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1、第四节第四节 喘喘 证证1/8/2023中医内科学v 喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓之喘证。谓之喘证。喘证的症状轻重不一，轻者喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。脱。1/8/202
2、3中医内科学v 喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于黄帝内经黄帝内经。如。如灵枢灵枢五阅五五阅五使使篇说：篇说：“肺病者，喘息鼻张肺病者，喘息鼻张”。灵枢，本脏灵枢，本脏篇：篇：“肺高则上气肩息肺高则上气肩息”。提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。素问素问五邪五邪篇说：篇说：“邪在肺，邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”素问素问举痛论举痛论又说：又说：“劳劳则喘息汗出。则喘息汗出。”指出喘证病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之别。此外，指出喘证病因
3、既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之别。此外，素问素问痹论痹论云：云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”素问素问经脉别论经脉别论云：云：“有所坠恐，喘出于肝。有所坠恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。汉提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。汉张仲景张仲景金匮要略金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中所言中所言“上气上气”即是指气喘、即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声喉中水鸡声”的哮病和的哮病和“咳而上气咳而上气”的肺胀。的肺胀。辨证分虚实两大类，并列方治疗。金元时期的医家对喘证的
4、论述各有补充。如刘辨证分虚实两大类，并列方治疗。金元时期的医家对喘证的论述各有补充。如刘河间论喘因于火热，他说河间论喘因于火热，他说“病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗故寒则息故寒则息迟气微，热则息数气粗而为喘也。迟气微，热则息数气粗而为喘也。”元元朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因，在成为内伤致喘之因，在丹溪心法丹溪心法喘喘中说：中说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱
5、虚，体弱之人，皆能发喘”。明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。如。明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。如景岳全书景岳全书喘促喘促说：说：“实喘者实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。清指出了喘证的辨证纲领。清叶天叶天士士f f临证指南医案临证指南医案喘喘说：说：“在肺为实，在肾为虚在肺为实，在肾为虚”。林佩琴。林佩琴类证治裁类证治裁喘证喘证认为：认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”这些论点，对指导临床实践这些论点，对指导临床实践具有重要意义。具有重要意义。1/8/2023中医内科学v 喘证虽是一个
6、独立的病证，但可见于多种急喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑但是肺系疾病的主要证候，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。为此必要时当结合辨病，病变影响于肺所致。为此必要时当结合辨病，与有关章节互参，以便全面分析疾病的特点，与有关章节互参，以便全面分析疾病的特点，并掌握其不同的预后转归。临床上如肺炎、并掌握其不同的预后转归。临床上如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔病等发生心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔病等
7、发生呼吸困难时，均可参照本节辨证施治。呼吸困难时，均可参照本节辨证施治。1/8/2023中医内科学【病因病机病因病机】1/8/2023中医内科学v 喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之喘证常由多种疾患引起，病因复杂，概言之有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭肺系；内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久肺系；内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆，宣降失职，或气无所主，病等导致肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳而成。肾失摄纳而成。1/8/2023中医内科学v 一、病因一、病因 1 1外邪侵袭外邪侵袭 常因重感风寒，邪常因重感风寒，邪袭于肺，外闭
8、皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺袭于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，气机壅阻，上逆作喘。若表邪未解，气不得宣畅，气机壅阻，上逆作喘。若表邪未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，亦气逆作喘。或因风热外袭，热为寒郁，肺失宣降，亦气逆作喘。或因风热外袭，内犯于肺，肺气壅实，清肃失司；或热蒸液聚成痰，内犯于肺，肺气壅实，清肃失司；或热蒸液聚成痰，痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。如痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。如景岳全景岳全书书喘促喘促说：说：“实喘之证，以邪实在肺也，非风实喘之证，以邪实在肺也，非风寒
