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1、骨代谢疾病与骨质疏松症骨代谢疾病与骨质疏松症在鉴别诊断和治疗方面的在鉴别诊断和治疗方面的新进展新进展 对于大多数医生而言，从临床免疫内分泌学的高度去理解，骨代谢疾病都是一件十分难于理解的思维。然而，大量的临床病例的肾脏活检、肌肉活检和髂骨活检都证实，许多获得性骨病患均与免疫异常损伤有密切关系。本人回顾性的在网上查阅了国内及省内的相关文献资料，发现国内是北京协和医院早在70年代早期就开展内分泌专业，而天津医科大学总医院内分泌科早在1978年率先在国内开展骨代谢方面的研究工作。1980年该科率先开展单光子骨密度测定。1983年，在全国第一个开展骨活检并制备了我国第一张不脱钙骨切片，建立了大样本的正
2、常人髂骨骨形态计量学的参数并获取了各种代谢性骨病的骨切片。该科还在临床上开展了大量的髂骨活检。了解了各种骨病、骨结构、骨形态和骨动力学的变化特点。此外，与骨代谢有关的血、尿生化指标方面。如尿羟脯氨酸、尿枸椽酸和尿型胶原交联氨基酸肽的检测和血清钙素的测定等。在此基础上，该科还开展了肾活检和肌肉活检等，这对骨病发病机理有了新的认识，也为研究免疫损伤如何因为肾小管的病变和肌肉病变导致病人出现一系列症状和体征。骨质疏松症骨质疏松症腰椎多发骨髓瘤腰椎多发骨髓瘤骨质疏松症腰椎多发性骨髓瘤腰椎多发性骨髓瘤但在我省内对骨代谢但在我省内对骨代谢性疾病的研究还停留性疾病的研究还停留在骨结构的方面，如在骨结构的方面
3、，如省医院骨病科沈宁江省医院骨病科沈宁江主任在主任在09年骨质疏松年骨质疏松症与骨关节病南方论症与骨关节病南方论坛交流会上发表的坛交流会上发表的骨质疏松性椎体骨骨质疏松性椎体骨折诊断及治疗折诊断及治疗，海，海口市医院口市医院2004年与中年与中国科技发展基金会骨国科技发展基金会骨质疏松委员会合作。质疏松委员会合作。也开展了海口地区中老年的骨密度调查研究，与国内发达省、市医院相比在骨代谢疾病与骨质疏松症的鉴别诊断与治疗方面还处于刚起步阶段。由于国内先后开展了对病人的髂骨活检及肌肉活检、肾脏活检，由于上述这些活检的开展，使内科医生与骨科大夫对骨代谢性疾病与骨质疏松症的认识有了新的飞跃。具体地说，许
4、多骨代谢疾病和骨质疏松症都表现为骨痛。但病因却是，肾病所致，若把病人作为一个完整的机体去思考疾病，那么肾脏的病变也是全身病变的局部。如低磷抗D佝偻病、范可尼综合征（干S）、肾小管酸中毒（RTA）和型维生素D依赖性佝偻病（VDDR）等。如低磷抗D佝偻病，传统方法口服中性磷，补充活性维生素D和钙剂，但疗效不佳，中性磷可以导致腹泻。诱发电解质紊乱，血磷很难恢复到正常，病情难以得到大幅度的改善，而有上述研究的依据。直接指导了大夫的治疗思路是从病因去治疗，修复受损的肾小管、磷的回吸收增加、血磷就会上升，病人的骨痛症状就会有明显好转。这些病人常伴有低钾血症，而肌肉活检显示有大理非特异性的免疫复合物沉积，导
