疗多用保守疗法治愈（降低颅内压预防感染等）如无效可手术修补。149诊断：诊断：结合病史、症状和体征，以及局部检查，多可诊断。1501、外伤病史；2、外观额部畸形；3
32、、触诊额窦前壁骨折；4、头部侧位片或鼻额位拍片可显示骨折部位，必要时可行CT扫描。151治疗：治疗：额窦骨折额窦骨折常合并颅脑外伤，需急诊处理。总的处理原则处理原则是：重建鼻额管通道，恢复额窦功能。152具体措施有：a、止血；b、清创；c、整复；d、抗感染。1531、单纯性线型骨折：、单纯性线型骨折：1）、吸出鼻内血块，保持鼻额管通畅，即用1%麻黄素滴鼻剂滴鼻；2）、预防抗感染；3）、开放性骨折即皮肤裂开者，清创缝合，取出异物；1542、前壁凹陷型和粉碎型骨折骨折：、前壁凹陷型和粉碎型骨折骨折：1）、局麻下沿眶上缘作切口，从额窦底部插入弯形止血钳将凹陷的前壁挑起，缝合切口；2）、抗感染，预防窦
33、内感染治疗。3、复杂性（开放性）前壁凹陷骨折；、复杂性（开放性）前壁凹陷骨折；1554、后壁单纯性线型骨折：、后壁单纯性线型骨折：若无硬脑膜外血肿则处理原则与前壁单纯性线型骨折相同；5、后壁凹陷型和粉碎型骨折骨折：、后壁凹陷型和粉碎型骨折骨折：多伴有硬脑膜外血肿，可请脑外科施行开颅止血手术；1566、额窦腔的处理：、额窦腔的处理：1）、原则是隔绝窦腔与颅内的交通，防止鼻源性颅内感染；2）、保持额部外观，预防畸形、感染；1573)、常用额窦填充清除术：a、复位额窦后壁骨板；b、除净窦腔粘膜；c、取自体腹部脂肪填充窦腔；d、最后复位额窦前壁骨板。158筛窦骨折筛窦骨折临床表现：临床表现：筛窦骨折筛
34、窦骨折多合并其它颅脑外伤。1、鼻根部扁平宽大，内眦间距40mm以上；2、Marcus-Gunn瞳孔；3、视力严重减退；4、脑脊液鼻漏；5、鼻额角变锐等。159诊断：诊断：1、外伤后病侧视力严重下降，Marcus-Gunn瞳孔，视神经管骨折；2、Rhese位X线平片若发现视神经孔周围模糊即怀疑骨折，轴位有助于视神经管骨折的部位及眶内病变。160治疗：治疗：视神经管骨折所致的视力下降，应做视神经管减压。161思考题：试述鼻骨骨折的处理原则。162第第六六章章外鼻炎症性疾病外鼻炎症性疾病163第一节第一节鼻鼻前前庭庭炎炎病因：病因：1）鼻腔分泌物的刺激，如急或慢性鼻炎、鼻窦炎等；2）长期接触有害粉尘
35、；3）用手指挖鼻继发细菌感染。164临床表现：临床表现：可为单或双侧，以鼻前庭外侧部为重。急性期急性期症状：症状：鼻内孔微痛；局部皮肤红肿，体征：体征：触痛，重则糜烂并有痂皮。165慢性期慢性期症状：症状：发痒、干躁、有异物伴灼热感；体征：体征：触痛；局部皮肤增厚，且鼻毛因脱落而减少。166诊断：诊断：依据临床表现即可确诊。治疗：治疗：1、治疗原发疾病，如鼻腔、鼻窦的疾病。2、局部涂药和抗感染治疗：167急性期：急性期：用温热生理盐水或硼酸液热湿敷，配合外用抗生素软膏。或做理疗。慢性期：慢性期：用3%过氧化氢溶液清除痂皮和脓液，再擦抗生素软膏。168第二节第二节鼻鼻疖疖鼻疖鼻疖(furuncl
36、eofnose)是鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症。169致病菌：致病菌：主要为金黄色葡萄球菌。病因：病因：1）挖鼻、拔鼻毛使鼻前庭皮肤损伤所致；2）继发于鼻前庭炎；3）机体抵抗力底时（如糖尿病者）。170临床表现：临床表现：1）疼痛剧烈；2）局部红肿热痛，呈局限性隆起，或伴低热和全身不适；3）颌下或颏下淋巴结肿大，有压痛。4）病程约1周，疖肿成熟后自行破潰排出脓栓而愈。171诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断：1、诊断：、诊断：依据临床表现。2、鉴别诊断：、鉴别诊断：a、鼻前庭炎；b、鼻部丹毒；c、鼻前庭皲裂；d、鼻前脓疱疮。172并发症：并发症：1、鼻翼或鼻尖部软骨膜炎；2、
