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1、一例脊髓肿瘤术后（脊髓损伤）患者的护理查房一例脊髓肿瘤术后（脊髓损伤）患者的护理查房 康复科康复科11 12 23 34 4病例介绍病例介绍主要护理问题及知识链接主要护理问题及知识链接 健康宣教健康宣教疾病相关知识疾病相关知识5 5 护理中的难点护理中的难点2形状形状细细的管束状神经结构，位于椎管内。全长40-45cm，相当椎骨的2/3位置位置是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（初生儿平第三腰椎）两个两个膨大膨大颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支配下肢3六条沟六条沟前正中裂、后正中沟、双侧前后
2、腹侧沟马尾马尾腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾脊神经脊神经脊髓自上而下共31对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈7、胸12、腰5、骶5、尾14传导：传导：脊髓是脑与周围神经联系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激功能功能反射：反射：可完成一些简单的反射活动，如膝跳反射、跟腱反射等。51.1.上行、下行传导通路中继站上行、下行传导通路中继站2.2.反射中枢：反射弧不经过中枢，主要在脊髓水平控制。反射中枢：反射弧不经过中枢，主要在脊髓水平控制。6脊髓损伤(spinalcordinjury)是指由于外界直接或间接因素导致
3、脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。脊髓脊髓损伤7肿瘤肿瘤外伤外伤感染感染发育发育性性代谢性代谢性脊髓损伤脊髓损伤不同病因造成脊髓结构功能的改变导致损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍8临床表床表现感感觉觉障障碍碍运运动动障障碍碍反反射射障障碍碍括括约约肌肌功功能能障障碍碍其其他他障障碍碍截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。脊髓休克期，中枢反射消失休克期之后反射亢进和病理反射。尿储留，尿失
4、禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。9脊髓脊髓损伤的的辅助助检查方法有以下几种：方法有以下几种：1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。2.CT检查：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。3.MRI(磁共振磁共振)检查：对判定脊髓损伤状况极有价值。4.SEP(体感体感诱发电位位)：是测定躯体感觉系统(以脊髓后索为主)的传导功能的检测法。5.颈静脉加静脉加压试验和脊髓造影：和脊髓造影：颈静脉加压试验，对判定脊髓受伤和受压有一定参考意义。脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。10康
5、复治康复治疗脊髓脊髓损伤是一种是一种严重的致残性重的致残性损伤，康复，康复应早期介入。中后期早期介入。中后期应以以康复治康复治疗为主，主，预防并防并发症，减症，减轻残疾，提高生活残疾，提高生活质量。康复目量。康复目标：维持和增强残存的肌力维持和增强残存的肌力预防关节挛缩和肌肉萎缩预防关节挛缩和肌肉萎缩预防肺部感染预防肺部感染预防压疮形成预防压疮形成主动运动训练主动运动训练肢体被动运动肢体被动运动加强呼吸训练加强呼吸训练保持正常体位保持正常体位 111 12 23 34 4病例介绍病例介绍主要护理问题及知识链接主要护理问题及知识链接 健康宣教健康宣教疾病相关知识疾病相关知识5 5 护理中的难点护
6、理中的难点12患者基本信息：患者基本信息：姓名：张艳琴姓名：张艳琴 性别：女性别：女 年龄：年龄：4848岁岁 民族：汉民族：汉主因：双下肢无力伴感觉、二便障碍主因：双下肢无力伴感觉、二便障碍1 1月余月余入院日期：入院日期：2019 2019年年0303月月0404日日 13现病史：现病史：患者于入院前患者于入院前1 1月余无明显诱因出现双下肢麻木、力弱，大、小便正月余无明显诱因出现双下肢麻木、力弱，大、小便正常，休息后未见明显改善，患者未予重视，于第二日上述症状加重，常，休息后未见明显改善，患者未予重视，于第二日上述症状加重，遂就诊于和政县县医院，诊断为：腰椎间盘突出症，给予相应治疗遂就诊
