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1、肺结核的诊治肺结核的诊治此PPT下载后可自行编辑修改医之为道大矣，医之为任重矣。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！学学 习习 目目 标标一、掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反一、掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫力的关系，诊断及鉴别诊断要点，应和免疫力的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗结核药物的正确使用，大咯血的处理抗结核药物的正确使用，大咯血的处理二、熟悉肺结核二、熟悉肺结核X X线特点并与病理变化的关系，线特点并与病理变化的关系，痰结核菌的检查方法，结核病控制策略与痰结核菌的检查方法，结核病控制策略与措施，结核菌素试验，卡介苗接种措施，结核菌素试验，卡介苗接种概概
2、述述结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，各脏器均可受累，以肺结核最常见染病，各脏器均可受累，以肺结核最常见全球疫情全球疫情l感染人数：十七亿人受感染感染人数：十七亿人受感染l患病人数：患病人数：20002000万万l死亡人数：死亡人数：300300万万/年年l新发病人：新发病人：800800万万我国疫情我国疫情l患病人数：约患病人数：约600600万万l菌阳患病人数：约菌阳患病人数：约180180万万【病因及发病机理【病因及发病机理】一、结核菌一、结核菌1882年年Koch发现属分枝杆菌，生长慢、发现属分枝杆菌，生长慢、染色具有抗酸性。结核菌分四型：人型、
3、牛染色具有抗酸性。结核菌分四型：人型、牛型、鸟型及鼠型。前两型为人结核的主要病型、鸟型及鼠型。前两型为人结核的主要病原菌。原菌。(标准菌株标准菌株H37Rv)二、感二、感 染染 途途 径径结核菌传播的主要途径结核菌传播的主要途径三、人体的反应性三、人体的反应性1.免免 疫疫 力力 自然免疫：非特异性自然免疫：非特异性 获得免疫：获得免疫：接接种种卡卡介介苗苗、结结核核菌菌感感染染后后特特异异性性的的，结核免疫属细胞免疫结核免疫属细胞免疫2.变态反应变态反应(过敏反应过敏反应)感感染染结结核核菌菌后后4-84-8周周，机机体体对对结结核核菌菌及及代代谢谢产产物物所所发发生生敏敏感感反反应应。结结
4、素素试试验验阳阳性性。未未种卡介苗或未感染者，结素试验阴性种卡介苗或未感染者，结素试验阴性具具有有变变态态反反应应者者，再再遇遇结结核核菌菌，致致敏敏T T细细胞胞淋淋巴巴细细胞胞释释放放各各种种因因子子，病病灶灶出出现现炎炎症症，坏死等全身症状坏死等全身症状(常见常见I I型型)3.变态反应与免疫反应的关系变态反应与免疫反应的关系感染细菌感染细菌反应时间反应时间局部表现局部表现淋巴淋巴引流引流免免疫疫力力I初次初次慢慢1014天天红肿溃烂红肿溃烂(经久不愈）经久不愈）有全有全身播身播散散(死亡死亡)无无II再感染再感染(初感初感48W）快快23天天红肿溃烂红肿溃烂(易愈易愈)无无有有 4.变
