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1、肺结核主题讲座肺结核主题讲座是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到以上。世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。客观原因n感染的流行n多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多n贫困n人口增长n移民 主观原因n缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。n放松和削弱对结核病控制的投入和管理。n于年宣布结核病处于“全球紧急状态”。并制定和启动特别项目推行全程督导短程化学治疗（，）流行病学全球疫情n全球有三分之一的人（约亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。n把
2、印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。我国疫情n高感染率n高肺结核患病率n高耐药率n死亡人数多n递降率低n中青年患病多n地区患病率差异大n实施项目的地区患病率低结核分枝杆菌种属n放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。分类n人型、牛型、非洲型和鼠型类。生物学特性多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、形，及丝状、球状、棒状。抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色。生长缓慢：增代时间为1420小时，培养时间28周。生物学特性抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。湿热80度5分钟、95度1分钟或煮沸100度5分钟可杀死；5%石炭酸需24小时，1.5%煤皂酚溶液
3、需较长时间；70%酒精最佳，需2分钟；对紫外线较敏感，太阳直射下27小时，10W紫外线灯距照射物0.51cm30分钟。生物学特性菌体结构复杂：n类脂质：占5060%，蜡质占其总量50%，与组织坏死、干酪液化、空洞发生及结核变态反应有关n蛋白质：诱发皮肤变态反应n多糖类：与血清反应等免疫应答有关结核病在人群中的传播传染源n继发性肺结核n大量排菌：直接涂片法查出n微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性传播途径：n飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播结核病在人群中的传播易感人群n自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使
4、用者、慢性疾病患者易患。n获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。结核病在人群中的传播影响传染性的因素：n与排除菌量多少n空间微滴密度n通风n接触的密切程度和时间长短n个体免疫力有关n通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施结核病在人群中的传播化学治疗对结核病传染性的影响n接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。n危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。结核病的发生和发展原发感染n首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。n原发病灶：结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，肺组织出现炎性病
5、灶。n原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。n原发综合征或原发性结核：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核。结核病的发生和发展原发感染n结核菌首次侵入人体繁殖，细胞介导的免疫系统产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖，原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭。n少量结核菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为潜在病灶。结核病的发生和发展结核病免疫和迟发性变态反应n免疫保护机制是细胞免疫。n肺内巨噬细胞大量分泌白介素1、白介素6和肿瘤坏死因子(TNF-a)，使淋巴细胞和单核细
6、胞聚集到结核菌入侵部位，形成结核肉芽肿，限制并杀灭结核菌。结核病的发生和发展结核病免疫和迟发性变态反应nT细胞有识别特异性抗原的受体。CD4+T细胞促进免疫反应，在淋巴因子作用下分化为Th1和Th2。Th1促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白介素-12可诱导Th-1的免疫作用，刺激T细胞分化为Th1，增加r-干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核菌的能力。nKoch现象：机体对结核分支杆菌再感染和初感染所表现出不同的反应的现象。结核病的发生和发展继发性结核n内源性复发n外源性感染n继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性。n涂阳肺结核不经治疗预后极差，5年内约一半死亡。另各有
7、四分之一发展为慢性排菌者和自然痊愈。结核病的发生和发展继发性结核n发病方式n发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，预后良好。n发病快，几周前肺部检查正常，发现时已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片阳性。多发生于青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体及免疫功能受损者。病理学基本病理变化n渗出为主病变：结核病炎症初期阶段或病变恶化复发时。中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。n增生为主病变：典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及成纤维细胞组成。结核结节中间可出现干酪样坏死。发生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。n干酪样坏死为主病变：结核分枝杆菌毒力强、菌量
8、多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。镜检为红染无结构的颗粒状物，肉眼呈淡黄色。病理学病理变化转归n早期渗出性病变：可完全吸收消散或仅留下少许纤维条索。n增生病变或较小干酪样病变：纤维化、小硬结灶。n未经化疗的干酪样坏死病变：液化或空洞、支气管播散。n经化疗后干酪样病变：吸收缩小或钙化。临床表现症状呼吸系统症状n咳嗽、咳痰n咯血：1/31/2患者n胸痛：胸膜性疼痛n呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。全身症状n午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。临床表现体征n病变范围较小时可没有任何体征n渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺实变体征n较大空洞性病变，支气管呼吸音n较大范
