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1、严重创伤院内紧急救治程序1速度是创伤救治的灵魂n黄金小时概念u气道问题可能短致数分钟u级脾损伤可能数小时u60%创伤死亡与此阶段处理相关张连阳张连阳.多发伤的致伤机制与紧急救治原则多发伤的致伤机制与紧急救治原则.中华创伤杂志，中华创伤杂志，2009，25（2）：）：97-99.急诊科放射影像科麻醉科手术室创伤外科重症医学科23个时间概念n院内术前时间 30-60minn手术中时间 90minn复苏时间 24h急救部 创伤外科影像科检验科输血科创伤外科麻醉科手术室重症医学科创伤外科3改进模式-缩短救治时间n严重创伤救治多涉及多部位、多学科n标准模式 由多学科团队（MDT）全程负责其急诊复苏、紧急
2、手术、重症监护、稳定后的确定性手术n缩短院内术前时间的关键是组建多学科手术团队n我国医院严重创伤救治模式发展的方向 4紧急救治程序急诊科 伤情评估限制性液体复苏放射科 多层螺旋CT创伤外科 损害控制简明手术确定性手术计划性分期手术启动阈值 PHI4的钝性伤，难以控制的外出血，胸腹腔穿透伤不稳定者稳定者ICU 复苏、致命性三联征防治手术室 紧急救治急诊科 紧急救治5院前评分（PHI）分值收缩压脉率呼吸神志0100mmHg51-119次/分正常正常180-100mmHg275-85mmHg3 120次/分费力或浅表混乱或挣扎、反抗450-74 mmHg50次/分90minn pH7.30n 体温体
3、温10U 损伤机制损伤机制n高动能躯干钝性创伤高动能躯干钝性创伤n多发性躯干穿透伤多发性躯干穿透伤损伤性质损伤性质n大血管伴多脏器损伤大血管伴多脏器损伤n多体腔内致命性大出血多体腔内致命性大出血重要脏器损伤重要脏器损伤n严重胸部心脏血管伤严重胸部心脏血管伤n严重肝及肝周血管伤严重肝及肝周血管伤n严重胰十二指肠伤严重胰十二指肠伤n骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折返回7主要做法n机关文件n工作手册n知情同意书n记录单 u手术知情同意书u输血知情同意书u麻醉知情同意书u病危通知书u 急诊科 10minu 放射科 15minu 麻醉科 10min 开始手术u 检验科 30min
4、完成检验u 输血科 30min完成合血8负责人各环节科室主任各环节科室二线手术组多发伤组骨伤组报告制度批量伤员刑事案件及其他9急诊科n二线初定是否进入，停留时间 10min内n设立专用创伤复苏区,规范放置急救设备和药品医师ABC伤情评估：一看二摸三穿刺，CRASH PLAN医疗文书填写、签署随行前往CT、手术室送达手术室时间控制在40min内护士做好救治准备气管插管安置颈托监护仪静脉通道血标本通知CT室、输血科办理入院5套医疗文书检验申请单用血申请单CT申请单病危通知书手术知情同意书绿色通道记录单入院证10救治策略 n颅脑损伤、面部损伤 CTp颈部损伤p胸部损伤 n腹部损伤 生命体征、伤类n四
5、肢损伤 必要时CTA u 伤口禁止探查u 大血管损伤立即控制u 气管移位u 颈部皮下气肿u 喉不完整u 扩张的颈静脉u 气道梗阻u 张力性气胸 u 开放性气胸 u 大量血胸 u 心脏压塞 u 浮动胸壁 u 急诊科紧急剖胸 需开胸心脏按压者 急性心脏压塞穿刺无效 心脏穿透伤后 气管和支气管损伤11CRASH PLAN-避免重大漏诊nCardiacnRespirationnAbdomennSpinalnHeadnPelvisnLimbnArteriesnnerve12n同一地点、同一体位完成多系统检查,量化实质性脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检查n放射科是危险之地！n接到通知后做好准备、医
