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1、 神经眼科学关键概念 北京天坛医院 眼科 北京三博脑科医院 神经眼科 金崇华金崇华 神经眼科学界定n视力减退 n视野缺损 n色觉障碍 n视觉对比敏感度下降n双眼视觉异常n眼球位置改变n眼球运动障碍n眼睑位置改变n眼科疾病n颅、脑、脊髓疾病 神经眼科学 跨学科平台 眼科 神经内科 神经外科 耳鼻喉科 在这个平台上通过跨多学科合作使相关临床学科医疗质量产生质的提升神经眼科学：中医眼科权威性学者：韦文贵 韦玉英n韦文贵：目者，神气所生n韦玉英：多读书，勤实践 今天，打开尘封的笔记本，这12个字引导作者体验两个神经眼科学的关键概念 (概念1和概念2 2）现代神经眼科学关键概念解读1 解剖学组织学胚胎学
2、功能学层面：眼是脑的延续 眶是颅的延伸 大脑皮质pallium 半球表面 灰质 成分：神经元、轴突、胶 质细胞 成分起源：神经外胚叶大脑白质white matter 灰质的深方 髓质 成分：有髓轴突、胶质细胞 含三种轴突：投射纤维 联合纤维 连合纤维 支持结构 被膜 三层脑膜 硬膜、蛛网膜、软膜 大脑皮质pallium 半球表面 灰质 成分：神经元、轴突、胶 质细胞 成分起源：神经外胚叶大脑白质white matter 灰质的深方 髓质 成分：有髓轴突、胶质细胞 含三种轴突：投射纤维 联合纤维 连合纤维 支持结构 三层脑膜 硬膜、蛛网膜、软膜 视网膜retina 成分：视觉神经元、轴 突、胶质
3、细胞 成分起源：神经外胚叶 视神经optic nerve 视交叉optic chiasma 成分：有髓轴突、胶质细 胞 投射纤维 支持结构：硬膜、蛛网膜、软膜前颅底前颅底:额骨、蝶骨小翼、筛骨、蝶骨体前部额骨、蝶骨小翼、筛骨、蝶骨体前部中颅底中颅底：蝶骨大翼、：蝶骨大翼、蝶骨蝶骨（蝶窦、垂体窝）、颞骨（蝶窦、垂体窝）、颞骨skull base 颅底与orbit眼眶有共同的骨壁借孔、管、裂、窝及其软组织内容物与颅腔沟通 颅内硬膜延续到眶内成为骨膜前颅底前颅底:蝶骨小翼（视神经管）骨头一直延伸到颅外的额骨的颧突;视神经在管内固定，挫伤概率第三 筛板 40余条嗅丝穿过筛孔进入前颅底成为嗅神经 嗅觉障
4、碍，外伤；嗅沟脑膜瘤 骨折处 积气漏水 现代神经眼科学关键概念解读2n跨学科知识更新快 不断学习 信息是知识，医学信息半衰期3年n知识重要，把知识变成医生的智慧更重要 关键是实践，文献 导师 失败眼、脑、脊髓 在 解剖、生理、病理联系要点现代神经眼科学关键概念解读3 转变思维方式 拓宽视角 “一定的机能障碍同一定的神经元系统损害是一致的”表现在感受器表现在感受器眼球上的病征眼球上的病征 远不仅仅是眼病远不仅仅是眼病 机能障碍在眼机能障碍在眼 其神经元损害在颅、脑、脊其神经元损害在颅、脑、脊髓髓 你你 因眼形态与解剖结构未发现异常就下因眼形态与解剖结构未发现异常就下“没事没事”的结论的结论 误诊