7、于和政县县医院，诊断为：腰椎间盘突出症，给予相应治疗(具体不详具体不详)，患者双下肢麻木、力弱未见改善，仍呈加重趋势，且，患者双下肢麻木、力弱未见改善，仍呈加重趋势，且出现大、小便控制力下降，建议转院治疗，故转院至甘肃省人民医出现大、小便控制力下降，建议转院治疗，故转院至甘肃省人民医院，明确诊断为：脊髓血管瘤。于院，明确诊断为：脊髓血管瘤。于20192019年年2 2月月1414日行日行“脊髓肿瘤切除脊髓肿瘤切除术术”，术程顺利，术后给予输液治疗，术程顺利，术后给予输液治疗(具体不详具体不详)，因患者双下肢肌，因患者双下肢肌力仍差，双侧力仍差，双侧L4L4感觉平面以下深浅感觉减退，大便失禁，留
8、置导尿，感觉平面以下深浅感觉减退，大便失禁，留置导尿，日常生活不能自理，为行康复治疗，遂就诊于我院，门诊以日常生活不能自理，为行康复治疗，遂就诊于我院，门诊以“脊髓脊髓肿瘤术后肿瘤术后”收住。患者自发病以来，神清，精神差，收住。患者自发病以来，神清，精神差，双下肢无力双下肢无力，双侧双侧L4L4感觉平面以下深浅感觉减退，饮食欠佳，睡眠可，感觉平面以下深浅感觉减退，饮食欠佳，睡眠可，大便失禁大便失禁，留置导尿留置导尿，近期体重未见明显增减。，近期体重未见明显增减。14既往史：既往史：否认否认“高血压、冠心病、糖尿病高血压、冠心病、糖尿病”等慢等慢性疾病史；否认性疾病史；否认“肝炎、结核肝炎、结核
9、”等急慢等急慢性传染病史；否认其他手术及外伤、输性传染病史；否认其他手术及外伤、输血史。血史。15诊断：诊断：1.1.脊髓肿瘤术后脊髓肿瘤术后 2.2.截瘫截瘫(ASIA C(ASIA C级级 L4)L4)3.3.神经源性膀胱神经源性膀胱 4.4.神经源性直肠神经源性直肠16评估内容评估内容评估结果评估结果生命体征 T:36.5 P：100次/min R：20次/min BP：113/82mmhg循环系统心功能无异常呼吸系统双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音肌张力双下肢肌张力低肌力双上肢肌力5级，双下肢肌力3级感觉系统双侧L4感觉平面以下深浅感觉减退睡眠评估睡眠尚可排泄功能评估大便失禁，小便
10、留置导尿，膀胱充盈时无明显胀感一般评估一般评估17基础评分基础评分:ADLADL评分：评分：4040分分 Braden Braden评分：评分：1717分分 跌倒危险因素评分：跌倒危险因素评分：3535分分 疼痛评分：疼痛评分：0 0分分 管道滑脱危险因素评分：管道滑脱危险因素评分：2 2分分入院后行膀胱压力测定提示：当灌注量达到入院后行膀胱压力测定提示：当灌注量达到500ml500ml时，时，此时膀胱压力为此时膀胱压力为21cmH2O21cmH2O。18康复治疗方案：康复治疗方案：1.1.肌力训练、轮椅训练肌力训练、轮椅训练2.2.膀胱功能训练，定期排便膀胱功能训练，定期排便3.3.日常生活
11、指导日常生活指导近期目标：近期目标：4 4周内完成间歇导尿，独立步行周内完成间歇导尿，独立步行远期目标：大小便可自知，日常生活能够完全自理远期目标：大小便可自知，日常生活能够完全自理康复治疗师评定后，拟行截瘫肢体综合训练、转移康复治疗师评定后，拟行截瘫肢体综合训练、转移动作训练、下肢综合运动训练、电动起立床训练、动作训练、下肢综合运动训练、电动起立床训练、减重支持系统训练等提高肢体活动能力，提高肌力；减重支持系统训练等提高肢体活动能力，提高肌力；其他推拿、手指点穴、直流电治疗、艾灸、隔物灸其他推拿、手指点穴、直流电治疗、艾灸、隔物灸治疗训练膀胱功能；中频脉冲电治疗、低频脉冲电治疗训练膀胱功能；
12、中频脉冲电治疗、低频脉冲电治疗、电针防止下肢肌肉萎缩，根据病人耐受程度治疗、电针防止下肢肌肉萎缩，根据病人耐受程度逐步实施。逐步实施。19阳性检查：阳性检查：血清总蛋白：58g/L（5487g/L）血清白蛋白：33.2g/L(3555g/L)血小板计数：352*109/L（100300*109/L）尿液分析+沉渣：亚硝酸盐+白细胞定量:365个/ul(018)结晶：368个/ul(04)细菌定量：38375ul(0386)白细胞（高倍）：66/HPF(03.5)20治疗：治疗：1.0.9%NS+注射用鼠神经生长因子18ug 1/日 肌肉注射 （营养神经）2.0.9%NS250ml+复方脑肽节苷