5、态反应对免疫有有利和不利面变态反应对免疫有有利和不利面有利面：有利面：对结核菌产生特异免疫力对结核菌产生特异免疫力不利面：不利面：反应过强、组织损伤反应过强、组织损伤(渗、坏、洞渗、坏、洞)综综上上述述：入入侵侵结结核核菌菌数数量量、毒毒力力、人人体体免免疫疫力力、变变态态反反应应的的高高低低，决决定定感感染染后后结菌的发生、发展与转归结菌的发生、发展与转归【病病 理理】一、基本病理改变一、基本病理改变l渗出：渗出：病灶处充血水肿、细胞浸润病灶处充血水肿、细胞浸润l以以增增殖殖为为主主：细细胞胞吞吞噬噬、消消化化结结核核菌菌，形成结核结节形成结核结节l以变质为主：以变质为主：组织呈干酷样坏死组
6、织呈干酷样坏死 上上述述三三种种病病理理改改变变存存在在同同一一病病灶灶中中，但以一种为主但以一种为主二、结核变转归二、结核变转归三、结核病灶播散三、结核病灶播散综上所述：肺结核演变过程主要是人体与综上所述：肺结核演变过程主要是人体与结核菌相互斗争后果的反映，当人体抵抗结核菌相互斗争后果的反映，当人体抵抗力强，合理治疗，病变愈合，反之则恶化力强，合理治疗，病变愈合，反之则恶化【临床表现【临床表现】肺结核多数起病缓慢，病程长，症状可肺结核多数起病缓慢，病程长，症状可轻，可重，有的体检发现轻，可重，有的体检发现(不典型表现不典型表现)一、症一、症状状l全身表现：乏力、潮热、盗汗、胃钠差、全身表现：
7、乏力、潮热、盗汗、胃钠差、发热、月经不调发热、月经不调l呼吸道：咳、痰少、咯血、胸痛、呼吸困呼吸道：咳、痰少、咯血、胸痛、呼吸困难难二、体二、体征征病变小，或位于肺深部可无异常体征病变小，或位于肺深部可无异常体征病变范围大可有：患侧呼吸动度低，叩病变范围大可有：患侧呼吸动度低，叩浊、呼吸音浊、呼吸音，管样呼吸音、罗音、广泛纤维，管样呼吸音、罗音、广泛纤维化，可见胸廓塌陷，及脏器移位化，可见胸廓塌陷，及脏器移位【实验室检查【实验室检查】一、病菌检查一、病菌检查确确诊诊肺肺结结核核的的主主要要依依据据；抗抗结结核核治治疗疗的的主要指标主要指标l痰涂片痰涂片(集或厚涂片集或厚涂片)l痰培养痰培养l儿
8、童胃液检查儿童胃液检查二、二、X线检查线检查透视、断展、透视、断展、CT 该该项项检检查查是是早早期期发发现现肺肺结结核核的的重重要要手手段段，同时对治疗及其预后判断也有帮助同时对治疗及其预后判断也有帮助涂涂涂涂片片片片查查查查抗抗抗抗酸酸酸酸杆杆杆杆菌菌菌菌各各型型X X 线线特特点点I 型型原发综合征；多见儿童原发综合征；多见儿童部位：上叶下部、下叶上部、肺门部位：上叶下部、下叶上部、肺门LNLN肿大肿大转归：吸收、钙化；干酪肺炎、血播转归：吸收、钙化；干酪肺炎、血播II 型型血行播散型肺结核血行播散型肺结核来源：原发来源：原发(儿儿)；继发；继发(成人成人)特特点点：急急性性期期双双肺肺
9、弥弥漫漫结结节节影影呈呈三三均均匀匀(结结节节大大小、密度、分布小、密度、分布)亚亚急急性性特特点点：上上中中为为主主，结结节节大大小小不不等等、融融合合密度不均密度不均 型型浸润型肺结核：继发性肺结核浸润型肺结核：继发性肺结核(内源内源)上上中中为为主主(中中叶叶尖尖后后段段、下下叶叶背背段段)。病病变变不对称，密度不均匀不对称，密度不均匀IVIV型型慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核胸胸廓廓塌塌陷陷，气气管管偏偏移移，肺肺膈膈肌肌上上移移，纵纵膈膈移位等移位等V V 型型结核性胸膜炎结核性胸膜炎肋隔角消失肋隔角消失,可见弧形液面，纵膈移位可见弧形液面，纵膈移位三、结核菌素试验三、结核