5、漏诊在所难免误诊漏诊在所难免视神经炎？！n女 49岁 主诉：头痛两个月 右眼视力减退15天眼底正常 视力0.2 (左眼1.0)右眼瞳孔不对称性RAPD （relative afferent papillary defect）右眼旁中心暗点单侧视野?双侧视野!n从神经眼科角度 视野应该查双侧头痛？定位！n硬脑膜层间含有丰富的血管和三叉神经末梢对硬脑膜层间含有丰富的血管和三叉神经末梢对牵张和压力十分敏感牵张和压力十分敏感 轻微压力改变即可引轻微压力改变即可引起痛起痛n幕上硬脑膜由三叉第二支幕上硬脑膜由三叉第二支-上颌神经上颌神经 经圆孔经圆孔出颅之前发出的脑膜支供应出颅之前发出的脑膜支供应n视神经
6、炎视神经炎 急性期才会痛（眶周、眼动）因为急性期才会痛（眶周、眼动）因为急性期有压力变化急性期有压力变化根据视野 病变定位在 鞍上n头痛解释:鞍上病变牵张前颅底硬膜n视野解释:视网膜上方交叉纤维位于视交叉背侧 产生双眼颞下方偏盲性暗点 n定性解释:鞍上颅咽管瘤 前交通动脉瘤 第三脑室肿瘤 鞍上脑膜瘤nDSA:前交通动脉瘤:经介入治疗,消除瘤体 视力恢复视交叉纤维走行及其周围关系视交叉下部病变与视交叉上部病变不同的视野改变 具有定位意义现代神经眼科学关键概念解读4n疾病的个体化特征：同一个疾病 用同一个诊断标准 套用所有的病例 可能导致误诊 病例病例1 1n男性男性 4141岁岁n主诉主诉 头痛
7、头痛 视力减退视力减退 先左后右先左后右n视力（矫正）右眼视力（矫正）右眼0.1 0.1 左眼左眼0.050.05n双眼原发性视神经萎缩双眼原发性视神经萎缩 左眼重左眼重垂体瘤鞍上延伸压迫移位视交叉导致颞侧偏盲病例病例2 2n男性男性 3838岁岁n主诉主诉 4 4年前经颅做垂体瘤手术年前经颅做垂体瘤手术 头痛头头痛头晕晕n视力（矫正）右眼视力（矫正）右眼1.0 1.0 左眼左眼0.90.9n眼底眼底 双眼视盘正常双眼视盘正常术后复发垂体瘤未压迫视交叉视野颞上塌陷缺损双眼视力正常男 38岁 鞍内垂体瘤向下延伸入蝶窦、筛窦、鼻腔 经蝶手术全切肿瘤 视功能、垂体功能保留完好病例病例3 3 女 30
8、岁 右眼0.4左眼1.0 右视盘原发性萎缩诊断?球后视神经炎后萎缩?视神经、视交叉 压迫性病变规律 压迫移位微循环受损机能障碍神经元病理性凋亡轴突丢失 我们有充分的机会在神经元凋亡之前 去除病因 便可能恢复视功能正确理解和使用正确理解和使用CTCT、MRIMRI（关键概念（关键概念5 5）危险：危险：科学技术日臻精密复杂科学技术日臻精密复杂 人的头脑日益简化人的头脑日益简化n采集病史采集病史体检体检 采集阳性和阴性体征采集阳性和阴性体征分析分析鉴别诊鉴别诊断断使用使用CT MRI CT MRI （初诊（初诊 早期患者尤其要做到）早期患者尤其要做到）n懂得懂得 CTCT MRIMRI基本成像原理
9、和成像参数基本成像原理和成像参数n熟知熟知 眼眼 眼眶各种各样病变眼眶各种各样病变CT MRICT MRI检查适应证检查适应证n熟悉熟悉 正常组织和病变组织的形态变化正常组织和病变组织的形态变化 灰阶度变化灰阶度变化 灰阶度灰阶度=CT=CT 密度密度 MRI MRI 信号强度信号强度 形态改变形态改变 CT MRICT MRI一致一致 CT关键词关键词 1.CT值 2.正确使用窗口技术 例如眼眶 3.正确使用扫描基线 如果查视神经 基线设为RBL “听-下眶线”4.冠扫与轴位扫描 是常规 MRI关键词关键词n成像参数 T1 T2 流空n增强扫描 （鉴别肿瘤、辨别水肿、观察结构、定性 复发 显示微小）n抑脂技术 STIR序列(Short Time Inversion Recovery)