6、师到场n必要时与急救部沟通，避免在放射科等待p检查方法p检查范围n进出放射科的时间应控制在18 min内n主动报告结果,填写严重创伤绿色通道记录单u 采用平扫增强大范围扫描u 疑血管损伤原则应行血管重建u 保护受伤的脊柱、肢体和骨盆u 刀刺伤针对性检查伤口附近节段和体腔u 火器伤包括范围更广u 高能量钝性伤应从头到骨盆u 疑骨关节、动脉伤者应包括相应肢体放射影像科-CT检查13创伤腹部超声重点评估(focused abdominal sonography for trauma,FAST)n在急诊科可常规应用，或由外科医师操作n通常用于明确腹腔内Morison 隐窝、左上腹和盆底的游离液体，可发
7、现250mL以上的游离液体，不能确定来源和实质性脏器损伤的程度n腹部钝性伤FAST评估基本代替DPL n除非有明确出血来源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者仍然推荐诊断性腹腔穿刺nFAST阳性不是立即剖腹探查的指征，血流动力学稳定的患者应行CT 扫描以确定损伤的严重度14n立即处理标本，30min内电话通知创伤外科医师或麻醉科医师n将绿色通道病人列入交班，其他人员在接到同一病人但未盖绿色通道的印章的化验单后能按急诊处理n凝血象等危急值报告n乙肝等按常规出报告检验科15n常备10单位以上O型浓缩红细胞，5单位以上冰冻血浆，10单位冷沉淀n30min内完成合血，与麻醉医师或创伤外科医师沟通血型
8、、现有血液制品储量等情况n配血完成后立即通知手术室，并根据术中要求准备所需血液制品迅速送到手术室n病人脱离危险前保持与临床医师的沟通nHIV等阳性者应立即电话通知并传真到手术室16输血科-严重创伤院内紧急救治绿色通道患者用血流程n“绿色通道”标本由相关科室派专人立即送到输血科，填写送检时间（具体到分钟），并和输血科值班人员共同签字确认n保证A、B、O血型的RBC有10U库存；AB血型的RBC有5U库存n对“绿色通道”申请单给予优先处理，确保在20分钟内发血n为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派专人送血n必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治n单次取血量红细胞4个单位、血浆400m
9、l、冷沉淀10个单位、机采血小板1个单位为宜17大量输血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）n在大出血的急性复苏抢救过程中，以特定的比例发送血液成分，纠正贫血，预防凝血功能障碍救治预案pMTP启动阈值n输血科工作人员接到通知后，立即派主治医师以上人员参与整个MTP过程血液保障的协调联系；p输血科在急诊配血完成后配发1.预计总需求RBC10U；2.存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。n红细胞悬液4U（第一组分MTP）n备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭配血液成分n如需要，输血科发送4U红细胞、400ml（2袋）FFP,可考虑加10U冷沉淀（第二组分MTP）
10、n据病情及凝血功能等相关实验室检查，发放4U红细胞、400ml（2袋）FFP、及时预约1个治疗量的血小板(第三组分MTP)n每次发血的同时向救治小组建议进行做一次凝血功能检查（血常规、凝血象和血栓弹力图）或监测并记录体温n每输一个组分需要查12318麻醉科手术室 随时准备着预留第13手术间设备、药品等定位放置，状态良好血液回输机液体加温仪恒温水浴箱暖风机和保温毯启动前准备了解性别、年龄和手术方式等立即开始10min 内完成准备报告住院总及二线医师室温调到2528病人到达后T、P、R、BP、ECG、SpO2监护伤侧胸腔引流气管插管、机械通气静脉通道导尿管限制性液体复苏胸腹腔手术备血液回输装置沟通
