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1、睡眠呼吸暂停综合睡眠呼吸暂停综合征的肾损害征的肾损害 DefinitionSAS是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征常用术语常用术语AHIAHI即睡眠呼吸暂停低通气指数即睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index)，又称，又称RDI，等于等于AI+HI夜间最低血氧饱和度夜间最低血氧饱和度夜间平均血氧饱和度夜间平均血氧饱和度TS90%TS90%即血氧饱和度即血氧饱和度90%时间占监测总时间占监测总时间百分比时间百分比ODI4ODI4即血减饱和度指数，指每小时血即血减饱和度指数，指每小时
2、血氧饱和度下降氧饱和度下降4%的次数的次数RITRIT即睡眠呼吸暂停低通气时间指数即睡眠呼吸暂停低通气时间指数(respiratoria impair time)LSpO2MeanSpO2最长暂停时间最长的一次呼吸暂停持续时间最长的一次呼吸暂停持续时间DiagnosticCriteria 睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5次小时以上打鼾打鼾睡眠呼睡眠呼吸暂停吸暂停 SAS阻塞性阻塞性OSAS中枢性中枢性CSAS混合性混合性MSAS WisconsinWisconsin睡眠多中心研究：睡
3、眠多中心研究：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)(OSAS)发病率：发病率：男性男性4%4%，女性，女性2%2%。3、OSAS的发病情况的发病情况 病因和主要危险因素病因和主要危险因素1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体 重 指 数（Bodymassindex,BMI）25kg/；2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性；4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥
4、大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5、家族史；6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物病因和主要危险因素病因和主要危险因素7、长期重度吸烟；8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。病因和主要危险因素病因和主要危险因素 Pathogenesisl呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低 l鼻、咽部位狭窄 l睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加 临床表现一临床表现一白天症状：白天症状：嗜睡嗜睡 困倦乏力困倦乏力 晨起血压升高和头痛晨起血压升高和头痛 记忆力下降、智力减退、注意力不集中
5、记忆力下降、智力减退、注意力不集中 食管返流引起烧心、胸骨后疼痛食管返流引起烧心、胸骨后疼痛 烦躁、焦虑，情绪低落烦躁、焦虑，情绪低落临床表现二临床表现二 夜间症状：夜间症状：打鼾打鼾 躁动、多梦躁动、多梦 呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）或有身体翻动、四肢乱动等现象）缺氧，口唇紫绀、脉率不齐缺氧，口唇紫绀、脉率不齐 梦游、遗尿、阳萎梦游、遗尿、阳萎临床表现三临床表现三主要症状：睡眠打鼾并有呼吸间隙。主要症状：睡眠打鼾并有呼吸间隙。继发症状：当患者出现高血压、心律失继发症状：当患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性
6、红细胞增多症等合并症常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。时可出现其相应的症状和体征。肥胖（肥胖（标准体重标准体重20%）颈短粗）颈短粗软腭下垂软腭下垂重度扁桃体肥大重度扁桃体肥大腺样体肥大腺样体肥大悬雍垂过长、增粗悬雍垂过长、增粗咽腔狭小咽腔狭小小颌畸形、小颌畸形、下颌退缩下颌退缩舌体肥大舌体肥大舌根后坠舌根后坠咽部肿瘤咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲鼻息肉鼻息肉鼻甲肥大鼻甲肥大鼻腔肿瘤鼻腔肿瘤肢端肥大肢端肥大PhysicalSign引至CNKI睡眠呼吸暂停综合症学术关注度二、多导睡眠监测二、多导睡眠监测睡眠分期图睡眠分期图熟睡期熟睡期核心睡眠核心睡眠浅睡眠浅睡眠快速