9、则火邪耳。寒则火邪耳。”1/8/2023中医内科学v 2 2饮食不当饮食不当 过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失健，水谷不归正化，反而聚湿生痰；痰浊上干，壅阻肺气，健，水谷不归正化，反而聚湿生痰；痰浊上干，壅阻肺气，升降不利，发为喘促。升降不利，发为喘促。仁斋直指方仁斋直指方说：说：“惟夫邪气伏藏，惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气喘促。痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气喘促。”即是指即是指痰涎壅盛的喘证而言。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、痰涎壅盛的喘证而言。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿久郁化热，
10、或肺火素盛，邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为喘。若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，喘。若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。3 3情志所伤情志所伤 情情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。医学医学入门入门喘喘所说所说“惊忧气郁，惕
11、惕闷闷，引息鼻张气喘，呼惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者吸急促而无痰声者”即属此类。即属此类。1/8/2023中医内科学v 4 4劳欲久病劳欲久病 慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能下荫于肾，肾病肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能下荫于肾，肾元亏虚，肾不纳气而短气喘促，故元亏虚，肾不纳气而短气喘促，故证治准绳证治准绳喘喘说：说：“肺虚则少气而喘肺虚则少气而喘”。或劳欲伤肾，精气内。或劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，上出于肺，出多人少，逆气上奔为喘
12、。正失摄纳，上出于肺，出多人少，逆气上奔为喘。正如如医贯医贯喘喘所言：所言：“真元损耗，喘出于肺气之真元损耗，喘出于肺气之上奔上奔乃气不归原也。乃气不归原也。”若肾阳衰弱，肾不主水，若肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可水邪泛滥，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现虚中夹实之候。此外，如中气虚弱，肺致喘，表现虚中夹实之候。此外，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可因气虚而喘。气失于充养，亦可因气虚而喘。1/8/2023中医内科学v 二、病机二、病机 喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏
13、华盖，为气机因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有匀。肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为肺为气之主，肾为气之根气之根”之说。若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失之说。若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚，气失所主，亦宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚，气失所主，亦可少气不足以息，而为喘。肾为气之根，与肺同司气体之出可少气不足以息，而为喘。肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳
14、失常则气不归原，阴阳不相接续，亦纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，可气逆于肺而为喘。另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足；或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致土不生金，肺气不足；或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。肺气上逆而为喘。1/8/2023中医内科学v 喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，
15、而致饰肾出纳失常，且无以气虚阴精亏耗，而致饰肾出纳失常，且无以气虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复为主。实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚证候。下虚证候。1/8/2023中医内科学v 喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。因心脉上通于肺，脱之时，每多影响到心。因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺而行肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺而行呼吸，肾脉上络于心，心肾相互
16、既济，心阳呼吸，肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。1/8/2023中医内科学v 喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。一般而论，喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。一般而论，实喘易治，虚喘难疗
17、。实喘由于邪气壅阻，祛邪利肺则愈，故治疗较易；实喘易治，虚喘难疗。实喘由于邪气壅阻，祛邪利肺则愈，故治疗较易；虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，诱致反复发作，往往喘甚而致汗脱，故难治。致反复发作，往往喘甚而致汗脱，故难治。临证指南医案临证指南医案喘喘曾言：曾言：“若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发，此喘证之实者也；若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发，此喘证之实者也；若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃
18、，用药亦难奏效，此喘证之属虚者也。危笃，用药亦难奏效，此喘证之属虚者也。”医宗必读医宗必读喘喘亦说：亦说：“治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。间转折进退，良非易也。”故对待虚喘应持之以恒地调治。若实喘邪气故对待虚喘应持之以恒地调治。若实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，身热不得卧，脉急数者，虚喘闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，身热不得卧，脉急数者，虚喘见足冷头汗，如油如珠，喘息鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，见足冷头汗，如油如珠，喘息鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面
19、赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆之危脱证候，必须及时救治，慎重处理。阳浮越，冲气上逆之危脱证候，必须及时救治，慎重处理。1/8/2023中医内科学【诊查要点诊查要点】1/8/2023中医内科学v一、诊断依据一、诊断依据 1 1以喘促短气，呼吸困难，以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。发绀为特征。1/8/2023中医内科学v2 2多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累
20、而诱发。每遇外感及劳累而诱发。1/8/2023中医内科学 二、病证鉴别二、病证鉴别1/8/2023中医内科学 1 1喘证与气短喘证与气短v 两者同为呼吸异常，喘证呼吸困难，张口抬两者同为呼吸异常，喘证呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声肩，摇身撷肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。如如证治汇补证治汇补喘病喘病说：说：“若夫少气不若夫少气不足以息，呼吸不相接，出多人少，名曰气短。足以息，呼吸不相接，出多人少，名曰气短。气短者，气微力
21、弱，非若喘证之气粗奔迫也。气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”可见气短不若喘证呼吸困难之甚。但气短可见气短不若喘证呼吸困难之甚。但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。进一步加重，亦可呈虚喘表现。1/8/2023中医内科学 2 2喘证与哮病喘证与哮病v 喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中，抬肩，摇身撷肚。哮指声响而言，必见喉中，哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。正如哮鸣有声，有时亦伴有呼吸困难。正如医医学心悟学心悟曰：曰：“夫喘促喉间如水鸡声者谓夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘之哮，气促而连续不能
22、以息者谓之喘”。喘。喘未必兼哮，而哮必兼喘。未必兼哮，而哮必兼喘。1/8/2023中医内科学 三、相关检查三、相关检查1/8/2023中医内科学v 喘证发作时当结合听诊，注意肺部有无于湿喘证发作时当结合听诊，注意肺部有无于湿性哕音或哮鸣音。胸部性哕音或哮鸣音。胸部X X片及片及CTCT检查，心电图检查，心电图检查，可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性检查，可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等，或为心源性的如心衰。同时可配合矽肺等，或为心源性的如心衰。同时可配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数、血常规、检测血白细
23、胞总数、中性粒细胞数、痰培养、血气分析、肺功能测定等检查。痰培养、血气分析、肺功能测定等检查。1/8/2023中医内科学 【辨证论治辨证论治】1/8/2023中医内科学v 一、辨证要点一、辨证要点 喘证的辨证首当分清虚实。实喘喘证的辨证首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚
24、。景景岳全书岳全书喘促喘促云：云：“实喘者，气长而有余；虚喘实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，声低息膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不能短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不能及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。也。”1/8/2023中医内科学v 实喘又当辨外感内伤。外感起病急，病程短，实喘又当辨外感内伤。外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，无表证。多有
25、表证；内伤病程久，反复发作，无表证。虚喘应辨病变脏器。肺虚者劳作后气短不足虚喘应辨病变脏器。肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色咣白，自汗，以息，喘息较轻，常伴有面色咣白，自汗，易感冒；肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，易感冒；肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴旮面色苍白，颧红，怕冷，腰酸膝软；心伴旮面色苍白，颧红，怕冷，腰酸膝软；心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。心悸，浮肿，脉结代。1/8/2023中医内科学v 二、治疗原则二、治疗原则 喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主，
26、区别寒、热、痰、气的喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。至于虚实夹补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。此外，由于喘证多继发于衡标本，辨证选方用药。此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以还应当注意积极地治疗原各种急慢性疾病中，所以还应当注意积极地治疗原发病，不