13、脂注射液6ml 1/日 静滴（用于治疗心肌和脑部疾病引起的功能障碍）3.加巴喷丁胶囊0.3g 2/日 口服4.0.9%NS8ml+氨溴索注射液2ml+布地奈德混悬液1mg 3/日 雾化吸入5.0.9%NS250ml 2/日 膀胱冲洗 会阴擦洗 2/日211 12 23 34 4病例介绍病例介绍主要护理问题及知识链接主要护理问题及知识链接 健康宣教健康宣教疾病相关知识疾病相关知识5 5 护理中的难点护理中的难点22护理理问题与措施与措施P1:自理能力缺陷：与脊髓损伤后躯体移动障碍等有关（ADL评分40分）护理目标:使患者满足生活所需。护理措施：1.加强患者心理护理，多与患者沟通交流，尽量满足患者
14、日常所需。2.协助患者完成生活护理，如擦浴、更换衣服等。3.告知患者功能锻炼的重要性，指导其积极进行功能锻炼，促进康复4.遵医嘱给予ADL指导。效果评价：患者在家属和护士的协助下能满足生活所需。232焦虑：与对疾病的知识缺乏、担心预后有关（焦虑量表评分16分)护理目标：让患者积极康复训练，树立信心。护理措施：1:耐心倾听患者述说，与患者沟通交流，开导劝慰，避免焦虑。2:保持良好的情志，促使疾病痊愈3:向患者及家属介绍同种病治疗成功病例，缓解其焦虑情绪。效果评价：患者焦虑情绪减轻，配合治疗。243排尿模式的改变：与脊髓损伤后膀胱功能障碍有关护理目标：促进膀胱功能的恢复，使其自主排尿。护理措施：1
15、.现给予留置导尿，妥善固定尿管，做好尿管标识，指导患者勿拽拉尿管，避免损伤尿道。2.嘱患者多饮水，每天饮水量在2500-3000ml左右。3.遵医嘱予会阴护理，一日两次，每周更换尿袋一次。4.注意观察尿液的性状、颜色、量。5.进行膀胱训练，促其反射性膀胱功能重建。25发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。盆底肌训练盆底肌训练尿意习惯训练尿意习惯训练代偿性排尿训练代偿性排尿训练反射性排尿训练反射性排尿训练指导病人于每次排尿时，有意识地做排尿动作，使协同肌配合，以利于排尿反射的形成
16、。指导能站立的患者站立排尿意识训练，易于将膀胱内沉淀排出，残余尿相对减少。双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。膀胱功能训练26注意事项开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。27知识链接知识链接28 膀胱的神经支配膀胱的神经支配大脑皮质大脑皮质:允许允许&注意力注意力脑干脑干:开关和协调开关和协调T T11 11-L
17、-L1,21,2:交感神经纤维：贮尿交感神经纤维：贮尿S S2-42-4:副交感神经纤维副交感神经纤维:排尿排尿29当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。即发生神经源性膀胱。神经源性膀胱神经源性膀胱30膀胱功能评估n饮水习惯n每日尿量n膀胱感觉n尿液的性质n尿失禁n尿道外口n排便情况n性功能尿液分析 白细胞血细胞分析泌尿系彩超尿培养膀胱容积压力测定31膀胱冲洗器膀胱冲洗器膀胱冲洗器膀胱冲洗器3233治疗原则保持规律的排尿减少残余尿量（100ml）避免肾脏返流减少泌尿
18、系感染34清洁间歇性导尿使膀胱间歇性扩张，有利于保持保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能间歇导尿可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染减少排尿障碍对病人活动和心理的影响，提高病人生活质量。-目的35间歇性导尿间导的频率：导尿间隔时间取决于残余尿量，一般为4-6h，一般每日导尿次数不超过6次，随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间，当每次残余尿量少于100ml时，可停止间歇导尿。饮水计划-重要原则（1）每日饮水量应限制在1500-2000ml，并与6：00-20:00平均分配饮水量，每次不超过400ml（2）睡前3h避免饮水（3）指导病
19、人不要饮利尿饮品，如茶、汽水、含酒精饮品、糖水、薏米水、西瓜等，避免引起口干的食物（4）口服抑制膀胱痉挛的药物时会有口干等不适，指导病人不宜大量进水（5）进食或进饮后，准确记录水分量，进出量保持平衡，按需和实际情况调整。36水出入量控制训练定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。饮水和排尿的间隔一般在13 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。374排便模式的改变：与脊髓损伤致神经源性直肠有关护理目标:可自主排便护理措