7、眼动快速眼动睡眠睡眠多导睡眠分析图多导睡眠分析图(PSG)阻塞性睡眠呼吸暂停（阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）中枢性睡眠呼吸暂停中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸过程阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸过程 睡眠开始咽肌压力喉狭窄咽腔压力咽肌压力+咽腔压力 关闭压咽开放通气增加PaCOPaCO2 2 及及PaOPaO2 2 OSAS的病理生理改变的病理生理改变夜间反复间夜间反复间歇性缺氧歇性缺氧CO2潴留潴留OSASOSAS睡眠片段化、睡眠片段化、睡眠剥夺睡眠剥夺睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸
8、暂停胸腔内负压增加食道返流打嗝、烧心、咽炎窒息觉醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能损害红细胞生成增多动脉硬化加速体循环血管收缩肺循环血管收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素分泌减少糖、脂肪代谢紊乱、肥胖性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多症心脑血管疾病心肌梗死脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神经精神症状SAS肾脏损害l 肾小管肾小管-间质损害间质损害 可逆性可逆性肾小管浓缩功能减退肾小管浓缩功能减退 l 蛋白尿蛋白尿 肾小球疾病的病因或加重因素肾小球疾病的病因或加重因素 l 肾小球滤过功能肾小球滤
9、过功能 无影响无影响 不同程度夜尿增多不同程度夜尿增多 尿钠，尿氯排泄增加尿钠，尿氯排泄增加 尿尿NAG活性及血浆心房利钠肽活性及血浆心房利钠肽(ANP)增加增加 2-M正常正常SAS引起肾脏损害的机制SAS反复呼吸暂停和低通气反复呼吸暂停和低通气低氧血症（低氧血症（so2至至60%80%）儿茶酚胺、肾素儿茶酚胺、肾素-血管紧张素系统和内皮素分泌增加血管紧张素系统和内皮素分泌增加微血管收缩微血管收缩微循环异常微循环异常缺血性肾损害缺血性肾损害ANP增加增加 肥胖，老年肥胖，老年 易代谢紊乱易代谢紊乱糖尿病糖尿病高尿酸血症高尿酸血症脂代谢异常脂代谢异常高血压高血压S A S睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂
10、停夜间低氧血症夜间低氧血症/高碳酸血症高碳酸血症血粘滞度血粘滞度 胸腔负压胸腔负压回心血量回心血量微小血栓微小血栓交感神经交感神经张力张力 儿茶酚胺儿茶酚胺RAS内皮素内皮素 肾脏缺血肾脏缺血细胞缺氧、代谢抑制产生氧自由基细胞缺氧、代谢抑制产生氧自由基肾小管上皮细胞受损肾小管上皮细胞受损肾小管浓缩功能障碍肾小管浓缩功能障碍肺小血管收缩肺小血管收缩肺动动压肺动动压右心室压力负荷右心室压力负荷右心房扩张右心房扩张ANP分泌分泌抑制远端肾小管水钠重吸收抑制远端肾小管水钠重吸收夜尿增多夜尿增多伴随的并发症 SAS最常见原因（最常见原因（60%70%）组织对组织对RI敏感性下降敏感性下降高胰岛素血症，胰
11、岛素抵抗（高胰岛素血症，胰岛素抵抗（IR）肾脏血流动力学改变、肾脏血流动力学改变、IR、交感神经系统、交感神经系统 RAS活活、高瘦素血症、高脂血症活活、高瘦素血症、高脂血症肾小球高灌注、高滤过状态肾小球高灌注、高滤过状态蛋白尿伴高血压蛋白尿伴高血压 高脂血症高脂血症 肾球肥大和（或）肾球肥大和（或）局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（FSGS）肥肥 胖胖肥胖相关性肾病肥胖相关性肾病OSAS 压力反射增加压力反射增加压力感受器阈值重新上调压力感受器阈值重新上调 颈动脉体功能失调颈动脉体功能失调低氧血症的自主神经反应不正常低氧血症的自主神经反应不正常 交感神经活动增强交感神经活动增强 高
12、血压高血压 夜夜间间反反复复呼呼吸吸暂暂停停 低低氧氧血血症症和和高高碳碳酸酸血血症症 周周围围和和中中枢枢化化学学感感受受器器 压力压力-利尿钠机制障碍利尿钠机制障碍 SAS 呼吸暂停呼吸暂停 交感神经周期性兴奋交感神经周期性兴奋 儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多 肝糖原释放增加肝糖原释放增加部分丙酮酸未经氧化而还原成乳酸部分丙酮酸未经氧化而还原成乳酸 入肝转化成糖入肝转化成糖 糖的无氧酵解增加糖的无氧酵解增加低氧状态低氧状态 肥胖者肥胖者IR胰岛素功能相对不足胰岛素功能相对不足 高血糖高血糖 SAS 脂类脂类（胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白）（胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白）升高升高 受体和非受体