27、能见喘治喘。发病，不能见喘治喘。1/8/2023中医内科学v 三、证治分类三、证治分类 (一一)实喘实喘 1 1风寒壅肺证风寒壅肺证 喘息咳喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。脉浮紧。证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。肺气不宣。治法：宣肺散寒。治法：宣肺散寒。代表方：麻黄汤合华代表方：麻黄汤合华盖散加减。麻黄汤宣肺平喘，散寒解表，用于咳喘，寒热身盖散加减。
28、麻黄汤宣肺平喘，散寒解表，用于咳喘，寒热身痛者；华盖散功能宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者。痛者；华盖散功能宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者。两方比较，前者解表散寒力强，后方降气化痰功著。两方比较，前者解表散寒力强，后方降气化痰功著。常常用药：麻黄、紫苏温肺散寒；半夏、橘红、杏仁、苏子、紫用药：麻黄、紫苏温肺散寒；半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前化痰利气。菀、白前化痰利气。若表证明显，寒热无汗，头身疼痛，若表证明显，寒热无汗，头身疼痛，加桂枝配麻黄解表散寒；寒痰较重，痰白清稀，量多起沫，加桂枝配麻黄解表散寒；寒痰较重，痰白清稀，量多起沫，加细辛、生姜温肺化痰；若咳喘重，胸满气逆者，加射于
29、、加细辛、生姜温肺化痰；若咳喘重，胸满气逆者，加射于、前胡、厚朴、紫菀宣肺降气化痰。前胡、厚朴、紫菀宣肺降气化痰。1/8/2023中医内科学v 如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。龙汤发表温里。1/8/2023中医内科学v 2 2表寒肺热证表寒肺热证 喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。汗，口渴，苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。证机证机概要：寒邪束表，热郁于肺，
30、肺气上逆。概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。治法：解表清治法：解表清里，化痰平喘。里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘汤加减。本方有宣肺代表方：麻杏石甘汤加减。本方有宣肺泄热、降气平喘的功效，适用于外有表证，肺热内郁，咳喘泄热、降气平喘的功效，适用于外有表证，肺热内郁，咳喘上气，目胀睛突，恶寒发热，脉浮大者。上气，目胀睛突，恶寒发热，脉浮大者。常用药：麻黄常用药：麻黄宣肺解表；黄芩、桑白皮、石膏清泄里热；苏子、杏仁、半宣肺解表；黄芩、桑白皮、石膏清泄里热；苏子、杏仁、半夏、款冬花降气化痰。夏、款冬花降气化痰。表寒重加桂枝解表散寒；痰热重，表寒重加桂枝解表散寒；痰热重，痰黄黏稠量多，加瓜蒌、贝母清化
31、痰热；痰鸣息涌加葶苈子、痰黄黏稠量多，加瓜蒌、贝母清化痰热；痰鸣息涌加葶苈子、射干泻肺消痰。射干泻肺消痰。1/8/2023中医内科学v 3 3。痰热郁肺证。痰热郁肺证 喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。证机概要：证机概要：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。治法：清热化痰，宣肺平喘。治法：清热化痰
32、，宣肺平喘。代表方：桑白皮代表方：桑白皮汤加减。本方有清热肃肺化痰之功，适用于喘息，汤加减。本方有清热肃肺化痰之功，适用于喘息，胸膈烦闷，痰吐黄浊。胸膈烦闷，痰吐黄浊。常用药：桑白皮、黄芩常用药：桑白皮、黄芩清泄肺热；知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地清泄肺热；知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙清化痰热定喘。龙清化痰热定喘。1/8/2023中医内科学v 如身热重，可加石膏辛寒清气；如喘甚痰多，如身热重，可加石膏辛寒清气；如喘甚痰多，黏稠色黄，可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、黏稠色黄，可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、苡仁，清热泻肺，化痰泄浊；腑气冬瓜仁、苡仁，清热泻肺，化痰泄浊；腑气不通，痰涌
33、便秘，加瓜蒌仁、大黄或风化硝，不通，痰涌便秘，加瓜蒌仁、大黄或风化硝，通腑清肺泻壅。通腑清肺泻壅。1/8/2023中医内科学v 4 4痰浊阻肺证痰浊阻肺证 喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口粘不渴，舌痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口粘不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。苔白腻，脉象滑或濡。证机概要：中阳不运，积湿生痰，证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。痰浊壅肺，肺失肃降。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。二陈汤燥湿化痰，理气代表方：二陈汤合三子养亲汤加
34、减。二陈汤燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。三子和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。三子养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔滑腻者。两方同治痰湿，前者重点在胃，痰多脘痞者适用；滑腻者。两方同治痰湿，前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰涌气急者较宜。后者重点在肺，痰涌气急者较宜。常用药：法半夏、陈常用药：法半夏、陈皮、茯苓化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘；杏仁、皮、茯苓化痰；苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘；杏仁、紫菀、旋覆花肃肺化痰降逆。紫菀、旋覆花肃肺化痰降逆。痰湿较重
35、，舌苔厚腻，可痰湿较重，舌苔厚腻，可加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘；脾虚，纳少，神疲，加苍术、厚朴燥湿理气，以助化痰定喘；脾虚，纳少，神疲，便溏，加党参、白术健脾益气；痰从寒化，色白清稀，畏寒，便溏，加党参、白术健脾益气；痰从寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、细辛；痰浊郁而化热，按痰热证治疗。加干姜、细辛；痰浊郁而化热，按痰热证治疗。1/8/2023中医内科学v 5 5肺气郁痹证肺气郁痹证 每遇情志刺激而诱发，发时突每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。乎素常多忧思抑郁，失喉中痰鸣不著，或无痰声