5、致细胞内、外钾钠交换的障碍，所以应用了糖皮质激素后，患者的整体情况得到大幅度的改善，可以说取得了里程碑的进展。此外对于绝经后骨质疏松的病人，肾脏受损的可能性也是存在的。临床上见到后臼齿存在严重的龋齿患者同时伴有肾小管损害的机会很大。如果这些患者出现脊柱压缩性骨折，首先需要做鉴别诊断。做血清1，25（OH）2D3水平降低有助于我们正确治疗。所以笼统地将所有绝经后妇女的骨质疏松症称为绝经后骨质疏松症尚有偏颇，因为上面谈到的问题都没有进行鉴别，仅采用雌激素治疗是远远不足的。老年脊柱压缩性骨折患者中，不分性别，偶有血清免疫学指标异常者，部分患者血沉加快，部分正常，其最大的临床特点是全身骨痛，少数病人不
6、能行走，常乘轮椅来就诊，这部分人群中有多发性骨髓瘤（Multiple my eloma,MM）患者，但也有经骨髓活检证实无MM。这些患者的骨密度低于正常，如果误诊为骨质疏松症就会延误冶疗。也有中年患者经肾活检证实为轻链肾病，临床也可出现严重全身骨瘤，甚至出现骨畸形，面对这些病人，我们的鉴别诊断就显得格外重要，而扎实的内科学基础是展示医生鉴别这些疾病能力所必需的。另外一方面，肌肉活检也给我们非常重要的提示，即许多患者存在免疫损伤，特别是患有获得性骨软化的病人，这些病人严重者卧床不起，不能自由行动，而传统的认识为肌细胞缺钙，但应用免疫抑制剂后患者病情有大幅度好转。由此可见，肌肉活检的重要性是不言而
7、喻的，对于我们从整体的角度去理解局部的疾病有重要的理论意义和实际价值。人随着年龄的增长而出现骨密度下降已经成为人们的共识，但却又很少见到仅有骨质疏松而没有其它骨代谢疾病的病人，因此，临床研究就变得颇为困难。骨质疏松症病人的临床表现包括肌肉无力，所以容易摔倒，也是这些病人容易发生骨折的重要诱因。传统的认识认为，肌肉无力是因为钙缺乏，而没有肌肉病理的免疫组 研究的证据来支持肌肉的病变是肌肉无力的直接原因。天津医科大学总院分泌科在近年来开展了三角肌活检，除去遗传性病因所致的骨病外，即有获得性为病因的骨病的三角肌均有不同程度的免疫复合物沉积。即在肌肉的免疫损伤，所以肌肉无力与肌肉免疫损伤有直接关系，严
8、重的病人可以卧床不起，其主要原因是肌肉病变的结果，而与骨质疏松无直接关系。由于肌肉沉积的免疫复合物是体液免疫经血液循环而来，所以其他脏器是不也有相同或相似的免疫复合特沉积就成为人们关注的问题。在临床上测定病人的血，尿成份比较容易，而开展活检难度较大，血钙磷和碱性磷酸酶的测定是最基本的检查，还有尿钙磷的测定也很重要，但国内开展了4小时尿钙磷测定的医院不多，我们海南省目前还是空白的（包括省医院和海口市医院），主要是缺乏这些化验价值的了解不多，对钙磷与骨代谢之间关系缺乏了解。目前天津医科大总医院内分泌科及骨干科均开展了全身骨痛和脊椎压缩性骨折患者的肾脏活检。结果发现，这些病人的肾脏均有不同程度和多种病变、免疫组化的检测结果显示。肾脏有不同程度的免疫损伤，免疫球蛋白沉积在肾间质和肾小管上皮细胞。这些病理结果间接表明，肾脏合成1，25（OH）2D3能力受损，即使维生素D补充足量，也会出现因为肾脏1，25（OH）2D3合成不足所导致的一系列问题，如肠道钙磷吸收不足，另外，由于肾小管受损，尿钙的回吸也会出现障碍，导致尿钙流失，骨密度下降也就成为必然结果了。问题是如果这些病人被诊断为原发性骨质疏松症，按照一些指南去治疗，势必会耽误病情，花掉许多冤枉钱，对医患双方均不利，诚然，开展活性维生素D的测定对我们鉴别肾脏合成骨代谢激素的能力帮助很大。二一年五月五日