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1、住院医师规范化培训接诊病住院医师规范化培训接诊病人外科人外科 病史采集体格检查病历书写主要内容主要内容一、病史采集原则问诊开始，先做自我介绍，讲明自己职责，把尊重患者、爱伤观念贯穿于整个诊疗过程中开放式提问为主，如您怎么不舒服来看病啊？尽量避免诱导性问诊，如您吃这种药物后感觉好多了，是吗？重点问题或患者偏离疾病本身太远时可直接问诊，如您的疼痛是隐隐约约疼还是疼的特别剧烈啊？一、病史采集原则避免应用医学术语：纳差、心悸、呃逆等采集病史有系统性和目的性，不能重复提问问诊结束时应感谢病人的配合，向其说明采集到的病史对于诊断疾病意义很大，并介绍下一步处理措施。一、病史采集内容1.一般项目2.现病史3.
2、既往史4.个人史5.家族史病史采集病史采集一般项目一般项目姓名性别年龄职业病史采集病史采集现病史现病史起病情况：1、确定主诉：就诊的主要原因+时间2、病因与诱因3、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时 间、加重与缓解因素、伴随症状、有鉴别 意义的阴性症状病史采集病史采集现病史现病史疾病的发展与演变(包括诊治经过)目前情况病后的一般状况（精神、饮食、睡眠、二便 情况等）病史采集病史采集既往史既往史既往健康状况 如果有既往疾病史，需详细询问患病时间、诊治及控制情况，尤其注意与此次入院可能 相关的疾病，如胆囊病变、间断腹痛病史等。手术、外伤、输血史病史采集病史采集个人史个人史职业史烟酒史月经、婚育
3、史病史采集病史采集家族史家族史特别是与本病相关的疾病 肿瘤家族史、肠息肉家族史等 病史采集体格检查病历书写主要内容主要内容体格检查体格检查1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压2.一般状况（面容、意识、营养、发育、体位）3.皮肤粘膜（有无水肿、黄染、出血、蜘蛛痣）4.头颈部（头发、眼、耳、鼻、口+气管、血管、甲状腺）体格检查体格检查5.淋巴结（耳前、而后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车、腹股沟、腘窝）6.肺部：叩诊（普遍叩诊+肺下界）、听诊（呼吸音、罗音、语音共振）7.心脏：叩诊（心脏相对浊音界）、听诊（2 lv4音）8、体格检查、体格检查腹部查体腹部查体基本要求1）检查腹部前
4、请患者排尿，排空膀胱2）屈膝，放松腹部3）充分暴露腹部（上至肋弓，下至耻骨联合）4）站于患者右侧，俯身观察及切线位观察5）顺序：视诊、听诊、触诊、叩诊 8、体格检查、体格检查腹部查体腹部查体视诊：外形：平坦 皮肤：皮疹、瘢痕、色素沉着、腹纹、静脉曲张、脐、疝（Grey-turner 征、Cullen征）胃肠型、蠕动波 上腹部异常波动 呼吸运动 8、体格检查、体格检查腹部查体腹部查体听诊：肠鸣音：脐周（右下腹），4-5次/分 活跃、亢进、减弱、消失 振水音：2种方法 血管杂音（腹主动脉、肾动脉、髂动脉）8、体格检查、体格检查腹部查体腹部查体触诊：全腹触诊：浅触诊（单手）深度1cm 深触诊（双手）深度2cm 感知腹壁紧张度、压痛、包块 液波震颤：腹水（大于3000ml）脏器：肝、胆、脾、肾及输尿管、阑尾 8、体格检查、体格检查腹部查体腹部查体叩诊：全腹叩诊：移动性浊音：腹水（大于1000ml）肝区、脾区、肾区叩痛前腹部检查完，注意后背部尚需检查肋腰点、肋脊点压痛、肾区叩痛体格检查体格检查9、脊柱、四肢检查10、神经系统检查：膝腱反射、脑膜刺激、病理反射11、重点查体 病史采集体格检查病历书写主要内容主要内容病历书写病历书写首次病程项目齐全、准确 姓名、性别、年龄、主诉、入院时间 病例特点归纳简明扼要 主要表现写在既往史前面 诊断依据分别叙述 鉴别诊断至少写2个