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1、第第4章章因果分析因果分析4.1 5WHY分析法4.2 因果链分析法4.3 鱼骨图分析法简介4.1 5WHY分析法来源：丰田的五个why一个生产线的机器经常停转，修过多次仍不见好转问：“为什么机器停了?”答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。”问：“为什么超负荷呢?”答：“因为轴承的润滑不够。”问：“为什么润滑不够?”答：“因为润滑泵吸不上油来。”问：“为什么吸不上油来?”答：“因为油泵轴磨损、松动了。”问：“为什么磨损了呢?”答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”解决办法：在油泵轴上安装过滤器。4.1.1 5WHY分析法的由来15WHY分析法打破砂锅问到底对一个问题连续以5个“为什么”
2、来自问，以追究其根本原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”。2关键点从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本原因。4.1.2 什么是5WHY分析法准备工作的目的是为了理清问题准备工作的目的是为了理清问题,掌握现状掌握现状。1问题的整理、细分4.1.3 开始5WHY前的准备制品上粘着了异物。制品上粘着了异物。问题问题铁异物铁异物铝异物铝异物木屑异物木屑异物丝线丝线2mm2mm左右切屑左右切屑卷状切屑卷状切屑粉末粉末独独立立的的问问题题2问题的发现场所问题的发生场所 切屑发现切屑发现2mm2mm切屑切屑2mm2mm切屑切屑2mm2mm切屑切屑洗净工序洗净
3、工序2mm2mm切屑切屑镗孔工序镗孔工序无无2mm2mm切屑切屑无无2mm2mm切屑切屑组装线组装线加工线加工线工序流工序流切屑发生切屑发生3问题发生状况的掌握可以采用5W1H方法，5W+1H（1）对象（What）什么事情（2）场所（Where）什么地点（3）时间和程序（When）什么时候（4）人员（Who）责任人（5）为什么（Why）原因（6）方式（How）如何（1）设备;（2）材料;（3）方法;（4）人员5相关事物，系统的构造和功能要对相关事物，系统的构造和功能进行了解。4关注不同点1.说明问题并描述相关信息。2.问“为什么”直到找出根本原因。3.制定对策并执行4.执行后，验证有效性。4.
4、1.4 5WHY5WHY分析法的步分析法的步骤骤据说美国华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久，墙面出现裂纹。为能保护好这幢大厦，有关专家进行了专门研讨。分析案例 一开始认为是酸雨，后面发现对墙体侵蚀最直接的原因，是每天冲洗墙壁所含的清洁剂对建筑物有酸蚀作用。问题一：为什么每天要冲洗墙壁呢？问题二：为什么会有那么多鸟粪呢？问题三：为什么会有那么多燕子呢？问题四：为什么会有那么多蜘蛛呢？问题五：为什么有这么多飞虫？问题六：为什么飞虫在这里繁殖特别快？问题七：为什么这里的环境最适宜飞虫繁殖？答案一：是因为墙壁上每天都有大量的鸟粪。答案一：是因为墙壁上每天都有大量的鸟粪。答案二：因为大厦周围聚集
5、了很多燕子。答案二：因为大厦周围聚集了很多燕子。答案三：因为墙上有很多燕子爱吃的蜘蛛。答案三：因为墙上有很多燕子爱吃的蜘蛛。答案四：因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫答案四：因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫。答案答案五五：因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫：因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫。答案六：因为这里的环境最适宜飞虫繁殖。答案六：因为这里的环境最适宜飞虫繁殖。答案七：因为开着的窗阳光充足，大量飞虫在此答案七：因为开着的窗阳光充足，大量飞虫在此超常繁殖超常繁殖 由此发现解决方案很简单，只要关上整幢大厦的窗帘。此前专家们设计的一套套复杂而又详尽的维护方案也就成了一纸空文。遇到重重迷雾遇到重重迷雾的时候，
6、你真的时候，你真能关上你的窗能关上你的窗帘吗？帘吗？4.2 因果链分析法n是指出事件发生的原因和导致的结果的分析方法。n是全面识别工程系统缺点的分析工具。可挖掘隐藏于初始缺点背后的各种缺点。因果链分析方法源于5WHY 分析法，可以说是5WHY 分析法的一个延伸和扩展n因果链分析是通过分析造成问题出现的原因,并对原因进行层层分析并构建因果链条。4.2.1 什么是因果链分析转换问题，现代转换问题，现代TRIZ的一个重要特点！的一个重要特点！4.2.1 因果链分析中几个关键的术语缺点的种类缺点的种类 采用图形化表达后，因果链起始于初始缺点，终结于被发现的末端缺点，在初始缺点和末端缺点之间是中间缺点。
