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1、食管癌的内镜治疗：从消融到切除的进展GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日肯定内镜在食管癌治疗中的作用比较其优势与局限性内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法目 标GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日2010年4月(T1NxMx)至 2012年1月(T3N1M1)未确诊肿瘤20个月的进展情况Barrett食管与早期癌症的进展GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日上皮层基底层固有层黏膜基层上皮层GI-1307-NE-0188 有效期到2
2、014年7月8日淋巴结侵犯风险的META分析黏膜与黏膜下早期上消化道腺癌手术的淋巴结转移率。只检索了1995-2005年的关于黏膜下侵犯和淋巴结的文献(检索词“早期癌”和“淋巴结”以及“胃”或者“食管”或者“Barrett”)。只有先前选中的文献被纳入分析。黏膜癌的结果如在文献中有报道也列入其中。黏膜层淋巴结转移（n=3016），发生率为2%；黏膜下层淋巴结转移（n=2053），发生率为2%；Sm1/500m发生率为24%。Vieth M,Rosch T.Endoscopy 2006;38:175GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日黏膜活检仅有 96%敏感性异常增生的判断
3、需要有经验的病理科医生来病理诊断对可视病灶的镜下切除可以导致病灶分期有意义的改变 40%高度不典型增生的结节 将转化为T1a 的肿瘤。95%一致同意EMR 对其适应症范围内的病灶治疗是必不可少的Evans Gastrointest Endosc 2013;77:328-334Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346Spechler Gastroenerol 2011;140:e18-e52诊断与分期GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日内镜使我们能切除胃肠道内浸润范围明确的黏膜下或浅表肿瘤内镜下黏膜切除术 内镜下能提供充足的组织样本GI-
4、1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日巴黎分级法From:Holt BA and Bourke MJ.CLINICAL GASTROENTEROLOGY ANDHEPATOLOGY Vol.10,No.9GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日EMR术后1月术后6年随访小段Barrett食管伴 T1M0N0 肿块EMR 治疗Barrett食管和早期癌变GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日100名T1a 期病变的患者平均36.7个月的随访期低风险的标准20 mm(l,lla,llb期)
5、或10 mm(llc期)高或中等分化(G1/G2)缺少血管或淋巴管浸润有风险患者数：指在该时间点未发生事件，最终未完成随访的患者的数目EMR治疗Barrett食管演变而来的早期食道肿瘤Ell Gastrointest Endosc 2007;65:3-10GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日增厚的近端胃襞黏膜下盐水注射EMR手术区EMR切除胃食管结合部肿瘤GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日长段Barrett食管伴大块病变超声内镜下此病变分期为T2N1Barrett食管癌及邻近结构GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日息肉样标本切
6、片显示肿瘤侵犯黏膜下层EMR 下胃食管结合部腺癌病理切片GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日(+)14()1711名复发1 未知 1 复发 3 未知 31名患者阳性的癌旁组织能预测疾病复发?Shami and Waxman et al.DDW 2003.Orlando,FloridaGI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日EMR 优势切除的组织提供完全的病理分期组织分级浸润深度血管或淋巴管侵犯适用于结节状区域最小的不适感GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日EMR 局限性出血 10%内镜夹或止血钳处理穿孔 2%内镜或手术治疗狭窄 50
7、%与先期治疗和EMR切除量有关谨慎地扩张治疗切除不完全或失败先期治疗遗留的狭窄、溃疡或疤痕GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日Barrett食管早期癌大范围EMR术后穿孔 GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日EMR 近侧癌旁组织(E部分)可能是固有肌层GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日非溃疡性病变,无大小与形状的限制溃疡性病变,直径小于3cm*所有病变，血管须未受侵犯目前ESD的适应证黏膜病变:分化良好型黏膜下病变:病变直径小于3cm,黏膜下侵犯小于500m非溃疡性病变直径小于2cm未分化型GI-1307-NE-0188 有效
8、期到2014年7月8日T深度淋巴结转移ESD适应症T1aEP0%绝对适应症LPM0%MM9.3%相对适应症T1bSM1(200m201m)30-54%禁忌症日本食管协会指南Indication of Esophageal ESDGI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日ESD 治疗Barrett食管早期食管癌GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日ESD 治疗Barrett食管早期食管癌GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日ESD 治疗Barrett食管早期食管癌GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日ESD 治疗Barr
9、ett食管早期食管癌ESD的优势与劣势病理评估的可信性减少癌旁组织肿瘤复发手术时间延长与EMR一样可能有穿孔与出血风险GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日ESD的应用韩国与日本胃癌发病率高于正常十倍日本经筛选后发现 50%的患者诊断于胃癌早期大约10,000 例/年就诊模式在韩国与日本70%的患者在大型学术医院接受治疗在美国80%的患者在医疗机构内接受治疗（平均单所20例/年）GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日EMR vs ESDTajika M,et al.European Journal of Gastroenterology&Hepatolo