20、施：1:做好饮食护理，嘱患者多饮水，教会病人养成定时排便的习惯。2:每日按摩腹部2-3次，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，以促进肠蠕动3:遵医嘱使用乳果糖口服，开塞露，灌肠等。4:给予中频脉冲电治疗促进胃肠道蠕动。5:遵医嘱给予肠道护理。38指控制大肠的中枢或周围神经损伤导致的排便障碍，如脑、脊髓、周围神经病变导致的排便障碍。神经源性直肠神经源性直肠39肠道护理改善胃肠道功能，促进肠蠕动帮助病人建立排便规律预防因便秘导致的并发症（如肠梗阻，脑出血等）提高病人的生活质量-目的40盆底肌肉训练行为管理生物反馈直肠感觉再训练肠道护理肠道护理肛门牵张技术腹部按摩415有直立性低血压的危险：与脊髓损伤所致
21、神经功能障碍有关护理目标：避免出现体位性低血压护理措施：1:指导病人在床上做等张运动，下肢屈曲和伸展，以增加肌肉的强度和耐力，促进血液循环。2:告知患者变换体位、坐起时动作要缓慢，幅度要小，可以先将床头抬起，以后逐渐增加抬起的角度，使患者慢慢适应。3:按时监测血压，告知患者及家属，如出现头晕，视物模糊，恶心等症状时，立刻坐下或躺下，并告知护士。效果评价:患者未出现直立性低血压。42P6：有下肢深静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关护理目标：避免下肢静脉血栓形成护理措施：1.为患者进行主被动功能锻炼。2.遵医嘱给予气压泵治疗，促进局部血液循环。3.观察双下肢有无红肿热痛。4.定期复查。效果评价：患
22、者未出现下肢静脉血栓。431 12 23 34 4病例介绍病例介绍主要护理问题及知识链接主要护理问题及知识链接 健康宣教健康宣教疾病相关知识疾病相关知识5 5 护理中的难点护理中的难点44(一)入院指导1.工作人员介绍:科主任、护士长、主管医生、责任护士、康复师等。2.科室环境介绍:康复大厅、理疗室、高压氧、卫生间、开水房、病房等环境介绍。告知热水器、电视机、呼叫器等的使用方法。3.物品保管:贵重物品自己妥善保管，一般物品放置在指定的位置，注意防盗。4.住院规则介绍:患者住院期间禁止外出，如果外出，需填写劝阻住院患者外出告知书，主管医生签字后方可离开。45（二）入院后指导(3)(3)根据风险评
23、估对患者及家属进行防坠床、防跌倒的知识宣教。1.1.安全指导安全指导：(1)(1)加强病房安全管理介绍,病房内禁止使用大功率电器、做饭、吸烟等防火措施；(2)(2)由于患者双下肢感觉减退，告知家属及患者勿用热水袋，防止烫伤;462.康复快线指导：指导患者或家属通过扫二维码下载“康复快线”，注册、输入信息，并告知使用方法及用途。47483.饮食指导：指导患者采取合适的饮食习惯，平时注意荤素搭配。（3)多饮水，摄入量为2500-3000ml。尤其每天清晨饮1杯温开水或盐开水可较好地刺激胃结肠反射而达到促进缓解便秘的作用。（1）多进食纤维素丰富的食物，因为纤维素可促进肠蠕动，从而改变排便性状，缓解便
24、秘。如水果、香蕉、芹菜、韭菜、白菜、麦片、玉米、茄子、海带等；（2）也可多吃含油性食物，多食黑芝麻、蜂蜜及植物油等润滑肠道的食物，以达到润滑肠道，稀释粪便，促进粪便的排出；49ADL指导ADLADL洗漱穿衣吃饭用厕床椅床椅转移转移平地行走上下楼梯重点50ADL评估项目目日期日期03.04(刚入院入院)03.05第一天第一天03.08第四天第四天03.12（第八天）（第八天）修饰5555洗澡0000大便0000小便0000用厕0005进食10101010穿衣55510上下楼梯0000床椅转移551010平地行走0000总分2525304051床椅转移轮椅和床之间的转移将轮椅与床成60固定后，患者
25、一手支撑在床边，手足同时用力将臀部抬起并移至轮椅，期间不必完全站立，再将双腿移到座椅正面（用手辅助或主动）并调整坐姿。注意！注意！在进行这一训练时，首先刹住轮椅，应注意把脚放在地板上，让脚与地面垂直，这样在转移中可最大限度地让脚负重。521 12 23 34 4病例介绍病例介绍主要护理问题及知识链接主要护理问题及知识链接 健康宣教健康宣教疾病相关知识疾病相关知识5 5 护理中的难点护理中的难点53留置尿管夹管时间的现状留置尿管，夹管、定时开放是防止膀胱挛缩的一种方法。在临床绝大部分科室，留置尿管夹管时间没有统一的依据，也没有相关的文献报导。有些是每隔25小时放一次尿液，有些是出现尿液从尿管旁漏出了再放尿。有的甚至是忘记放尿，直至想起来膀胱已高度膨胀，再放尿54夹管时间不当的危害每一个患者膀胱安全容量不相同。如果患者统一同一时间开放尿管排尿，会导致膀胱安全容量偏小者膀胱内压力过高，发生尿液的膀胱-输尿管-肾脏返流的危险。导致肾积水的患者中，诸多是由于夹管时间过长引起。夹管漏尿的患者中也有部分是由于压力过高，开放时间不当引起。55护理难点：如何指导患者在恰当的时间夹闭尿管，又不会导致尿液返流，又可以刺激膀胱神经感觉的传导？56兰州大学第一医院康复医学科谢谢聆听57