7、缺点1初始缺点初始缺点是由项目的目标决定的，一般来说是项目目标的反面项目目标：降低成本初始缺点：成本过高项目目标：提高效率初始缺点：效率太低2中间缺点中间缺点指处于初始缺点和末端缺点之间的缺点，它是上一层级缺点的原因，又是下一层级缺点造成的结果。2中间缺点注意事项：（1）明确上下层级的逻辑关系。注意寻找直接缺点（物理上直接接触的缺点），非间接缺点；要层层分析，避免跳跃。如：在端高温水杯时，手被水杯烫伤，但我们不能直接将手被烫伤的原因确定为是由于水的温度较高造成。手被烫伤-手表面的温度高-手与水杯接触和杯子表面温度高-水杯导热性高和水的温度高2中间缺点注意事项：（2）明确同一层级的相互关系，合理
8、使用运算符And/Or。2中间缺点寻找方法：1）在功能分析、成本分析和流分析中发现的缺点列表中查找2）运用科学公式查找 如摩擦力：Ff=FN3）咨询领域专家4）查找文献2中间缺点n在端高温水杯时，手被水杯烫伤，请试分析其因果链。3末端缺点 理论上，因果链分析是无穷尽的，但实际上，需要一个终点末端缺点（最底层的缺点）确定方法：1）达到物理、化学、生物或几何等领域的极限时。2）达到自然现象时。3）达到法规、国家或行业标准等限制时。4）不能继续找到下一层原因时。5）达到成本的极限或者人的本性时。6）根据项目的具体情况，继续深挖下去就会变得与本项目无关时。4关键缺点 因果链分析后得到的初始缺点，中间缺
9、点以及末端缺点很多，但并不是每一个缺点都是可以解决的。那些经过精心挑选需要进一步解决的缺点就是关键缺点。5关键问题 从因果链中挑选出关键缺点，需要解决关键缺点所对应的问题就是关键问题。比如我们遇到一个关键缺点是“道路交会过多”，那么相应的关键问题就是“如何让道路减少交会。”4.2.3 关键缺点的解决1.关键缺点的选择2.显而易见的解决方案3.矛盾的挖掘4.2.4 因果链分析的步骤（1）列出目标问题，或者根据项目的实际情况列出需要解决的初始缺点。（2）根据寻找中间缺点的规则，对每一个缺点逐级列出造成本层缺点所有的直接原因。（3）将同一层级的缺点用And或Or运算符连接起来。（4）重复第（2）、（
10、3）步，继续查找造成本层缺点的下一层直接原因，直到末端缺点。（5）检查前面分析问题的工具所寻找出来的缺点是否全部包含在因果链中。（6）根据项目的实际情况确定关键缺点（7）将关键缺点转化为关键问题，然后寻找可能的解决方案。（8）从各个关键问题出发挖掘可能存在的矛盾。4.2.5 因果链分析案例1：变湿软的PIZZA1.问题描述：PIZZA店烤熟的PIZZA在外卖运送过程中，容易变冷。为此，采用了密闭的盒子包装，但是在送达消费者手中时，却发现PIZZA已经变得湿软，口感不佳。2.问题解决步骤（1）找到初始缺点 我们的目标是PIZZA在运送的过程中仍能保持松脆的口感，因此初始缺点是PIZZA在外卖运送
11、的过程中变得湿软，这也是我们需要解决的目标问题。（2）寻找中间缺点 现在，着手分析深层次的原因。变湿软是由什么引起的？第一层次，就写1 PIZZA上的水、2 PIZZA自身的材料、3 过长的时间。（3）确定相互关系 PIZZA上的水、PIZZA自身的材料、过长的时间这三个条件必须同时满足，缺一不可，因此是And关系。分析PIZZA变湿软的第一层中间缺点（4）重复23步（5）检查功能分析和流分析中的缺点是否被全部包括（6）根据项目实际情况选择关键缺点“3 过长的时间”和“1.1.3过长的时间”；“1.1.2.1.1低温的盒子”；“1.1.2.2.2密闭的盒子”；“1.1.2.3.2不吸水的盒子”
12、；“1.1.2.1.1隔热差的盒子”“1.1.2.2.1.1高温的PIZZA”；（7）将关键缺点转化为关键问题，并寻找可能的解决方案？（请同学们开动脑筋）（8）从各个缺点出发挖掘可能存在的矛盾同学们来继续找一下矛盾序号关键缺点关键问题可能的解决方案矛盾描述1过长的时间把烤熟的Pizza运送到顾客手中需要花费时间，如何缩短这一时间？采用更快捷的交通工具，如无人机；采用外卖运送车，一边烤制Pizza一边运送，送到顾客手中是刚出炉的Pizza无2低温的盒子如何提高盒子的温度？将盒子适当加热，再装入Pizza，并在运输过程中保持盒子的温度，如放入保温箱无3密闭的盒子如何做成非封闭的盒子？设计成侧面或上