9、围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿罗音n结核性胸膜炎时有胸腔积液体征n支气管结核可有局限性哮鸣音n结核性风湿症肺结核诊断一诊断方法病史和症状体征n症状体征情况n诊断治疗过程n肺结核接触史肺结核诊断胸部X线检查n发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像n判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点影像学诊断肺结核诊断胸部X线检查n特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。n方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中
10、叶和舌叶的病变显示清晰。肺结核诊断CTn易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊n清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，及进展恶化和吸收好转的变化n准确显示纵隔淋巴结有无肿大n用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别诊断，可用于引导穿刺、引流和介入性治疗肺结核诊断痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核n痰标本的收集：多次查痰，初诊患者送3份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2，份痰标本，无痰应用痰诱导技术。n痰涂片检查简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。常用的时齐-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。肺结核诊断痰结核分枝杆菌检查n培养法诊
11、断的金标准。需26周，阳性结果随时报告，8周仍未生长报告阴性。改良罗氏法（Lowensttein-Jensen)和小川法。测定细菌代谢产物的BACTEC TB460或BACTEC MGIT960约周可获结果。肺结核诊断痰结核分枝杆菌检查n药物敏感性测定临床耐药病例的诊断制定合理的化疗方案流行病学监测。n其他检测技术PCR核酸探针检测特异性DNA片断色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等菌体特异成分免疫学方法检测特异性抗原和抗体肺结核诊断纤维支气管镜检查n应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可取活体组织行病理检查、分枝杆菌培养。n肺内结核病灶：采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，经支气管肺活检获
12、取标本检查。肺结核诊断结核菌素试验n检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。n方法：结核菌素纯蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射，26号10cm一次性短斜面针头和和1cm注射器。肺结核诊断结核菌素试验n4872小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。n4mm为阴性n59mm弱阳性n1019mm阳性n20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性肺结核诊断 结核菌素试验n阴性反应结果的儿童，一般表明未受过结核分枝杆菌的感染，
13、可除外结核病。n以下情况不能排除结核病：感染后48周内未充分建立变态反应，可阴性。营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，多为10mm以内。肺结核诊断二、肺结核的诊断程序可疑症状患者的筛选是否为肺结核有无活动性n活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。n无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。是否排菌肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点n原发型肺结核n血行播散型肺结核n继发型肺结核n结核性胸膜炎n其他肺外结核肺结核诊断原发型肺结核n含原发综合征及胸内淋巴
14、结核n多见于儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史nppD强阳性nX线胸片为哑铃型阴影，即原发灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。肺结核诊断原发型肺结核n原发灶吸收较快可不留痕迹。n线胸片只有肺门淋巴结肿大，诊断为胸内淋巴结结核。n肺门淋巴结结核：肿瘤型（团块状、边缘清晰、密度高）炎症型（边缘不清、伴有炎性浸润）肺结核诊断血行播散型肺结核n含急性（粟粒型肺结核）及亚急性、慢性。n急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂的导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。n成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结
15、核分枝杆菌侵入血管所致。肺结核诊断血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核临床表现n起病急，持续高热，中毒症状重n约一半以上的小儿和成人和并结核性脑膜炎，极少有呼吸困难n全身浅表淋巴结肿大肝、脾肿大n有时有皮肤淡红色粟粒疹n可出现颈强直等脑膜刺激征n眼底检查约1/3患者可发现脉络膜结核结节n部分患者ppD阴性，随病情好转可转为阳性肺结核诊断血行播散型肺结核n急性粟粒型肺结核X线胸片及CTn开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。肺结核诊断血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核n起病较缓，症状较轻nX胸片呈双上、中肺野为主的
16、大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存n慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状肺结核诊断继发型肺结核n多发生于成人，病程长，易反复n肺内病变多为含有大量结核分支杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成、支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出性病变、干酪样病变和愈合性病变共存。nX线特点为多态性，好发生于上叶尖后段和下叶背段。n痰结核分枝杆菌检查常为阳性。肺结核诊断继发型肺结核浸润型肺结核n浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点
