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1、胸腔镜手术麻醉胸腔镜手术麻醉胸腔镜手术范围日渐扩大，目前，胸腔镜手术范围日渐扩大，目前，不仅能行肺大泡切除，肺组织活检、不仅能行肺大泡切除，肺组织活检、交感神经切除等手术，甚至如肺叶切交感神经切除等手术，甚至如肺叶切除、食道癌切除和除、食道癌切除和PDA结扎等难度大结扎等难度大手术，也能在胸腔镜下进行。胸腔镜手术，也能在胸腔镜下进行。胸腔镜手术麻醉有其独特性。手术麻醉有其独特性。一、单肺通气的呼吸生理影响一、单肺通气的呼吸生理影响胸腔镜手术，一般需要单肺通气，以胸腔镜手术，一般需要单肺通气，以扩大视野，提供良好手术条件。单肺扩大视野，提供良好手术条件。单肺肺通气的目的有肺通气的目的有 二：（二
2、：（1）防止患侧肺的分泌物、脓液、）防止患侧肺的分泌物、脓液、血液和组织块流向对侧肺；（血液和组织块流向对侧肺；（2）维持）维持手术过程中健侧肺的正常通气。手术过程中健侧肺的正常通气。单肺通气虽具一定优点，但对肺通气单肺通气虽具一定优点，但对肺通气生理产生显著影响，主要表现为：肺生理产生显著影响，主要表现为：肺泡和动脉氧压差增加，造成动脉氧分泡和动脉氧压差增加，造成动脉氧分压下降甚至全身性低氧血症。其主要压下降甚至全身性低氧血症。其主要原因为非通气肺的持续灌流使肺内分原因为非通气肺的持续灌流使肺内分流增加，流增加，30分钟时达高峰，分流量最分钟时达高峰，分流量最大可达心输出量之大可达心输出量之
3、20。另一原因是低氧血症使肺血管收缩另一原因是低氧血症使肺血管收缩（HPV），），HPV是肺血管在缺氧时是肺血管在缺氧时的一种自动收缩反应，可降低肺血的一种自动收缩反应，可降低肺血血流。所有抑制血流。所有抑制HPV的因素均可加的因素均可加重机体缺氧，如吸入麻药、血管扩重机体缺氧，如吸入麻药、血管扩张剂和高碳酸血症均可直接扩张开张剂和高碳酸血症均可直接扩张开胸侧肺血管，抑制胸侧肺血管，抑制HPV发生。发生。目前用于分隔双侧肺、行单肺通气的目前用于分隔双侧肺、行单肺通气的主要方法包括：双腔支气管法、支气主要方法包括：双腔支气管法、支气管堵塞法和单腔双囊气管导管法。双管堵塞法和单腔双囊气管导管法。双
4、腔支气管导法具有操作、定位容易，腔支气管导法具有操作、定位容易，成功率高，可方便分别施行单侧肺通成功率高，可方便分别施行单侧肺通气等优点，是目前最常用的方法。气等优点，是目前最常用的方法。所用导管分为所用导管分为Carlens、White和和Robershow导管，前二者可分别供插导管，前二者可分别供插入左、右侧支气管用，均有一隆突钩入左、右侧支气管用，均有一隆突钩骑跨于隆突之上。骑跨于隆突之上。Robershow无隆突无隆突钩。支气管堵塞法多用于不适用双腔钩。支气管堵塞法多用于不适用双腔支气管导管的小儿，可利用尖端气囊支气管导管的小儿，可利用尖端气囊导管导管(Swan-Ganzfoley)插
5、入欲萎陷侧插入欲萎陷侧肺，气囊充气后可将该侧肺堵塞，然肺，气囊充气后可将该侧肺堵塞，然后再插入气管导管行单肺通气。后再插入气管导管行单肺通气。单腔双囊气管导管为支气管堵塞引流单腔双囊气管导管为支气管堵塞引流法，系将支气管堵塞及吸引装置附置法，系将支气管堵塞及吸引装置附置于气管导管上。另外，也有用一较气于气管导管上。另外，也有用一较气管导管细、长的导管，用试探法插入管导管细、长的导管，用试探法插入健侧肺，对该肺进行通气，手术侧肺健侧肺，对该肺进行通气，手术侧肺则形成肺不张，此为支气管导管法。则形成肺不张，此为支气管导管法。二胸腔镜手术的麻醉处理二胸腔镜手术的麻醉处理（一）麻醉前估计及准备（一）麻
6、醉前估计及准备1危险因素评估危险因素评估除全面估计病情外，除全面估计病情外，应侧重呼吸、循环功能评价，尤其应应侧重呼吸、循环功能评价，尤其应重视下述各种危险因素：重视下述各种危险因素：（1）吸烟：术后易发生肺不张和低氧）吸烟：术后易发生肺不张和低氧血症，严重者肺部并发症发生率较非血症，严重者肺部并发症发生率较非吸烟者高吸烟者高23倍倍；（2）高龄：）高龄：60岁者，心肺疾患发生岁者，心肺疾患发生率明显升高。率明显升高。70岁者术后肺不张危岁者术后肺不张危险性明显增加，而超过险性明显增加，而超过80岁者患者术岁者患者术后需呼吸支持后需呼吸支持24小时以上；小时以上；（3）冠心病：其危险性取决于冠