11、记录保持与手术医师沟通脑缺血缺氧性损害者注意头颅降温妥善管理手术间救治现场报告制度做好记录联系ICU19重症医学科 随时准备保持空床液体加温装置加温毯冰帽自体血回输装置加压输液装置必要时单间接到通知后启动将病床推入手术室由麻醉、外科和ICU医师一并陪同送达ICU妥善保护各种体内插管或引流管道，避免脱落、掉出尽快到达复苏终点稳定血流动力学：有创、凝血及血气等监测防治低体温：减少暴露，输入38液体防治凝血功能障碍：充血液制品，定期监测防治酸中毒有效沟通手术结束前ICU二线到手术间沟通创伤情况术中情况初期复苏措施外科干预措施计划性和非计划性手术20创伤外科 值班：值班：多学科手术团队、副班制度，前接
12、，知情同意，术前准备报告：报告：人口学，致伤机制，已明确或怀疑的损伤，已给处理及效果，生命征，拟行手术时间和方式，现在位置损害控制：手术时间90min,pH7.3,T10U；高动能躯干钝性伤,多发性躯干穿透伤；大血管伴多脏器伤,多体腔内大出血；心脏血管伤，肝及肝周血管伤，胰十二指肠伤，骨盆血肿破裂和开放骨折持续改进：持续改进：晨交班，多学科季度讨论、死亡讨论，年总结制度21严格执行规章 p值班制度p请示报告制度p病案书写及管理p死亡病历管理u创伤外科值班人员必须坚守岗位u住院总医师实行24小时值班制u二线值班不得离院u三线值班应保持通讯24小时畅通u接通知后10分钟以内到达u重要脏器切除、截肢
13、等手术报告u意外灾害、接收批量伤员报告u抢救后6h内完成入院记录等u“诊疗计划”为抢救计划，精确到“分”u补记内容与记录单一致u记录抢救负责人综合讨论意见u手术记录记录病情和抢救经过u术后记录之后书写转科记录u6h内完成“死亡记录u死亡时间精确到“分”u记录确定死亡依据、家属意见u3天内完成“死亡讨论”u4天内及时完成网上病案首页的填写22术前准备 n创伤外科二线尽快接手急诊二线工作n尽快了解CT检查结果，可现场阅片n确认急诊科抽血配血、凝血象检测等术前准备n随病人前往手术室p向三线汇报n积极协调相关科室参与救治n确认签署绿色通道知情同意书n无陪伴病人报告医教部值班u一般人口学资料u致伤机制u
14、已明确或怀疑的损伤u已给予的处理及效果u生命体征u拟行手术（时间和手术方式）u现在位置23手术救治 n应由高年资主治医师以上人员主刀，5分钟内到达手术室n手术是严重创伤复苏的组成部分n有血气胸者应先安置胸腔闭式引流后再气管插管n对于多发伤应确定手术顺序n术中应全面、有序探查，避免漏诊n与麻醉医师、ICU医师协商决定是否采取损害控制外科策略n必要时，应及时邀请专科会诊协助手术n术中必要时应与病人家属等有关人员沟通救治情况，取得对手术处理的同意并签字u存在持续出血的创伤患者必须尽快手术控制出血u胃肠道破裂者尽早控制污染、大量冲洗24术后转ICU复苏 n手术结束前将病人信息转至ICUn术后30min 内完成有关病历文书n与ICU医师全面交待术中诊断、手术方式、术后外科处理要点和下一步救治方案等n执行损害控制外科策略者严密观察尽早确定性手术n协助ICU完成有关外科情况处理n再次全面检查，避免遗漏骨折等其他损伤25创伤外科病房处理 n按后ICU期间管理n积极防治各种严重创伤后并发症n及时完成有关医疗文书n收集整理有关影像、照片及视频资料n应督促各环节值班人员填写记录单26n成功救治决定于伤情、院前救治和院内救治n“快”不能以误诊误治为代价n“快”同样不以牺牲病人知情同意为代价n特殊部位严重损伤，需各专科有力的技术支持2728