10、gy 2011,23:10421049内镜下黏膜切除术（EMR)与内静黏膜下剥离术（ESD)的治疗结果EMRESDPvalue病变数量10485手术时间（分钟）29.4+26.1（3-115）87.2+49.7（19-256）0.001延迟出血 n(%)3（2.9）2（2.4）NS穿孔 n(%)05（5.9）0.040复发 n(%)16（15.4）1（1.2）0.002整块切除数（%)50（48.1）71（83.5）0.001随访时间（月）53.8+44.6（3-191）14.3+13.4（3-53）0.012GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日EMR(n=182)ESD
11、(n=116)p肿瘤平均大小20 mm30mm0.002整块切除53.3%100%0.0009EMR v.s.ESDTakahashi H,Gastrointest Endosc 2010;72:255-64.GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日RFA-HALO360 系统广域圆周球状消融消融区深度受控，减少狭窄率能量密度一致GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日残余Barrett食管使用EMR根治术 或 RFA 治疗?根治性或圆周状的EMR治疗有37%-86%的狭窄率EMR 套扎比透明帽辅助EMR 术受欢迎花费低、快速、不适感少相似的出血与穿孔率残余
12、扁平Barrett食管黏膜使用RFA治疗的成功率优于EMR根治术、PDT及其他消融方法Chennat Am J Gastroenterol 2009;104:2684-2692Pouw Gastroenterol 2011;74:35-43Semlitsch Surg Endosc 2010;24:2935-2943GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日RFA 局限性非常有限的伤害深度对结节区域治疗不足限用于扁平黏膜 需要接触黏膜在不规则组织腔会有遗漏GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日液氮(LN)冷冻疗法GI-1307-NE-0188 有效期到201
13、4年7月8日LN 冷冻疗法消融残余Barrrett食管GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日黏膜内癌=5高度异型增生=26LN冷冻疗法治疗Barrrett食管高度不典型增生和早期食管癌无癌生存率Dumot Gastrointest Endosc 2009;70:635-644GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日LN冷冻疗法对不同分期食管癌的根除情况Ghorbani DDW 2013100%75%50%25%0%Table 2:癌症根除率100%63%17%47%0%0%食管癌 （n-=49)T0T1T2T3T4T 未报告T0T1T2T3T4T 未报告G
14、I-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日冷冻疗法和鳞状细胞癌颈部食管肿块PET-CT阳性第三位的头颈部恶性肿瘤1次积极的冷冻疗法可以达成5年的缓解GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日近端食管冷冻治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日BE高度异型增生在冷冻和PDT治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌81岁老年男性伴有长段Barrett食管高度异型增生前期以PDT和冷冻疗法治疗复发1年时监测发现远端癌旁组织异时性 SCCAllende Dis Esophagus 2013;26:314-318GI-1307-
15、NE-0188 有效期到2014年7月8日液氮冷冻疗法优势非常好的患者耐受性能够治疗不平坦的表面和一些黏膜下病变在早期T1 期癌中具有高降期率Greenwald Endoscopy 2008;40:1026-1032Greenwald Dis Esophagus 2010;23:13-19GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日液氮冷冻疗法局限性在狭窄区域难以使用必须给予积极减压措施控制胀气胃解剖结构的改变和结缔组织病可能是禁忌无法提供样本给病理评估数据仅限于少量系列案例GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日食管癌的内镜应用推荐联合使用超声内镜(EUS）、
16、细针抽吸及横断面成像技术不推荐使用电凝切除、高频或者冷冻消融治疗黏膜癌-急救内镜治疗包含任何可用的能破坏病理组织的技术冷冻疗法,高能氩离子体凝固和近距离放射疗法Evans Gastrointest Endosc 2013;77:328-334Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346Spechler Gastroenerol 2011;140:e18-e52GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日内镜切除术低风险的浅表黏膜下癌(T1b)可以单用内镜切除治疗未能达成共识cHGD以及N0和N1期的pHGD食管切除术后复发4人/124人死于食管癌(
17、1名pTisN0M0,2名pG1T1N0M0 和1名pG2T1N1M0)侵入粘膜下层500 m；G1-G2 期无淋巴管或血管侵犯的癌症76%赞同/8%未决定/16%否定Bennett Gastroenterol 2012;143:336-346Manner Am J Gastroenterol 2008;103:2589-2597Rice Eur J Cardiothoracic Surg 2011;40:113-119GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日内镜切除术与基于淋巴结转移的外科手术疗效比较淋巴结侵犯几率Pohl Gastrointest Endosc 2009;70:623-631GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日总 结内镜切除术可提供准确的病理分期和治疗良好或中度分化，局限于黏膜、无血管侵犯的肿瘤ESD相比EMR可能改善预后冷冻疗法擅于治疗内镜切除或放化疗后残余区域的增生结节与肿瘤GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日注意点内镜治疗需要密切、长期的监测随诊并且期间有可能会发生肿瘤知情同意书内容应包含失败率，包括癌症复发，和当内镜与手术比较时，预期的干预措施数量早期食管癌食管切除术可能不再常用，因为内镜治疗结果的长期数据已可得到GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日Thanks!