10、菌素试验l结核培养液中提取结核蛋白结核培养液中提取结核蛋白1:2000(51:2000(5u u0.05)0.05)lOTOT试验试验(+)(+)表示结核菌感染表示结核菌感染l结素纯化蛋白结素纯化蛋白PPD+PPD+或或+示活动性肺结核示活动性肺结核l该项检查对婴幼儿结核诊断有意义该项检查对婴幼儿结核诊断有意义结结结结核核核核菌菌菌菌素素素素实实实实验验验验结核菌素试验阴性见于结核菌素试验阴性见于l结核感染早期结核感染早期4-8Wl严重结核患者及危重病者严重结核患者及危重病者l使用各种免疫抑制剂者使用各种免疫抑制剂者l淋巴细胞免疫缺陷病淋巴细胞免疫缺陷病(肿瘤、结节病肿瘤、结节病)lAIDSl
11、营养不良及老年患者营养不良及老年患者四、其四、其 它它 检检 查查1.酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验(ELISA)测测1gG抗抗PPD抗体抗体2.聚聚合合酶酶链链反反应应(Polymerasechain Reaction PCR)扩扩增增DNA。PCR技技术术快快速速、高高敏敏感感、高高特特异异、操操作作方方便便，特特别别适适于于难难以以培培养养和和生生长长缓缓慢慢的的病员微生物的诊断病员微生物的诊断3.血血象象：大大多多数数正正常常。II型型肺肺结结核核可可出出现现Hb、WBC、P值的减少值的减少4.血沉血沉SR5.纤纤 支支 镜、经镜、经 皮皮 肺肺 穿穿【诊断与鉴别诊断【诊断与鉴别诊断
12、】诊诊 断断l重要依据：痰菌检查重要依据：痰菌检查l次要依据：次要依据：X-Ray X-Ray 综合指标综合指标l诊诊断断程程序序包包括括：类类型型、病病变变部部位位(空空洞洞)、痰菌及活动与转归、痰菌及活动与转归二、鉴二、鉴 别别 诊诊 断断l肺炎肺炎l支气管扩张症支气管扩张症l肺脓肿肺脓肿l肺癌肺癌l血血行行播播散散型型肺肺结结核核与与肺肺泡泡癌癌、矽矽肺肺及及发热发热 性疾病如败血症、伤寒等鉴别性疾病如败血症、伤寒等鉴别【并发症【并发症】lIV型型肺肺结结核核可可并并发发肺肺气气肿肿，自自发性气胸、肺心病，肺不张发性气胸、肺心病，肺不张lV型型结结核核可可并并发发结结核核性性脓脓胸胸，继
13、继发性支扩发性支扩【治治 疗疗】一、抗结核治疗一、抗结核治疗1.目的目的 消灭传染源，治愈病变，防止复发消灭传染源，治愈病变，防止复发2.原则：原则：早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程早期早期更好发挥药物杀菌、抑菌作用，利于病灶吸收更好发挥药物杀菌、抑菌作用，利于病灶吸收联合联合防止或减少耐药菌产生，药物协同作用防止或减少耐药菌产生，药物协同作用适量适量发挥最大动力，产生最小副作用发挥最大动力，产生最小副作用规律规律治疗成功关键治疗成功关键全程全程减少复发减少复发 坚坚持持上上述述治治疗疗：痰痰菌菌阴阴转转率率可可达达95%以以上上，5年年内内复发率复发率2%3.治疗对象
14、治疗对象l菌阳或获病理证据的必治菌阳或获病理证据的必治lX线示活动病灶线示活动病灶4.化疗方法化疗方法 两阶段疗法两阶段疗法l强化阶段：强化阶段：12月，每日用药。月，每日用药。l巩固阶段：续至全程，每日或间隙用药巩固阶段：续至全程，每日或间隙用药 标准疗法标准疗法11.5(过去过去)间隙疗法间隙疗法l强化阶段：强化阶段：13月，每日用药月，每日用药l巩巩固固阶阶段段：续续至至全全程程，间间隙隙给给药药13次次/周周，剂量加大剂量加大l优优点点：疗疗效效一一样样好好，减减少少了了人人力力、物物力力、财财力、但必面全监下力、但必面全监下短程疗法短程疗法69月月优点同上，但强化阶段有两种以上杀菌药
