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1、食管癌术后吻合口瘘食管癌术后吻合口瘘的护理查房的护理查房 胸外科胸外科 1病病 史史 现病史现病史：34床xxx，男，69岁，患者以“进行性吞咽梗阻一月余”于2013年10月5日入院，于入院前1月余无诱因出现进食干硬食物哽噎感，无恶心呕吐、反酸、嗳气饮水呛咳、声音嘶哑及肩背部放射性疼痛，进半流质饮食症状可缓解，患者未予以重视，1月以来症状反复出现，呈进行性加重趋势。既往史：既往体建，否认肝炎结核传染病史，否认糖尿病高血压病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。余各系统回顾无重大疾病史。2个人史：个人史：出生于本地，无疫区居住及生活史，否认吸烟及饮酒嗜好，否认药物不良
2、嗜好，否认冶游史，否认精神创伤史；已婚，25岁结婚，现育1子1女，均体健。家族史家族史：否认遗传性疾病及传染性疾病史。父母已故，死因不详。3体格检查体格检查T36.4，P84次/分,R21次/分，BP140/73mmHg，大小便正常，体重无明显下降。神清，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，瞳孔无黄染，口唇无紫绀，气管居中，浅表未扪及淋巴结肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），双下肢无浮肿。4实验室室检查胃镜：距门齿35cm左右食管中下段，见一大小约1.5*2.5凹陷性溃疡面，其上附有厚白苔，周围粘膜呈火山口样隆起，边界欠清。术前病检：
3、可疑为鳞状细胞癌。术后病检：低分化鳞状细胞癌侵及肌层。上消化道造影：提示食管中上段占位性病变。胸部CT：食道中上段管壁增厚，考虑肿瘤样病变。白细胞值：14.2（10/10）13.7(13/10)14.6(16/10)6.5(20/10)5.8(29/10)单位109/l10月24日：血红蛋白84g/l；总蛋白40.8g/l；白蛋白22.3g/l10月29日：血红蛋白114g/l；总蛋白53.4g/l；白蛋白28.2g/l10月29日：复查胸片：右胸外部见无肺纹理透亮影，可见压缩肺组织边缘，右肺下野可见斑片状影，右膈面及肋膈角显示模糊。5完善相关辅助检查，于2013年10月9日9:20在全身麻醉
4、下经右胸上腹行食管癌切除术。术前置入胃管及十二指肠营养管，术中置右侧胸腔闭式引流管。术中出血300ml，未输血，术后安返监护室。予重症监护、心电监护、给氧、禁食、胃肠减压、右胸腔闭式引流护理，予止血、制酸、止痛、化痰、补液抗感染及营养支持等治疗。610月13日体温39.4，后体温持续高于正常值10月13日spo2进行性下降至74%，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，加大氧流量不能缓解，协助麻醉科医生行气管插管，呼吸机辅助呼吸10月15日床旁行气管切开术10月15日胸管引流出混浊液体300ml，后持续引流出浑浊液体10月21日痰培养检出嗜麦芽寡养单胞菌10月25日停用呼吸机辅助呼吸10月26日给予
5、伤口拆线，伤口愈合佳，无红肿感染及渗出7疾病相关知识疾病相关知识 吻合口瘘是食管、贲门切除,食管重建手术后最常见的并发症。如吻合口瘘发生于胸腔内,死亡率较高。随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支持的广泛应用，吻合口发生率在3以下，病死率在1020，吻合口一旦发生对患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。因此,有效治疗胸内吻合口瘘,提高护理质量,减少死亡仍是胸外科的一个重要任务。8致病因素一般认为，3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关，包括解剖生理、围手术期环境、外科操作技术，其中以技术因素最为重要。（1）食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故在吻合时吻合口容易撕裂（2）
6、胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。（3）术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合口愈合差，增加吻合口瘘可能。（4）感染原因：吻合口周围的感染及炎症反应，可严重影响吻合口的愈合过程和最终的愈合9致病因素致病因素（5）选择器械吻合较手工缝合，间断缝合较连续缝合，单层缝合较双层缝合，均能减少瘘的危险性（6）颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。（7）护理原因：术后护理不当，过早进食，进食不规律无节制也可影响吻合口的愈合过程（8）吻合口张力过大，而术中术后吻合口减压不足，也是吻合口瘘的重要因素（9）游离胃
7、体误伤胃网膜右动脉，游离食管时游离端剩余过长，吻合后血供不足。10吻合口瘘的分吻合口瘘的分类1.早期吻合口瘘 5天内2.中期吻合口瘘 6-14天3.晚期吻合口瘘 大于14天早期瘘术后3天左右出现，与手术有关，多因吻合不严密、局部供血不良、张力或应用吻合器失误等所致，概率也就1-5%中期瘘，以一周左右最为常见，发生原因较为复杂，如吻合口局部缝线感染、组织切割坏死、术后胸腔积液未及时处理、肺膨胀不全、组织愈合能力欠佳、剧烈频繁的咳嗽、胸胃扩脏、胃排空障碍、胃自身重力对吻合口的牵拉。个别因蛔虫钻孔所致等，约占75-85%晚期瘘多因吻合口周围的局部感染所引起的继发性吻合口瘘或由于吻合瘘口较小引起，这个
8、临床证实较晚，约占10-20%。11临床表现吻合口瘘的主要临床表为:呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状,包括高热、休克、白细胞计数升高。术后要严密观察生命体征,有无胸背部疼痛及引流液性质、量、颜色的变化等。发热一般持续68天，并有不同程度咳嗽且伴胸闷、憋气、胸背部疼痛,同时伴有呼吸急促,2230次/min,半卧位,心率不同程度增快,血氧饱和度降低,吸氧后不能缓解。当患者出现异常症状及体征时,要立即报告医生,警惕有无吻合口瘘的发生。12处理方法吻合口瘘一经确诊,即按以下:(1)立即禁食。(2)充分引流:保持引流管通畅,引流管位置不当者即予调整或重新放置;引流管拔除者,立即行胸腔闭式引流术。(3)补