13、部有孔洞的盒子无4不吸水的盒子如何让盒子吸水？放置食品专用的干燥剂；在盒盖处放置吸水材料；或者直接采用吸水材料制作盒盖和盒身有矛盾：在盒盖处放置吸水材料，或者直接采用吸水材料制作盒盖和盒身这些解决方案可以解决盒子不吸水的问题，但是会增加成本5隔热差的盒子如何让盒子隔热性能好？采用隔热性能好的材料制作盒子有矛盾：采用隔热性能好的材料制作盒子，可以提高盒子的隔热性，但是又会增加成本6高温的Pizza如何让Pizza冷却？根据每天大致的外卖订单量，提前制作部分Pizza，冷却后再装入盒子运送，或者采用速冻的方式让Pizza快速冷却有矛盾：Pizza运送过程中，希望它是冷的，但是到达顾客手中的时候，又
14、希望它是热的4.2.6 因果链分析案例2：杏鲍菇生产成本高1.问题描述：（1）问题背景 接种是杏鲍菇等食用菌生产中的一个关键环节，但该环节容易遭受杂菌污染，影响食用菌的接种率和产量。在杏鲍菇工厂化生产过程中出现的空气净化不彻底，接种速度慢等问题，造成了菌包接种污染率高，生产成本大。在通过采用液体菌种取代固体菌种接种后，问题有所改善，但仍然不能达到预期的要求。（2）工作原理（3）存在问题 （4）限制条件2.问题解决步骤（1）列出初始缺点（2）寻找中间缺点（3）确定相互关系（4）重复（2）（3）步。最终可以建立起因果链分析图（5）检查功能分析和流分析中的缺点是否被全部包括（6）根据项目实际情况确定
15、关键缺点。（7）将关键缺点转化为关键问题，并寻找可能的解决方案（8）从各个缺点出发挖掘可能存在的矛盾对于“空气中存在杂菌”这个关键缺点”，可以采取的解决方案是在接种区域增加空气净化装置，非接种区域保持原状。对于“接种室不密闭”这个关键缺点，将接种区域密封真空，并加强消毒和净化，保证密闭空间不含杂菌，非接种区域保持现有状态。解决方案挖掘矛盾 菌包与空气接触，因为菌包需要接种，但是菌包又不能与空气接触，因为空气中含有杂菌，这就是一个矛盾。接种过程中由于菌种自身特性，为保证菌种更好的在菌包中生长，要求接种速度较慢，但是为了防止菌包污染，需要接种速度要快，这也是一个矛盾。4.3 鱼骨图分析法简介鱼骨图
16、是常用的查找原因的工具。它是由出现的问题出发，从人机料法环测，即操作人员、机器设备、物料、操作方法、操作环境，以及测量方法等6个维度去寻找原因。4.3.1 鱼骨图分析法1.将所要解决的问题、特性、结果放在鱼头的位置。2.将6个方面的主骨头画好。3.不一定非要6个方面，只要能把问题的原因查找清楚就行。4.参与讨论的人员就某一方面的原因进行讨论，一次只讨论一个方面。5.如有子分支，则可沿着这个分支继续向下讨论。6.对产生方案的重要性以及困难程度两个维度出发进行评估。4.3.2 鱼骨图构建的步骤鱼骨图的分析步骤3摩擦力的应用鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。4.3.3 鱼骨图三种类型及举例1原因
17、型特点是比较简单，分类比特点是比较简单，分类比较明确，缺点则是有可能较明确，缺点则是有可能深度不够，不具层次性。深度不够，不具层次性。某医院手术感染率增加鱼骨分析图某医院手术感染率增加鱼骨分析图3摩擦力的应用鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写4.3.3 鱼骨图三种类型及举例2对策型通通过过案案例例增增强强护护士士对对洗洗手手重重要性认知要性认知环境流程环境流程 管理管理增增强强护护士士手手消消毒毒意意识识接触病人前后洗手接触病人前后洗手执执行行护护理理操操作作前后洗手前后洗手护护士士长长加加强强护护士士洗手管理、监督洗手管理、监督提提高高护护士士慎慎独独精精神神，无无人人监监督时也能
18、洗手督时也能洗手加加强强护护士士洗洗手手培培、考考核核提提高高护护士士日日常常护护理理工工作作洗洗手手依依从从性性护护士士长长加加强强对对护护士士洗洗手手培培训训、考核考核保保证证科科室室有有充充足足洗洗手手资资源源如如洗洗手手池池、洗洗手手液液、擦擦手手纸纸、垃垃圾圾筐等筐等护护理理部部对对护护士士洗洗手手进进行行不不定定期抽查期抽查制制订订有有关关洗洗手手制制度度、流程流程 护士护士提高护士日常护理工作洗手依从性鱼骨图提高护士日常护理工作洗手依从性鱼骨图3摩擦力的应用各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。4.3.3 鱼骨图三种类型及举例3整理问题型员工培训整理型鱼骨图员工培训整理型鱼骨图本章小结（1）本章主要介绍了5WHY分析法、因果链分析法、鱼骨图等三种因果分析方法。（2）5WHY分析法的由来，概念，开始前的准备，以及分析的步骤，并通过两个案例展示5WHY分析法的应用。（3）因果链分析概念、缺点分类、关键缺点解决以及因果链分析的步骤，通过两个案例详细描述了建立因果链分析的完整过程。（4）针对鱼骨图分析法，简单叙述了该方法的概念、分析步骤和三种常用的类型。