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1、颈动脉内膜剥脱术的麻醉颈动脉内膜剥脱术的麻醉解放军第101医院麻醉科 全耀晨颈动脉狭窄（Carotid Stenosis）动脉粥样硬化1大动脉炎2纤维肌肉结构不良3放疗后纤维化等4颈动脉狭窄 斑块形成栓子形成缺血性脑病狭窄50%即可引起脑血流减少颈动脉内膜剥脱术CEA（Carotid Endarterecomy）颈动脉内膜剥脱术CEA指征有症状患者：狭窄5069%有症状患者：狭窄70%无症状者：狭窄60%CEA病人特点高致残率高致残率高死亡率高死亡率基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病多多多多术后并发术后并发术后并发术后并发症多症多症多症多脑缺血症脑缺血症脑缺血症脑缺血症状状状状术前评估脑血管病
2、2、血管造影3、发病时间1、神经系统临床体征Fode等将病人分为无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作（TIA）、轻度脑卒中、重度脑卒中和渐进性脑卒中的病人围术期死亡率及脑卒中发生率分别为5.3%、6.4%、7.7%、9.8%和21.1%术前评估心血管及其心血管及其心血管及其心血管及其他基础疾病他基础疾病他基础疾病他基础疾病肾脏及其肾脏及其肾脏及其肾脏及其他脏器功他脏器功他脏器功他脏器功能能能能糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病冠心病冠心病冠心病冠心病及心脏及心脏及心脏及心脏病病病病高血压高血压高血压高血压术前准备术前血压（双上肢）ECG、心脏彩超血气分析123术中监测ECGSpO2IBP血气分析 施行CE
3、A的病人术中建立的监测项目ETCO2 全身麻醉病人需监测1、需行中心静脉穿剌置管，并测CVP2、穿对侧颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉心功能不全或术中需要多个静脉通路的病人术中监测脑功能监测脑电图（EEG）脑电双频指数（BIS）诱发电位(包括听觉、视觉和体感诱发电位)经颅多普勒（TCD）放射性脑血流图（CBF）应用于临床的脑监测颈动脉阻断后远心端动脉压等脑电图（EEG）全麻药提高敏感性提高4评估阻断期间缺血及是否需要分流1脑血流与EEG改变有相关性2术中监测只有在大脑严重缺氧时EEG才出现异常 3术中监测经颅多普勒（Transcranial Doppler,TCD）监测MCA血流，并监测脑循环中栓
4、子评估侧枝循环血流评价人工高血压的脑灌注效能亦有局限性阻断颈动脉后控制血压维持TCD不低于基础值的60%TCD开放颈动脉后控制血压维持TCD不高于基础值的150%术中监测ICA返流压或残端压不需要实施分流术最低的可接受安全范围25mmHg55mmHg直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平均动脉压测量波动较大，其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环的血流状况ICAECACCA术中监测近红外光谱仪（NIS）连续颈静脉球部血氧饱和度（连续颈静脉球部血氧饱和度（SjvOSjvO2 2）间接间接反映脑血流反映脑血流灌注灌注，但特异性但特异性较差
5、，在与较差，在与SEPSEP和和TCDTCD的比较中，转流管的比较中，转流管指征的指征的假阳性率较假阳性率较高，临床使用并不多高，临床使用并不多用于脑灌注的间接监测用于脑灌注的间接监测，价格，价格昂贵和操作昂贵和操作复杂复杂麻醉选择复合麻醉可能是最佳选择手术时间的不手术时间的不确定确定病人的可合作性和舒适程度病人的可合作性和舒适程度循环呼循环呼吸易于吸易于管理管理容易监测脑容易监测脑功能功能不能发挥全麻药潜在的脑不能发挥全麻药潜在的脑保护保护作用作用需要患者高度需要患者高度配合配合全身麻醉局部麻醉VSVS 围术期面临的最大挑战术中阻断颈动脉、术中血压的维持颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落脑灌注不
6、足 脑梗塞 脑过度灌注术中开放颈动脉术中处理术中处理神志监测语言能力语言能力对侧肢体握对侧肢体握力力意识水平意识水平置入转置入转流管流管升高升高血压血压202030min30min出现症状出现症状2min2min出出现症状现症状阻断颈动脉后阻断颈动脉后麻醉管理依赖内源性压力反射调节机制合理应用正性肌力药物晶体为主，降低血粘度和改善微循环维持正常碳酸浓度或略低高血糖加重脑缺血组织损伤，影响神经功能控制血压 调控血糖维持PaCO2合理液体管理管理策略管理策略术中处理血流动力学调节升高的动脉压在基础压的20%或以上根据监测（TCD、BIS）信息调整升压药物及适当的液体兼顾重要脏器有创动脉压SBP18
7、0mmHg，DBP100mmHg颈动脉阻断术中处理血流动力学调节降低基础值的20%以内根据TCD适当的血管活性药物推荐滴定式治疗方式，避免剧降兼顾重要器官的血供颈动脉开放术中处理术中处理呼吸调节CEA术后发生明显反应性充血，术后发生明显反应性充血，CBF超过超过80100ml/(100g/min)，可，可降低降低PaCO2和用和用控制性控制性降压降压来降低来降低CBF高高PaCO2增强交感神经活性增强交感神经活性导致脑内导致脑内窃血可能窃血可能增加心肌氧耗和增加心肌氧耗和诱发心律失常诱发心律失常术中处理术中处理抗凝处理在准备阻断颈动脉前在准备阻断颈动脉前5 5分钟，静脉注射分钟，静脉注射肝素肝
8、素50005000单位单位。因为切口较小，。因为切口较小，止血较容易，一般不用鱼精蛋白拮抗以避免术后手术部位血栓形成止血较容易，一般不用鱼精蛋白拮抗以避免术后手术部位血栓形成减少脑神经损伤减少脑神经损伤在开放颈内动脉的同时，快速静点甘露醇，可在第一时间内应对可能在开放颈内动脉的同时，快速静点甘露醇，可在第一时间内应对可能出现的脑水肿出现的脑水肿高灌注综合症(CHS)流行病学流行病学症状性症状性CHS：0.3%1.2%症状性和非症状症状性和非症状CHS:0.2%18.9%发病机制发病机制狭窄远端血管自动调节功能衰退狭窄远端血管自动调节功能衰退压力感受性反射的破坏压力感受性反射的破坏CHS诊断标准
9、诊断标准诊断标准同侧（或对侧）同侧（或对侧）大脑中动脉血流大脑中动脉血流速度异常增高速度异常增高血压急剧升血压急剧升高高头痛头痛局限性癫痫局限性癫痫发作，颅内发作，颅内出血或颅内出血或颅内水肿水肿CHS干预措施术前评价CHS发生的危险性1正确选择麻醉方法和麻醉药物2围术期慎用抗血小板药物和抗凝药3自由基清除剂依达拉奉4CHS干预措施脑血管反应性（CVR）运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV,能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured b
10、y brain perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during carotid endarterectomy.Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0886-y病例 患者，男，58岁，体重66公斤，血压120/80，心率65次/分。07年2月脑梗塞，伴左肢体感觉活动障碍，内科治疗后脑梗症状好转，左下肢肌力4级，左上肢肌力4加级。长期口服拜阿司匹林，无头晕黑曚，无言语障碍，颈动脉造影示左颈总动脉狭窄伴斑块形成。高血压20余年，左旋氨氯地平片1粒/天口服，糖尿病7年，格列吡嗪2粒/天口服。心功能1-2级，心点图正常。血糖4.5,其余实验室检查均正常。