37、颊部及上唇蜂窝织炎；3、眼蜂窝织炎；4、海绵窦血栓性静脉炎：鼻疖最严重的颅内合并症。173治疗：治疗：1、疖未成熟者：、疖未成熟者：局部外敷10%鱼石脂软膏等，同时全身使用抗生素。2、疖已成熟者：、疖已成熟者：适当吸脓排脓，切忌挤压。1743、疖破潰后：、疖破潰后：局部清洁消毒，促进引流，破口涂抗生素软膏。4、合并海绵窦感染者：、合并海绵窦感染者：必须给予足量的抗生素，及时请有关科室会诊，协助治疗。175思考题：鼻疖的处理原则是什么？176第第七七章章鼻腔炎症性疾病鼻腔炎症性疾病177第一节第一节急急性性鼻鼻炎炎急性鼻炎急性鼻炎(acuterhinitis)是由病毒病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症
38、性疾病。四季均可发病，冬季多见。178病因：病因：飞沫处在某种不利因素病毒人体鼻部感染|直接接触或食入(全身因素局部因素)|鼻病毒、流感和副流感病毒等1791、局部因素：、局部因素：1）、鼻部慢性疾病）、鼻部慢性疾病2）、邻近部位的疾病）、邻近部位的疾病妨碍了鼻腔通气引流，影响鼻腔生理功能，致使病原体病原体在鼻腔内得以生长繁殖。1802、全身因素：、全身因素：1）、受凉、过度劳累、营养不良；2）、烟酒过度；3）、其它全身慢性疾病（心、肝、肾）影响了全身的新陈代谢的正常过程，造成鼻粘膜免疫功能下降，即纤毛运动障碍，SIgA减少等。181病理：病理：病理病理末期末期急性期急性期初期初期恢复期恢复期
39、182（12天）：天）：鼻粘膜血管痉挛，腺体分泌减少。（45天）：天）：粘膜中血管和淋巴管迅速扩张，粘膜充血水肿，腺体及杯状细胞分泌增加。初期初期急性期急性期183粘液中单核细胞及吞噬细胞浸润，并渗出于粘膜表面，加上上皮细胞和纤毛的坏死脱落。上皮新生，粘膜逐渐恢复正常。恢复期恢复期末期末期184临床表现：临床表现：（一）（一）早期：早期：症状症状几小时或12d，鼻内干燥，灼热感或异物感且痒，打喷嚏，全身不适。检查检查鼻粘膜干燥。185（二）急性期：（二）急性期：症状：症状：1、鼻塞；2、水样鼻漏；3、嗅觉减退；4、闭塞性鼻音；检查：检查：鼻粘膜呈弥漫性充血、肿胀，鼻腔内充满水样或粘液性分泌物。
40、186（三）末期：（三）末期：症状：症状：粘脓性鼻漏，不易擤出。检查：检查：鼻腔内充满粘液脓性分泌物。（四）恢复期：（四）恢复期：各种症状逐渐减轻以致消失。整个病程经历710天。187并发症：并发症：*鼻窦炎；*急性中耳炎；*急性咽炎、喉炎、气管炎及支气管炎；*鼻前庭炎。188鉴别诊断：鉴别诊断：*流感*变应性鼻炎*血管运动性鼻炎*急性传染病*鼻白喉189预防：预防：1、增强机体抵抗力；2、避免传染。190治疗：治疗：以支持和对症治疗为主，同时注意预防并发症。1911、全身治疗：、全身治疗：多饮水，清淡饮食，疏通大便，注意休息。（1）发汗：）发汗：早期用可以减轻症状，缩短病程。如生姜、白糖。（
41、2）中成药：）中成药：抗病毒口服液中联强效银翘片等。（3)全身应用抗生素：全身应用抗生素：合并细菌感染或可疑并发症时用。1922、局部治疗：、局部治疗：（1）、血管收缩剂滴鼻：）、血管收缩剂滴鼻：如1%（小儿用05%）麻黄素生理盐水，必通等。（2）、穴位针刺：）、穴位针刺：如迎香、鼻通穴。193第二节第二节慢慢性性鼻鼻炎炎慢性鼻炎慢性鼻炎(chronicrhinitis)是一种常见的鼻粘膜和粘膜下层的慢性炎症，通常括慢性单纯性慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鼻炎和慢性肥厚性鼻炎，后者多由前者发展、转化而来。慢性鼻炎以鼻粘膜肿胀，分泌物增多，反复发作或持续为特征。194病因：病因：（一）、局部因素