17、状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。肺结核诊断继发型肺结核空洞型肺结核：多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽、咳痰和咯血。n虫蚀样空洞n薄壁空洞n张力性空洞n干酪溶解性空洞n净化空洞n开放菌阴综合征肺结核诊断继发型肺结核结核球n多有干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合，球内有钙化灶和液化坏死形成空洞。n80%以上有卫星灶，直径在24cm之间，多小于3cm。肺结核诊断继发型肺结核干酪性肺炎：n发生在机体免疫力和体质衰弱，受到大量结核分枝杆菌感染的患者，淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。n大叶干酪样肺炎n小叶干酪样肺炎肺结核诊断
18、继发型肺结核纤维空洞型肺结核病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。n双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，胸膜粘连，代偿型肺气肿。肺结核诊断结核性胸膜炎n结核性干性胸膜炎n结核性渗出性性胸膜炎n结核脓性胸膜炎5.肺外结核肺结核诊断6.菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性。肺结核诊断诊断标准n典型肺结核临床症状、x线表现n抗结核治疗有效n可排除其他非结核性肺部疾患nPPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性n痰结核菌PCR和探针检测阳性n肺外组织病理证实结核病变nBAL液中检出抗酸分支杆菌n支气管或肺部组织病理证实
19、结核病变肺结核诊断痰菌检查记录格式n涂（+）n涂（-）n培（+）n培（-）n无痰n未查肺结核诊断治疗状况记录初治n尚未开始抗结核治疗的患者n正在进行标准化疗方案未满疗程者n不规则化疗未满一个月者复治n初治失败n规则用药满疗程后痰菌又复阳n不规则化疗超过一个月者n慢性排菌者肺结核诊断肺结核的记录方式n分类n病变部位、范围n痰菌情况n化疗史n并发症，并存病，手术鉴别诊断n肺炎nCOPDn支气管扩张n肺癌n肺脓肿n纵隔合肺门疾病n其他疾病：伤寒、败血症、白血病。结核病的化学治疗化学治疗的原则n早期n规律n全程n适量n联合结核病的化学治疗化学治疗的主要作用n杀菌作用n防止耐药菌产生n灭菌结核病的化学治
20、疗化学治疗的生物学机制药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌菌群的作用nA菌群：快速繁殖，多为于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分占，结核分枝杆菌群的绝大部分。数量大，易产生耐药变异菌。结核病的化学治疗nB菌群：处于半静止状态，多为于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。nC菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖。nD菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少。结核病的化学治疗抗结核药物作用n对A菌群：HSREn对B菌群：ZRHn对C菌群：RHn对D菌群：无作用结核病的化学治疗耐药性n天然耐药变异菌n联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性间歇化学治疗n结核分枝杆菌的延长缓解期顿服n高峰
21、浓度杀菌常用抗结核病药物n异烟肼（isoniazid，INH，H）n利福平（rifampicin，RFP，R）n吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）n乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）n链霉素（streptomycin，SM，S）统一标准化学治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案n每日用药方案 2HRZE/4HRn间歇用药方案 2H3R3Z3E3/4H3R3统一标准化学治疗方案复治涂阳肺结核治疗方案n每日用药方案 2HRZSE/4-6HRn间歇用药方案 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3统一标准化学治疗方案初治涂阴肺结核治疗方案n每日用药方案 2HRZ/4HRn间歇用药方案
22、2H3R3Z3/4H3R3耐药肺结核n原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。n解决方法：采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率n治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少23种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有5种药物，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗1824个月。n可选择的药物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、对氨基水杨酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐药。板式组合药和复合固定剂量组合药n优点：服药方便、简单，可避免选择性停某些药，提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，
23、也便于医药人员的管理和监督。n缺点：发生药物不良反应时难以判断为何药所致。其他治疗对症治疗咯血n原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。n小量咯血：安慰、消除紧张，卧位休息，应用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。n大咯血：垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。其他治疗咯血窒息n表现：大咯血时，突然停止咯血，并突然出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。n治疗：应及时抢救。头低脚高45的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管镜
24、吸引或气管切开。其他治疗糖皮质激素的应用n仅用于结核中毒症状重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。n泼尼松口服每日20mg，顿服，12周，易后每周递减5mg,时间为48周。其他治疗肺结核外科手术治疗n经合理化疗后治疗无效n多充耐药的厚壁空洞n大块干酪灶n结核性脓胸n支气管胸膜瘘n大咯血保守治疗无效者肺结核与相关疾病HIV/AIDSn临床表现n症状及体征多，如体重减轻、长期发热、持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛。nX线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结肿块，下叶病变多见，胸膜和心包渗出。nPPD常阴性，应多次查痰n治疗：以6个月短程化疗方案为主，可适当延长时间，一般预后差。治疗中常出现不良反应，易产生获得性耐药。肺结核与相关疾病肝炎n20%患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无需停药，应注意观察。n如有食欲不良、黄疸或肝大应立即停药，直至肝功恢复。n如肝炎严重，结核又必须治疗，可考虑2SHE/10HE肺结核与相关疾病糖尿病n治疗期可适当延长硅沉着病n药物预防性治疗，H300mg/d,612个月，减少发病70%。结核病控制策略与措施n全程督导化学治疗n病例报告和转诊n病例登记和归口管理n卡介苗接种n预防性化学治疗