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1、 鼻腔鼻窦炎症性疾病鼻腔鼻窦炎症性疾病1 鼻炎 rhinitis定义：鼻腔黏膜的炎症性疾病表现为鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒等鼻部症状，症状持续2天以上，且每天持续时间1小时特点：发病率高的常见病致病因素和发病机制复杂症状表现形式多样鼻炎分类鼻炎急性鼻炎（感冒）慢性鼻炎鼻炎变应性鼻炎非变应性鼻炎感染性鼻炎鼻黏膜高反应性鼻炎职业性鼻炎药物性鼻炎内分泌性鼻炎其他因素病毒性细菌性其他病原体血管运动性*NARES阿司匹林其他药物刺激性物食物情感性萎缩性干燥性间歇性持续性根据病程区分根据病因区分3 “伤风”、“感冒”病毒感染引发鼻黏膜急性炎症病因：常见鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、流感病毒诱因：全身因素：受凉、
2、疲劳局部因素：鼻腔及邻近部位慢性病变、腺样体肥大病理：初期血管收缩缺血，分泌少，继之血管扩张，黏膜水肿，出现炎症反应，分泌物由水样逐渐变为黏液性，若合并感染则变为脓性急性鼻炎 acute rhinitis 急性鼻炎临床表现潜伏期1-4天；鼻部或鼻咽部异物感或烧灼感疲劳、头痛鼻塞流涕：初为水样，后为黏脓性病程：1-2周 急性鼻炎检查：前鼻镜或鼻内镜诊断鉴别诊断：流感：全身症状中，高热麻疹：眼红、流泪及全身发疹等并发症：急性鼻窦炎中耳炎鼻咽炎或支气管炎及肺炎等泪囊炎 急性鼻炎治疗：有自限性。原则：对症及预防并发症。全身治疗：解热镇痛，缓解全身症状局部治疗：鼻用糖皮质激素：一线常规治疗药物抗炎消水肿
3、；优于单纯使用抗生素血管收缩剂黏液促排剂 慢性鼻炎 chronic rhinitis定义：鼻粘膜及黏膜下层的慢性炎症特点：鼻黏膜肿胀（鼻塞）分泌物多病程持续3个月 慢性鼻炎病因局部因素感染因素鼻腔或鼻窦慢性炎症鼻腔结构异常或异物长期使用血管收缩剂纤毛功能异常全身因素全身慢性病局部表现营养不良内分泌失调免疫功能障碍职业和环境因素 慢性鼻炎病理病变早期，神经血管功能紊乱，黏膜深层动静脉扩张，鼻甲肿胀；血管和腺体周围淋巴细胞和浆细胞浸润，腺体分泌，无黏膜增生中期，固有层动静脉扩张，黏膜固有层水肿，黏膜及骨增生后期，黏膜局限水肿，上皮纤毛脱落，黏膜增生肥厚 慢性鼻炎临床表现鼻塞早期：间歇性和交替性晚期
4、：持续性流涕耳鸣或耳闷；溢泪头痛、失眠 慢性鼻炎检查：前鼻镜检查鼻内镜检查正常下鼻甲肥厚增生下鼻甲水肿下鼻甲桑葚样变 慢性鼻炎诊断：依据症状、体征和麻黄素收缩反应治疗：消除病因为关键局部治疗局部糖皮质激素，一线药物减充血剂。7天为宜鼻腔清洗手术治疗下鼻甲外移术下鼻甲黏膜下部分切除低温等离子射频消融下鼻甲成型手术 变态反应性鼻炎 allergic rhinitis,AR简称变应性鼻炎，又称过敏性鼻炎定义：易感个体接触变应原后，主要由免疫球蛋白E(IgE)介导的以发作性喷嚏、流涕和鼻塞为主要症状的鼻黏膜高反应性鼻病。临床分类依照变应原季节性常年性从个性化治疗需要和对生活质量的影响间歇性症状发生的天
5、数4天/周或连续4周持续性症状发生的天数4天/周且连续4周轻 度未接受治疗时：睡眠正常日间活动、休闲和运动正常学习、工作正常无令人烦恼的症状中-重度下列一项或多项：不能正常睡眠日间活动、休闲和运动受影响不能正常学习、工作有令人烦恼的症状 流行病学及病因流行病西欧、北欧及北美等：12%-30%中国：自报患病率9-24.6%（2007年11城市）病因：吸入性变应原（过敏原）常年性：尘螨、真菌、动物皮屑及蟑螂等季节性：木本、禾本及草本类风媒花粉食物变应原 临床表现及检查临床表现：鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样涕和鼻塞或伴下呼吸道症状喉痒、胸闷、咳嗽及哮喘发作等检查鼻内镜检查变应性因素评估鼻腔分泌物涂片皮
6、肤点刺实验（SPT）变应原特异性IgE和血清sIgE 诊断诊断：依据病史和特异性检查诊断标准（2009）：具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4大症状中至少2项，症状持续0.5-1h以上，每周4天以上；变应原皮试呈阳性反应，至少1种为(+)或(+)以上/或变应原sIgE阳性。鼻黏膜形态学有炎症改变。主要根据前2项即可做出诊断，其中病史和特异性检查结果相符。治疗轻度间歇性轻度持续性中/重度间歇性中/重度持续性避免接触过敏原和刺激物免疫治疗鼻内减充血剂（不超过10天）或口服减充血剂鼻内色鼻内色酮类喷雾酮类喷雾口服/鼻内抗组胺（新一代）鼻内鼻内类类固醇固醇喷雾喷雾 鼻-鼻窦炎 rhinosinusitis