42、：（一）、局部因素：1、急性鼻炎反复发作或治疗不彻底，可转化慢性鼻炎，这是重要的致病原因。1952、由于邻近器官病灶长期刺激和影响的结果，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎。3、医源性，鼻腔用药不当或为时过久，如长期滴用滴鼻药。196（二）、职业及环境因素：（二）、职业及环境因素：长期吸入污染的空气，如水泥、煤炭，鼻粘膜受到理化因子的刺激和损害，可造成慢性鼻炎。197（三）、全身因素：三）、全身因素：1、某些慢性疾病，引起鼻粘膜血管长期淤血或反射性充血；2、营养不良；3、内分泌失调；4、烟酒嗜好或长期过度疲劳；5、另外，细菌和病毒与本病的病因学关系，目前尝有争议。198慢性鼻炎慢性鼻炎慢性单纯性鼻炎慢
43、性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎临床类型：临床类型：199一、慢性单纯性鼻炎一、慢性单纯性鼻炎【病理病理】：慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎是基于鼻腔血管的神经调节功能紊乱，使副交感神经兴奋占优势，交感神经呈相对抑制状态，而致血管扩张，腺体分泌增加，形成一种以粘膜肿胀，分泌物增多为特点的慢性炎症。200【症状症状】：（一）、鼻塞：（一）、鼻塞：特点：特点：1、间歇性：、间歇性：白天或运动时鼻塞减轻，夜间.静坐或寒冷时加重。2、交替性：、交替性：侧卧位时，居下侧的鼻腔阻塞，上侧鼻腔通气良好。3、单侧性：、单侧性：201（二）、多涕：（二）、多涕：常为粘液性，继发感染时出现脓性分泌物。202【
44、检查检查】：（一）、（一）、鼻粘膜肿胀，以下鼻甲最为突出，用药收缩良好。（二）、（二）、鼻腔内有较粘稠的粘性分泌物，多聚集于鼻腔底部.下鼻道或总鼻道。203【治疗治疗】：原则：原则：根除病因，恢复鼻腔通气功能，排出分泌物。（一）、全身治疗：（一）、全身治疗：1、消除致病因素，锻炼身体；2、鼻炎片，霍胆丸等。204（二）、局部治疗：（二）、局部治疗：1、1%麻黄素+5%弱蛋白银交替滴鼻；2、0.5%普鲁卡因作下鼻甲前端粘膜内封闭或穴位封闭，隔日一次，5次为一疗程。205二、慢性肥厚性鼻炎二、慢性肥厚性鼻炎【病理病理】：慢性肥厚性鼻炎是以鼻粘膜、粘膜下层、甚至骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点的鼻
45、腔慢性炎症。206【症状症状】：（一）、多为持续性鼻塞，双侧性。有闭塞性鼻音，嗅觉可减退。（二）、鼻涕呈粘液性或粘脓性，不多，不易擤出。（三）、若下鼻甲后端肥大，压迫咽鼓管口可出现症状。207【检查检查】：（一）、鼻粘膜肥厚，增生，用药不易收缩。（二）、鼻腔底部或下鼻道内有粘液或粘脓性分泌物。208【治疗治疗】：（一）、下鼻甲粘膜尚能部分收缩者：（一）、下鼻甲粘膜尚能部分收缩者：1、下鼻甲粘膜下硬化剂注射：50%G.S，80%甘油，1毫升，每周一次；2、冷冻疗法；3、激光疗法，CO2，YAG（粘膜下照射）；4、微波。209二、下鼻甲粘膜不能收缩者：二、下鼻甲粘膜不能收缩者：手术疗法：手术疗法：