7、脉阻）冠心病：其危险性取决于冠脉阻塞程度、左室功能及有无并发症。一塞程度、左室功能及有无并发症。一旦临床诊断有心肌缺血，则术中发生旦临床诊断有心肌缺血，则术中发生心脏合并症的危险性增大；对严重冠心脏合并症的危险性增大；对严重冠心病，术前应行相应治疗必要时冠脉心病，术前应行相应治疗必要时冠脉搭桥术，应在术后施行；搭桥术，应在术后施行；（4）肥胖：因其肺顺应性下降、功能）肥胖：因其肺顺应性下降、功能残气降低，术中易发生低氧血症，根残气降低，术中易发生低氧血症，根据肺功能测定，如用力肺活量据肺功能测定，如用力肺活量（FVC）低于预计值的低于预计值的50，术后可，术后可能需呼吸机支持，而给支气管扩张药
8、能需呼吸机支持，而给支气管扩张药后呼吸高峰流率增加后呼吸高峰流率增加15，则术中，则术中可能需支所气管扩张药；可能需支所气管扩张药；当最大通气量（当最大通气量（MVV）低于预计值的低于预计值的50时，表明预后不良，极易合并肺时，表明预后不良，极易合并肺不张和肺感染；术前若不张和肺感染；术前若PaCO26.0kPa(45mmHg),说明已存在说明已存在肺通气不足。肺通气不足。2术前准备术前准备包括戒烟两周、给予支包括戒烟两周、给予支气管扩张药、抗生素治疗使气道分气管扩张药、抗生素治疗使气道分泌物减少。同时应指导患者进行有泌物减少。同时应指导患者进行有效的呼吸和用力咳嗽，并给予精神效的呼吸和用力咳
9、嗽，并给予精神安慰，缓解患者紧张、焦虑情绪。安慰，缓解患者紧张、焦虑情绪。术前常规给予镇静剂，已应用的心血术前常规给予镇静剂，已应用的心血管药物应持续到术前；为减少分泌管药物应持续到术前；为减少分泌物的产生，给予适量颠茄类药。物的产生，给予适量颠茄类药。（二）麻醉方法及术中监测（二）麻醉方法及术中监测1麻醉选择麻醉选择现代胸腔镜手术多需在现代胸腔镜手术多需在全麻下完成。全麻不管采用纯吸入麻全麻下完成。全麻不管采用纯吸入麻醉或静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉，醉或静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉，均以浅麻醉肌松剂控制呼吸为管均以浅麻醉肌松剂控制呼吸为管理原则，同时要求麻醉中吸入氧浓度理原则，同时要求麻醉中吸
10、入氧浓度达达90以上。以上。2术术中中监监测测胸胸腔腔镜镜术术中中常常规规的的监监测测手手段段，如如血血压压、心心电电图图、脉脉搏搏氧氧饱饱度度必必不不可可少少，呼呼气气末末二二氧氧化化碳碳分分压压及及气气道道压压变变化化的的监监测测有有利利于于了了解解肺肺通通气气状状态及气道阻力情况。态及气道阻力情况。(三三)单肺通气时应遵循的原则单肺通气时应遵循的原则（1）尽可能采用双肺通气。）尽可能采用双肺通气。（2）单单肺肺通通气气时时应应注注意意吸吸入入100的的氧氧；潮潮气气量量810ml/kg；调调整整呼呼吸吸频频率率使使PaCO240mmHg；监测血氧饱和度。监测血氧饱和度。（3）出现低氧血症
11、应行以下处理）出现低氧血症应行以下处理吹张上肺吹张上肺45次；次；上侧肺加用上侧肺加用CPAP；下侧肺加用下侧肺加用PEEP；上上侧肺侧肺CPAP，下侧肺下侧肺PEEP同时采用；同时采用；以上方法如无法纠正已出现的低以上方法如无法纠正已出现的低氧血症则暂停单侧通气。氧血症则暂停单侧通气。（四）麻醉后处理（四）麻醉后处理1术术后后苏苏醒醒较较之之普普通通胸胸科科手手术术，胸胸腔腔镜镜手手术术一一般般历历时时较较短短，麻麻醉醉医医师师若若对对手手术术进进程程估估计计不不足足，常常致致过过量量应用麻醉药，导致术后苏醒延迟。应用麻醉药，导致术后苏醒延迟。2术后肺不张术后肺不张术后肺不张的预防是术后肺不
12、张的预防是术后管理的关键。多种因素可促使术后管理的关键。多种因素可促使术后肺不张发生：术后肺不张发生：术后麻醉药残术后麻醉药残余作用，手术影响使功能残气量降余作用，手术影响使功能残气量降低，部分肺泡通气不足或萎陷；低，部分肺泡通气不足或萎陷；术后疼痛使潮气量降低，抑制自发术后疼痛使潮气量降低，抑制自发深吸气，加重肺泡通气不足；深吸气，加重肺泡通气不足；疼痛抑制咳嗽反射使气道内分泌物疼痛抑制咳嗽反射使气道内分泌物不易排出。预防措施包括手术结束不易排出。预防措施包括手术结束拔管前吸净支气管内分泌物，将双拔管前吸净支气管内分泌物，将双肺吹张；术后鼓励早期活动、深吸肺吹张；术后鼓励早期活动、深吸气和咳嗽、吸入支气管扩张药和充气和咳嗽、吸入支气管扩张药和充分镇痛。分镇痛。3术术后后镇镇痛痛胸胸腔腔镜镜手手术术远远不不如如开开胸胸手手术术严严重重。一一般般肌肌注注止止痛痛剂剂可可使使疼疼痛痛减减轻轻或或消消失失。对对少少数数伤伤口口疼疼痛痛较较剧剧者者，可可行行肋肋间间神神经经阻阻滞滞也也可可用用PCA。