9、充营养:补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素,或输入新鲜血或血浆。(4)合理使用抗生素:给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染。(5)调整水、电解质及酸碱平衡。(6)手术13护理1严密观察患者的生命体征及病情变化2基础护理3营养支持4心理护理14 对以上情况作出如下对以上情况作出如下 护理诊断及其护理措施护理诊断及其护理措施 15护理诊断护理诊断疼痛：与癌细胞侵入食管及组织损伤有关气体交换受损：与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限有关焦虑：与呼吸困难及健康状况改变有关活动无耐力：与疼痛、体质弱有关营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关并发症：吻合口瘘、肺或胸腔感染等潜在并发
10、症：吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎等16护理措施P:切口疼痛：I:1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。2、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。3、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等。4、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处以减轻疼痛。O:病人目前切口仍感疼痛，但较前有很大缓解，可忍受。17P:管道脱落的可能I:1、妥善固定各留置管道，给予醒目标识向患者及家属说明引流管或其他管道的目的和重要性，并告知和指导保护导管的方法，防止意外拉出导管。2、引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动患者时注意将固定带、绳或别针松开3、观察引流量色性质。O:目前
11、无管道滑脱。18P:潜在并发症I:1、严密检测病人的生命体征，做好记录，发现异常及时报告。2、观察胃液及引流液的颜色，性质、量的变化，做好记录；3、观察进食后反应，有无腹胀、腹痛等症状4、鼓励深呼吸有效咳嗽，尽早活动。O:未发现并发症19P:预防肺部及胸腔感染I:1、严密监测体温：每4小时监测一次，若有异常，及时通知医师并配合处理2、严格无菌操作：1)及时更换引流瓶，避免胸腔引流管受压、扭曲，保持胸腔闭式引流管通畅2)及时交换和保持胸腔伤口敷料清洁、干燥。3、协助病人咳嗽咳痰：帮助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动，以促进肺扩张，减少肺不张或肺部感染等并发症。204、遵医嘱合理使用
12、抗菌药5、对于作气管插管的病人做好呼吸道护理，包括清洁、湿化和保持通畅，以维持有效气体交换。O:发生肺部感染21P：营养失调低于机体需要量-与肿瘤消耗、饮食摄入不足等有关I:1、增加食物的色香味，提高食欲少食多餐，摄入高蛋白、高维生素、富含铁质高的食物。避免生冷硬刺激性食物，禁高脂肪食物。避免吃含亚硝酸盐食物。2、按照术后进食原则进行补充营养。3、采取静脉高营养的方法输入营养素以维持病人机体的需要。4、提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，O:血红蛋白114g/l；总蛋白53.4g/l；白蛋白28.2g/l。22P：活动无耐力-与疼痛、体质弱有关I:1、让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动前
13、或吃饭前。2、将常用的物品放于病人容易取到的地方。3、协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。4、与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。5、病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。6、指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后测血压、脉搏、呼吸。O：活动量及活动时间较前增加。23P:焦虑-与担心疾病预后有关I:1、向其讲解疾病有关知识，介绍预后良好的病例，缓解紧张。2、心理疏导，给予精神安慰。3、多关心，体贴患者态度和蔼，有耐心。4、保持情绪稳定，心情舒畅。O:家人及患者接受所患疾病。2
14、4健康指导健康指导1、食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步过渡到软食，要细嚼慢咽，选用易消化易咽下的高蛋白、高维生素类食物。2、避免疲劳、充分休息，一般不宜做上半身的剧烈活动，也不要将头过于后屈或回旋。3、手术侧，上肢如果出现麻木及重压感，应该实施肌肉按摩，但手法不宜过重。4、加强手术侧上肢的运动，以防止出现上肢功能障碍和肌肉萎缩。5、定期复查，第一年每3个月复查一次，第二年6个月复查一次，以后每年复查一次。6、出现进食后异常不适及恶心，呕吐甚至呕血，黑便或者出现胸痛，咳嗽气促、乏力，进行性消瘦者应及时来医院检查。25吻合口瘘是食管癌术后的严重并发症,病程长,病死率高,降低吻合口瘘的发生率,关键在于预防。如不可避免地出现了吻合口瘘,应以积极的态度正视之,尽可能的早发现,采取有效的措施,按照及时充分的引流,使不张的肺复张,足量抗生素控制感染,禁食期间良好的营养支持的治疗原则,积极治疗,以期达到治疗成功,通过术后精心有效的护理可很大程度地提高治愈率,降低病死率。26 谢 谢！27