46、1、粘膜肥厚者：、粘膜肥厚者：作下鼻甲粘膜部分切除术，原则上不1/3；2、骨性肥大者：、骨性肥大者：作下鼻甲粘骨膜下切除术。210211212体征体征单纯性鼻炎单纯性鼻炎肥厚性鼻炎肥厚性鼻炎肉眼观粘膜肿胀、表面光滑湿润暗红色粘膜及鼻甲肥大，鼻粘膜表面不平，呈桑葚状色苍白，淡红或紫红探针触诊柔软有弹性，轻压呈凹陷，探针移开，可立即恢复有硬突感，无弹性，触之无凹面，或虽呈凹面，但不易立即恢复对麻黄素反应粘膜很快收缩粘膜不收缩，或收缩很少单单纯纯性性鼻鼻炎炎与与肥肥厚厚性性鼻鼻炎炎鉴鉴别别要要点点213萎缩性萎缩性鼻鼻炎炎萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎(atrophicrhinitis):是一种发展缓慢的常见
47、的鼻腔疾病，女性青年患此病较多。特征特征:鼻粘膜萎缩;嗅觉减退直至消失;鼻腔内结痂形成。214病因：病因：目前尚不十分清楚，可分为原发性和继发性。病因病因继发性继发性原发性原发性215一）、原发性：一）、原发性：过去认为此病的发生与植物神经功能失调，内分泌紊乱，某些特殊细菌感染（如臭鼻菌），营养不良（如VitA.B2.D.E缺乏），遗传因素有关。学说虽多，但无定论，近年随着免疫学的发展，发现萎缩性鼻炎患者大多有免疫功能紊乱。216（二）、继发性：（二）、继发性：此类病因基本明确，可由很多局部因素引起。（1）鼻腔疾病：如肥厚性鼻炎因结缔组织过度增生，影响鼻粘膜血液供应有关，或因鼻腔脓性分泌物的长
48、期刺激。217（2）环境因素：长期生活于空气污染或多粉尘的有害环境，鼻粘膜受损而继发萎缩；（3）鼻腔放疗后，或手术损伤过多的鼻粘膜；（4）特殊传染病，如鼻梅毒，结核对鼻粘膜的损害，往往出现鼻粘膜糜烂，结痂等。218病理：病理：1、鼻粘膜呈慢性炎症改变，上皮变薄，纤毛脱落，细胞变形，逐渐变为鳞状上皮。2192、后期：粘膜及鼻部血管发生闭塞性动脉内膜炎导致血循环障碍，影响局部营养。粘膜下固有层呈纤维化，腺体及杯状细胞萎缩，从而使鼻粘膜干燥，纤毛消失，分泌物干结成痂。3、重者骨质萎缩，尤以下甲为甚。220症状：症状：1、鼻咽干燥感，由于腺体萎缩，分泌物减少；2、鼻出血，粘膜干燥，或用力擤鼻，或干痂脱
49、落出血；3、鼻塞，脓痂堵塞鼻腔致通气障碍，多因鼻腔神经萎缩，感觉迟钝，产生主观性误觉鼻塞；2214、嗅觉减退，由于嗅觉细胞萎缩，嗅觉减退或消失；5、头痛，头晕，由于鼻腔宽大吸气时冷空气刺激或脓痂堵塞鼻窦开口继发鼻窦炎所致；6、恶臭，因臭鼻杆菌感染，脓痂中蛋白质腐败分解产生，多为他觉性。三臭之一！222检查：检查：（1）鞍鼻，即鼻梁宽而平，因自幼发病影响鼻部发育；（2）鼻腔检查：鼻腔粘膜干燥，鼻甲缩小，尤以下鼻甲为甚，鼻腔宽大，大量灰绿色脓痂充塞其内；（3)咽喉部粘膜可有同样改变，萎缩病变向下发展所致。223诊断：诊断：萎缩性鼻炎因具有较特殊的症状与体征，故诊断较易，但需注意与晚期梅毒、鼻结核相
50、鉴别。224治疗：治疗：目前尚无特殊治疗，多采用局部和全身综合治疗。原则：原则：清除鼻腔，湿润粘膜，抗菌消炎和防腐除臭以达到改善和消除症状的目的。2251、全身治疗：、全身治疗：维生素疗法：维生素疗法：一般认为维生素A有保护粘膜上皮及增强结缔组织抗感染的能力。（1）VitA5万10万ui.m有保护粘膜上皮作用或口服鱼肝油2粒t.i.d.（2）VitB210mgt.i.d.有促进组织细胞代谢的作用。226（3）菸酸50100mgt.i.d.饭前半小时口服。（4）胎盘组织液2mli.m.有增强病变组织的收和再生能力和激发局部免疫功能等作用。2272、局部治疗：、局部治疗：（1）鼻腔冲洗，简单.经济