36、。乎素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。眠，心悸。苔薄，脉弦。证机概要：肝郁气逆，证机概要：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。上冲犯肺，肺气不降。治法：开郁降气平喘。治法：开郁降气平喘。代表方：五磨饮子加减。本方可行气开郁降逆，适代表方：五磨饮子加减。本方可行气开郁降逆，适用于肝气郁结之胸闷气憋，呼吸短促。用于肝气郁结之胸闷气憋，呼吸短促。常用药：常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳行气解郁；苏子、金沸沉香、木香、川朴花、枳壳行气解郁；苏子、金沸草、代赭石、杏仁降逆平喘。草、代赭石、杏仁降逆平喘。1/8/2023中医内科学v 肝郁气滞较著，可加用柴胡、郁金、青皮等肝郁气滞较著，可加用柴胡、郁金、青
37、皮等疏理肝气之品以增强解郁之力；若有心悸、疏理肝气之品以增强解郁之力；若有心悸、失眠者加百合、合欢皮、酸枣仁、远志等宁失眠者加百合、合欢皮、酸枣仁、远志等宁心；若气滞腹胀，大便秘结，可加用大黄以心；若气滞腹胀，大便秘结，可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。降气通腑，即六磨汤之意。1/8/2023中医内科学v 在本证治疗中，宜劝慰病人心情开朗，配合在本证治疗中，宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。治疗。1/8/2023中医内科学v (二二)虚喘虚喘 重肺气虚耗证重肺气虚耗证 喘促短气，气怯喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛
38、，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。证机概潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。证机概要：肺气亏虚，气失所主。或肺阴亦虚，虚火上炎，要：肺气亏虚，气失所主。或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃。肺失清肃。治法：补肺益气养阴。治法：补肺益气养阴。代表方：代表方：生脉散合补肺汤加减。生脉散益气养阴，以气阴不生脉散合补肺汤加减。生脉散益气养阴，以气阴不足者为宜。补肺汤重在补肺益肾，适用于喘咳乏力，足者为宜。补肺汤重在补肺益肾，适用于喘咳乏力，短气不足以息等肺肾气虚之证。短气不足以息等肺肾气虚之证。常用药：党参、常用药：党参、
39、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草补益肺气。黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草补益肺气。1/8/2023中医内科学v 若咳逆，咯痰稀薄者，合紫菀、款冬花、苏若咳逆，咯痰稀薄者，合紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘；偏阴虚者加补子、钟乳石等温肺止咳定喘；偏阴虚者加补肺养阴之晶，如沙参、麦冬、玉竹、百合、肺养阴之晶，如沙参、麦冬、玉竹、百合、诃子；咳痰稠黏，合川贝母、百部、桑白皮诃子；咳痰稠黏，合川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺。病重时常兼肾虚，喘促不已，动化痰肃肺。病重时常兼肾虚，喘促不已，动则尤甚，加山萸肉、胡桃肉、脐带等补肾纳则尤甚，加山萸肉、胡桃肉、脐带等补肾纳气。气。1/8/2023中医内科学
40、v 兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。肺，益气升陷。1/8/2023中医内科学v 2 2肾虚不纳证肾虚不纳证 喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，难升，吸则难降，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。面红烦躁，口咽干燥，足冷
41、，汗出如油，舌红少津，脉细数。证机概要：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。证机概要：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。治法：补治法：补肾纳气。肾纳气。代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。前方温补代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。前方温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷，跗肿。后方取人参、蛤蚧肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷，跗肿。后方取人参、蛤蚧补气纳肾，用于咳喘乏力，动则为甚，吸气难降。前者偏于补气纳肾，用于咳喘乏力，动则为甚，吸气难降。前者偏于温阳，后者长于益气；前方用于久喘而势缓者，后方适于喘温阳，后者长于益气；前方用于久喘而势缓者，后方适于喘重而势急者。重而势急者。常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、常用
42、药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车等温肾纳气；配熟地、当归滋阴助阳。胡桃肉、紫河车等温肾纳气；配熟地、当归滋阴助阳。1/8/2023中医内科学v 若脐下筑筑跳动，气从少腹上冲胸咽，为肾若脐下筑筑跳动，气从少腹上冲胸咽，为肾失潜纳，加紫石英、磁石、沉香等镇纳之；失潜纳，加紫石英、磁石、沉香等镇纳之；喘剧气怯，不能稍动，加人参、五味子、蛤喘剧气怯，不能稍动，加人参、五味子、蛤蚧以益气纳肾。蚧以益气纳肾。1/8/2023中医内科学v 肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气。药用生地、天门冬、脉散加减以滋阴纳气。药用生地、天门冬、麦
43、门冬、龟板胶、当归养阴；五味子、诃子麦门冬、龟板胶、当归养阴；五味子、诃子敛肺纳气。敛肺纳气。1/8/2023中医内科学v 本证一般以阳气虚者为多见，若阴阳两虚者本证一般以阳气虚者为多见，若阴阳两虚者应分清主次处理。若喘息渐平，善后调理可应分清主次处理。若喘息渐平，善后调理可常服紫河车、胡桃肉以补肾固本纳气。常服紫河车、胡桃肉以补肾固本纳气。1/8/2023中医内科学v 3 3正虚喘脱证正虚喘脱证 喘逆剧甚，张口抬肩，喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫
44、，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。或模糊不清。证机概要：肺气欲绝，心证机概要：肺气欲绝，心肾阳衰。肾阳衰。1/8/2023中医内科学v 治法：扶阳固脱，镇摄肾气。治法：扶阳固脱，镇摄肾气。代表方：参附汤代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。前方扶阳固脱，后方用送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。前方扶阳固脱，后方用以镇摄肾气，而蛤蚧可温肾阳，散阴寒，降逆气，以镇摄肾气，而蛤蚧可温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。定虚喘。常用药：人参、黄芪、炙甘草补益肺常用药：人参、黄芪、炙甘草补益肺气；山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧气；山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧(粉
45、粉)摄纳肾摄纳肾气；龙骨、牡蛎敛汗固脱。气；龙骨、牡蛎敛汗固脱。若阳虚甚，气息微若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细，加附子、干姜；阴弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细，加附子、干姜；阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，虚甚，气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数，加麦冬、玉竹，人参改用西洋参；神昧脉沉细数，加麦冬、玉竹，人参改用西洋参；神昧不清，加丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍；浮肿加不清，加丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍；浮肿加茯苓、炙蟾皮、万年青根强心利水。茯苓、炙蟾皮、万年青根强心利水。1/8/2023中医内科学 【预防调护预防调护】1/8/2023中医内科学v 对于喘
46、证的预防，平时要慎风寒，适寒温，对于喘证的预防，平时要慎风寒，适寒温，节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火；已病则应注意早期治疗，力求湿生痰动火；已病则应注意早期治疗，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发，忌根治，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发，忌烟酒，远房事，调情志，饮食清淡而富有营烟酒，远房事，调情志，饮食清淡而富有营养。加强体育锻炼，增强体质，提高机体的养。加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，但活动量应根据个人体质强弱而抗病能力，但活动量应根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。定，不宜过度疲劳。1/8/2023中医内科学 【结结 语
47、语】1/8/2023中医内科学v 喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。病因外感六平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。病因外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体虚所致。病变淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体虚所致。病变主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关。病理性质有主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。辨证治喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。辨证治疗以虚实为纲。实喘有邪，其治在肺，当祛
48、邪利肺，疗以虚实为纲。实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别邪气的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气。分别邪气的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气。虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。1/8/2023中医内科学 【临证备要临证备要】1/8/2023中医内科学v 1 1注意寒热的转化互见。喘证的证候之间，注意寒热的转化互见。喘证的证候之间，存在着一定的联系。临床辨证除分清实喘、存在着一定的联系。临床辨证除
49、分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热的转化。如实喘中虚喘之外，还应注意寒热的转化。如实喘中的风寒壅肺证，若风寒失于表散，人里化热，的风寒壅肺证，若风寒失于表散，人里化热，可出现表寒肺热；痰浊阻肺证，若痰郁化热，可出现表寒肺热；痰浊阻肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺，或痰瘀阻肺证。或痰瘀阻肺证。1/8/2023中医内科学v 2 2掌握虚实的错杂。本病在反复发作过程中，每见邪气尚掌握虚实的错杂。本病在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实下虚上实”证。因痰浊壅证。因痰浊壅肺，见咳嗽痰多
50、，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰酸，肺，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰酸，下肢欠温，脉沉细或兼滑。治疗宜化痰降逆，温肾纳气，以下肢欠温，脉沉细或兼滑。治疗宜化痰降逆，温肾纳气，以苏子降气汤为代表方，并根据上盛下虚的主次分别处理。上苏子降气汤为代表方，并根据上盛下虚的主次分别处理。上盛为主加用杏仁、白芥子、莱菔子，下虚为主加用补骨脂、盛为主加用杏仁、白芥子、莱菔子，下虚为主加用补骨脂、胡桃肉、紫石英。另外可因阳虚饮停，上凌心肺，泛溢肌肤，胡桃肉、紫石英。另外可因阳虚饮停，上凌心肺，泛溢肌肤，而见喘咳心悸，胸闷，咯痰清稀，肢体浮肿，尿少，舌质淡而见喘咳心悸，胸闷，咯痰清稀，肢体浮肿