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1、 门诊病历书写 基本规范培训一、病历的概念病历是临床诊疗工作过程的全面记录.是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治 疗、病程记录和护理记录等）加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式和要求书写的病 人医疗档案。二、病历的作用1.是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料;2.对医疗的作用：（）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应；（）是衡量医师临床综合能力的一个依据；.是临床教学的最生动的“教材”；.是临床科学研究的主要素材；.是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据；.是医疗保险赔偿的主要依据。三、病历书写的基本要求（一）内容要真实,书写要及时 内容的真实
2、来源于:认真而仔细的问诊;全面而细致的体格检查;客观而真实的记录;正确而科学的判断分析。病历书写时间：要按各种文件完成的时间要求记录：门诊病历即时完成；危重患者应在抢救结束后6h内完成；住院病历、入院记录24h内完成。修改病历应在72内完成。记录方法：2006-10-05，17；20（24h制和国际记录方式）（二）格式要规范,项目要完整1.主诉、现病史初步诊断，书写格式均有要求；2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无内容者划“”。3.一律采用中华人民共和国法定的计量单位。4.检查单按日期分类贴好。（三）描述要准确、精练,用词要恰当1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚;2.使用通用
3、的医学词汇和术语，避免用方言、土 语;3.语句精炼、准确、通顺。4.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。即：文笔精炼，术语准确（四）字迹要工整，签名要清晰1.字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用红笔记录，要求标点正确。2.简化字国家规定 外文缩写世界惯例3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。4.各项记录书写结束时应在右下角签名。各级医师均应清晰签署全名，以示负责。某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合国际疾病分类要求。（五）审阅要严格，修改要规范1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、
4、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在72内完成。签名方式:2.错字处理正确。禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴 重写：每页修改35处或一处修改过多时。（六）增强法律意识，尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权。四、门诊（急诊）病历病历书写中常见错误一、内容不完整 二、书写不规范 三、资料不真实 四、记录不及时 五、其他：字迹潦草，错别字、用词不达意等五、中医门诊病历书写规范姓名：性别：年龄：科别：年月日 （一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的
5、、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。2、中成药3、非药物疗法医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。医师签名（盖章）：初诊记录谢谢!