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1、重型颅脑损伤重型颅脑损伤的护理新进展的护理新进展 舒秀丽舒秀丽u交通事故、工伤、战伤、自然灾害交通事故、工伤、战伤、自然灾害u发病率占全身创伤的发病率占全身创伤的20%，死亡率居创伤的首位，死亡率居创伤的首位 u致死率和致残率高致死率和致残率高 正规化正规化 规范化规范化 科学化科学化概述重型颅脑损伤按GCS计分和伤后原发昏迷时间的长短分类：指GCS6-8分，伤后昏迷6h以上或在伤后24h内意识恶化再次昏迷6小时以上者。分类与分级睁眼反应 言语反应运动反应正常睁眼 4回答正确 5遵命动作 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位动作 5刺激睁眼 2含混不清 3肢体回缩 4无反应 1唯有声叹 2肢体屈曲
2、3无反应 1肢体过伸 2无反应 1(一一)格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级(glasgowglasgow coma scale,G.C.S)coma scale,G.C.S)1.轻型脑损伤：G.C.S 1315分2.中型脑损伤：G.C.S 912分3.重型脑损伤：G.C.S 38分急性脑损伤的临床分级急性脑损伤的临床分级指指标标第第I I级级(轻型轻型)第第级级(中型中型)第第级级(重型重型)1 1（普重型）（普重型）2 2（特重型）（特重型）3 3（濒死型）（濒死型）意识状态意识状态（G.C.SG.C.S）131315159 91212 6 68 8 4 45 5 3 3呼吸呼吸正常正常可正
3、常可正常增快或变慢，增快或变慢，节律正常节律正常可程周期性可程周期性不规则或不规则或停止停止循环循环正常正常可正常可正常可明显紊乱可明显紊乱可显著紊乱可显著紊乱严重紊乱严重紊乱瞳孔大小瞳孔大小正常正常正常正常可不等大可不等大可不等可不等 大大散大固定散大固定瞳孔反应瞳孔反应正常正常正常正常正常或减弱正常或减弱正常或减弱正常或减弱消失固定消失固定1.临床临床表现表现受伤时着力情况受伤时着力情况伤后意识状态变化伤后意识状态变化瞳孔变化前后比较瞳孔变化前后比较神经系统改变，生命体征改变神经系统改变，生命体征改变有无复合性外伤有无复合性外伤2.头颅头颅X摄片摄片3.头颅头颅CT诊 断 病情观察 意识
4、伤后意识障碍的程度是反映损伤轻重的重要标志 瞳孔 重型颅脑损伤中颅内血肿的瞳孔改变占 86.2%(单侧)，对病情判断和预后有重大价值 骨窗的观察 心电图和生命体征心肌损害发生率可达93 两慢一高 体温 重型颅脑损伤特别在伤后早期，患者体温多在39度以上，应视为严重情况 红外线耳蜗测温 亚低温治疗 静脉滴注低温液体降温法 护理进展（一）通过向中心静脉导管向患者体内注入冰盐水可达到快速降温的效果。即将患者的治疗液体放人冰箱内，待降温至0l0度时取并用棉套保温，按常规输液操作输入患者体内起。静滴4甘露醇对高热和超高热患者的起到降温效果。（1）冷甘露醇直接降低血液温度(即体温)(2)通过高渗性利尿排
5、部分热量；(3)解除脑水肿，预防或抑制了中枢性高热的发生；(4)清除因发热而引起的自由基有利于机体的康复 静脉滴注低温液体降温法动态颅内压 测量方法、放置位置、时间 分级程度：轻度15-20mmHg;中度21-40mmHg；40mmHg重度根据ICP变化调节脱水剂应用时间和剂量，决定是否开颅手术及所采用的手术方式，降低并发症。注意事项对于判断病情变化、指导治疗、判断预后有重要价值。护理进展（二）护理进展(三)护理进展（三）护理进展（三）护理进展(四)血液动力学的监测 体循环动脉压(MABP)是重型颅脑损伤后病情变化极为重要的病理生理反应,可直接影响脑灌注和脑血流的变化 中心静脉压 Swan-G
6、anz漂浮导管目前临床上血液动力学的监测最有效的手段,可直接测得CVP、PAP（肺动脉压）、PAWP（肺动脉楔压）护理进展(五)。血液动力学的监测 收缩压稳定在16Kpa左右,勿低于12Kpa,保持MABP在10.6Kpa以上,才能维持有效的脑灌注压;一般ICP在2.7Kpa以下,脑灌压应不低于8.0Kpa.护理进展(五)护理进展(六)护理进展（六）护理进展（六）呼吸系统的监测 重型颅脑损伤早期低氧血症的发生率达92%-97%，术后患者可达99%。体位、气管切开、气道湿化、呼吸机 传统吸痰 右肺中叶/下叶 目前 提倡床旁支气管镜肺泡灌洗（BAL）各肺叶、甚至有些肺段支气管护理进展(六)大容量喷
7、射湿化氧疗装置大容量喷射湿化氧疗装置大容量喷射湿化氧疗装置大容量喷射湿化氧疗装置体液的补充 传统观念：严格控制入量，现代观念：量出为入 出入平衡,早期应用平衡液 过度缺水 外周有效循环容量不足，引起血压下降，脑灌注压难以保证，加重脑缺氧，脑水肿 补液过多 加重心血管系统的负担，出现浮肿，心功能不全，肺水肿等；稀释性低钠，导致血液渗透压降低，导致脑细胞水肿，颅内压增高。重视每小时出入量，随时量出而入，保持液体容量的动态平衡。甘露醇的应用护理进展（七）早期营养支持 重型颅脑损伤患者机体处于高代谢状态，易导致营养障碍和免疫功能下降。伤后2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加 分期成为重型颅脑损
8、伤患者伤后各脏器功能支持及促醒的重要环节。洼田饮水试验 一般于伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径)，与伤后7日起给予饮食(胃肠道)。1个月建议胃造瘘护理进展(八)洼田饮水试验30 ml温开水I级（优）5秒钟内，顺利地1次咽下II级（良）II级（良）5 秒钟以上，分2次不呛地将30 ml温水咽下III级（中）5秒钟以上，能1次咽下，但有呛咳IV级（可）5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳V级（差）频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难 监测血糖的动态变化新入院的 患者每隔1-3天复查1次护理进展(九)重型颅脑损伤是各种外伤中最重的,其特点是病情重、变化快、并发症多、病死率高，护理难度大。它的救治是涉及多学科多环节、且十分复杂的综合性治疗技术，需要整个医护团队的共同努力，在重型颅脑损伤患者的救治过程中，绝对不能忽视基础医疗护理。我们的护理工作任重而道远！小结 谢谢聆听