7、鼻窦黏膜的炎症性疾病多与鼻炎同时存在分类：依据鼻窦炎发生范围单窦炎多窦炎全鼻窦炎按症状和体征持续时间急性鼻窦炎慢性鼻窦炎 急性化脓性鼻窦炎 acute rhinosinusitis多继发于急性鼻炎。鼻窦粘膜的急性化脓性感染。定义：从时间上可以定义为，鼻窦炎症状，如头痛、鼻塞、脓鼻涕等持续存在，成人在12周以内 发病机理与鼻窦解剖相关性 病因全身因素局部因素鼻腔疾病邻近器官感染直接感染鼻腔留置物时间过长气压伤 致病微生物肺炎双球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等；表皮葡萄球菌（北京同仁医院，2004）近来，厌氧菌感染增多 临床表现全身症状烦躁、畏寒、发热、头痛局部症状鼻塞脓涕嗅觉减退局部痛或
8、头痛不同鼻窦炎头痛的鉴别急急性性、慢慢性性蝶蝶窦炎炎：早晨早晨轻，午后重。，午后重。慢慢性性筛窦炎炎：较轻。急急性性上上颌窦炎炎：晨起晨起轻，午后重，午后重慢慢性性额窦炎炎：前前额部部痛痛，周周期期性性发作作，晨晨起起，渐重重，午午后后渐轻，晚晚间消失。消失。不同急性鼻不同急性鼻窦炎炎头痛痛鉴别诊断断慢慢性性蝶蝶窦炎炎：早早晨晨轻，午后重。，午后重。26 检查和诊断病史鼻腔检查（包括鼻内镜检查）X线检查，目前主要或首选鼻窦CT扫描其他 治疗一般治疗专科治疗抗生素：阿莫西林+克拉维酸钾、二代头孢（2周以内）局部糖皮质激素：与阿莫西林联合使用可提高疗效黏液促排剂：稀化黏液，促进纤毛摆动其他治疗引流
9、物理治疗上颌窦穿刺 上颌窦穿刺适应证诊断性：可疑上颌窦占位病变，如囊肿、干酪性上颌窦炎、肿瘤等治疗性：急性上颌窦炎、慢性上颌窦炎 上颌窦穿刺合并症面颊部皮下气肿或感染；眶内气肿或感染；翼腭窝感染；气栓 慢性化脓性上颌窦炎定义：鼻窦炎症状和体征持续12以上临床分类：慢性鼻窦炎不伴鼻息肉Chronic rhinosinusitis without nasal polyps(CRSsNP)慢性鼻窦炎伴鼻息肉Chronic rhinosinusitis with nasal polyps(CRSwNP)病因多因急性化脓性鼻窦炎反复发作或未彻底治愈所致感染因素多因素导致的非感染因素变态反应真菌细菌超抗原
10、细菌生物膜骨炎鼻腔鼻窦解剖学异常其他因素：遗传、反射损伤、胃食管反流等 鼻窦炎易患因素局部因素：额隐窝息肉、鼻窦粘膜囊肿、肿瘤及异物等；过度使用局部缩血管剂；由飞行、游泳和跳水等引起的气压伤；齿列异常等口腔疾患；腺样体肥大、腺样体炎；吸烟刺激。全身因素：免疫缺陷、先天性粘膜纤毛功能障碍、囊性纤维变性、哮喘等。鼻窦炎的易患因素 解剖变异（鼻中隔偏曲、气化中鼻甲等）外伤 异物或肿物 鼻息肉 鼻窦炎易患因素吸烟粘液分泌纤毛运动粘液纤毛功能儿童鼻窦炎患病率 鼻窦炎易患因素游泳化学物质污染水（含细菌、真菌及其他变应原）遗传因素及全身性疾病原发和继发免疫缺陷及免疫球蛋白缺陷（IgG）亚群缺陷囊性纤维病（C
11、ystic fibrosis,CF）原发纤毛功能不良综合征R R 临床表现全身症状局部症状多脓涕鼻塞头痛 不一定有该症状嗅觉减退或消失视力障碍 检查和诊断病史鼻腔检查：前鼻镜和鼻内镜检查X线检查。首选鼻窦CT扫描其他检查 穿刺、超声波检查等 诊断根据EPOS2007和CPOS2008建议持续超过12周的四种症状：主要症状：鼻塞、黏脓鼻涕次要症状：嗅觉减退、头面部闷胀感体征：中鼻道或嗅裂有黏脓性分泌物影像学检查鼻窦CT扫描4142 治疗药物治疗局部糖皮质激素抗生素黏液促排剂减充血剂生理盐水清洗鼻腔其他辅助治疗上颌窦穿刺冲洗及导管冲洗置换法手术治疗-药物治疗12周以上，症状不缓解Caldwell-
12、Luc 手术ESS（Endoscopic Sinus Surgery）鼻内镜鼻窦手术 endoscopic sinus surgery 手术器械鼻内镜：0，30，70，110等；钳系列：筛窦钳咬切钳咬骨钳吸引器系列光源动力系统影像导航系统机器人 鼻内镜手术原理相接触和相贴的粘膜局部粘液纤毛功能障碍；当鼻腔、鼻窦通气引流重建后，炎性病变粘膜会发生可逆性转变，即恢复其粘液纤毛清除和腺体分泌功能。5051术后20天清洗鼻腔局部类固醇激素粘液促排剂局部处理：干痂、囊泡清理术后1个半月清洗鼻腔局部类固醇激素局部：无处理术后2个月术腔上皮化长期随访52 术后随访手术后1周手术后6个月 ESS手术后2周 术后1个半月 术后3个月内镜图像比较上皮化过程 转归规律