13、途径 系膜系膜cell增殖增殖,cell因子释放因子释放,ECM增加增加 肾小球硬化和间质纤维化肾小球硬化和间质纤维化 l 机制机制 缺血性肾损害缺血性肾损害 ANP释放增加等神经内分泌机制使释放增加等神经内分泌机制使SAS肾功能损害肾功能损害总之，总之，SAS反复低氧血症和（或）高碳酸血症反复低氧血症和（或）高碳酸血症l 临床表现为夜尿增多、尿钠排泄增加，可逆性损害，临床表现为夜尿增多、尿钠排泄增加，可逆性损害，在有效纠正在有效纠正SAS后这些损害可以恢复。后这些损害可以恢复。l SAS常合并肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等代谢综合征常合并肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等代谢综合征 表现，均
14、可引起或加重肾损害，从而部分掩盖了表现，均可引起或加重肾损害，从而部分掩盖了SAS本身肾本身肾 损害症状，临床需加以鉴别。损害症状，临床需加以鉴别。治治 疗疗根本措施在于对因治疗消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷纠正缺氧、二氧化碳潴留对症治疗护肾治疗 一般性治疗一般性治疗1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。口腔矫治器口腔矫治器l适用于：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。l禁忌证：患
15、有颞颌关节炎或功能障碍。l优点：无创伤、价格低；l缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同、效果也不同。气道内正压通气治疗气道内正压通气治疗疗效佳，为目前最主要的治疗方法l持 续 气 道 正 压 通 气（Continuous positive airway pressure，CPAP）l双水平气道正压通气（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）经口鼻CPAP最为常用。如合并COPD即为重叠综合征，有条件者可用BiPAP1.没有热忱，世间便无进步。8.你人的善良，你的决心，你的项目都可以，但是把这些看得太大，走的越大，想的越大，掉得越快。5.莫妒
16、他长，妒长，则己终是短。莫护己短，护短，则己终不长。17.无论才能、知识多么卓着，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。2、不是境况造就人，而是人造就境况。19.黄金时代是在我们的前面，不是在我们的背后。17、大多数人想要改造这个世界，但却罕有人想改造自己。2.那一刻你没出现，以后就真的不用再出现了。1.每一分私下的努力，都会有倍增的回收，在公众面前被表扬出来。20.好的想法是十分钱一打，真正无价的是能够实现这些想法的人。4.自己打败自己是最可悲的失败，自己战胜自己是最可贵的胜利。11.我们可以失望，但不能盲目。6、只有一条路不能选择那就是放弃的路;只有一条路不能拒绝那就是成长的路。13
17、.世事忙忙如水流，休将名利挂心头。粗茶淡饭随缘过，富贵荣华莫强求。9.过去不等于未来;没有失败，只有暂时停止成功;采取更大量的行动。6.穷则思变，差则思勤!没有比人更高的山没有比脚更长的路。1.人生最大的幸福，是发现自己爱的人正好也爱着自己。18.敢于浪费自己生命当中一小时的人，尚未发现生命的价值。18.目标的坚定是性格中最必要的力量源泉之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中徒劳无功。19.女人分结婚与不结婚两种，男人分自愿结婚与被迫结婚两种。2.对于最有能力的领航人风浪总是格外的汹涌。12.想停下来深情地沉湎一番，怎奈行驶的船却没有铁锚;想回过头去重温旧梦，怎奈身后早已没有了归途。因为时间的钟摆一刻也不曾停顿过，所以生命便赋予我们将在汹涌的大潮之中不停地颠簸。13.别人可以违背因果，别人可以害我们，打我们，毁谤我们。可是我们不能因此而憎恨别人，为什么?我们一定要保有一颗完整的本性和一颗清净的心。20.好的想法是十分钱一打，真正无价的是能够实现这些想法的人。15.锲而舍之，朽木不折;锲而不舍，金石可镂。人类学会走路，也得学会摔跤，而且只有经过摔跤他才能学会走路。