15、优点同上，但强化阶段有两种以上杀菌药5.化疗方案选择化疗方案选择全国结核病化疗方案全国结核病化疗方案l初治菌阳者初治菌阳者2S(E)RZH/4HR2S(E)HRZ/4H2R22HSP(E)/10HE(P)l初治菌阴者初治菌阴者2HRSZ/2H2R22HRZ/2HR1SH/11HP(E)l复治者复治者全程治疗，痰菌全程治疗，痰菌 (+)(+)，延长，延长2 2月月2S(E)HRZ/4H42SHRZE/6HRE慢性排菌者：根据疾病培养药效选药慢性排菌者：根据疾病培养药效选药原则原则选择两种或两种以上过去未用过或用得选择两种或两种以上过去未用过或用得很少敏感药。很少敏感药。INH初、复治均选初、复治
16、均选 5.化疗方案选择化疗方案选择全国结核病化疗方案全国结核病化疗方案二、对二、对 症症 治治 疗疗(一一)一般处理一般处理止止痰痰祛祛痰痰、抗抗炎炎、抽抽胸胸水水(明明确确性性质、减压质、减压)(二二)咯血处理咯血处理 绝对休息、适当镇静、止血等绝对休息、适当镇静、止血等(二二)咯咯 血血 处处 理理l垂垂体体后后叶叶素素：缩缩肺肺小小动动脉脉，促促血血小小板板凝凝集，血栓止血集，血栓止血510u+GS20ml静推静推510u+GS500ml静滴静滴Bp，孕妇、冠心病禁用孕妇、冠心病禁用l摧产素：用法同上摧产素：用法同上l产止血：产止血：1u静滴，肌注，静滴，肌注，12次次/日日l安络血：安
17、络血：10mg Tid或或10mg m q812hl云南白药云南白药：0.5 tid(三三)大咯血并发症处理大咯血并发症处理1.1.失血性休克：补充血容量、输血失血性休克：补充血容量、输血2.2.窒窒息息抢抢救救：畅畅通通呼呼吸吸道道(休休位位引引流流，导管吸出，必要时气管切开导管吸出，必要时气管切开)三、手术治疗三、手术治疗1.萎疗萎疗人工气胸、气腹、目前很少用人工气胸、气腹、目前很少用2.肺叶切除肺叶切除 适应症适应症(1)(1)病病变变局局限限一一侧侧(空空洞洞、结结球球、反反复复大大咯咯血血、经内科治疗无效者经内科治疗无效者)(2)(2)活动性肺结核伴支气管胸膜瘘活动性肺结核伴支气管胸
18、膜瘘 禁忌症禁忌症 (1)(1)支支气气管管粘粘膜膜活活动动性性结结核核病病变变，而而又又不不在在切除范围内切除范围内(2)(2)对侧肺内病变不稳定对侧肺内病变不稳定(3)(3)全身情况差，或重要脏器功能不全全身情况差，或重要脏器功能不全【预【预 防防】一、防痨措施一、防痨措施(一一)防防治治系系统统：建建立立、健健全全各各级级防防痨痨机机构构、流调、规化、及卫生宣传流调、规化、及卫生宣传(二二)早期发现：早期发现：X-Ray胸片、症状、痰菌胸片、症状、痰菌(三三)登登记记管管理理：掌掌握握疫疫情情、管管理理、随随访访、观察、监督化疗观察、监督化疗(四四)彻底治疗彻底治疗二、卡介苗预防二、卡介苗预防产生获得性免疫力产生获得性免疫力卡介苗卡介苗无毒牛型结核菌苗无毒牛型结核菌苗对象对象新生儿、青少年、新生儿、青少年、OT(-)方法方法液体菌苗液体菌苗0.1cc左上臂三角肌外缘左上臂三角肌外缘 下端皮内注射或划痕下端皮内注射或划痕(#)局部红、肿、局部红、肿、溃溃愈愈三、化学预防三、化学预防 儿童：有结核接触史且儿童：有结核接触史且OT（+）INH?mg/kg 1年预防年预防感谢观看感谢观看