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1、中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病（Demyelinating Diseases of the Central Nervous System）北京大学第三医院神经科北京大学第三医院神经科 李坚李坚概述概述髓鞘（髓鞘（myelin）是包绕神经轴突周围的是包绕神经轴突周围的一种胶质细胞膜性脂质结构。一种胶质细胞膜性脂质结构。中枢中枢 少突胶质细胞少突胶质细胞周围周围 Schwann脱髓鞘疾病（脱髓鞘疾病（demyelinative diseases）是一是一组组脑和脊髓以髓鞘破坏脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主要特征的疾病，脱或髓鞘脱失病变为主要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特
2、征性的突出髓鞘是其病理过程中具有特征性的突出表现。表现。概述髓鞘的主要生理作用髓鞘的主要生理作用(1)有利于神经冲动的快速传导有利于神经冲动的快速传导(2)对神经轴突起绝缘作用对神经轴突起绝缘作用(3)对神经轴突起保护作用对神经轴突起保护作用脱髓鞘病包括遗传性和获得性两类脱髓鞘病包括遗传性和获得性两类1.遗传性：由于遗传因素导致某些酶遗传性：由于遗传因素导致某些酶的缺乏引起的神经髓鞘磷脂代谢紊乱的缺乏引起的神经髓鞘磷脂代谢紊乱,统称为脑白质营养不良。包括异染性统称为脑白质营养不良。包括异染性脑白质营养不良、肾上腺脑白质营养脑白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良、球样细胞脑白质营养不良和类不良、球
3、样细胞脑白质营养不良和类纤维蛋白脑白质营养不良等。临床表纤维蛋白脑白质营养不良等。临床表现各异，确诊需要病理或酶学检查。现各异，确诊需要病理或酶学检查。2.获得性获得性（1）继发于其他疾病的脱髓鞘病：缺血）继发于其他疾病的脱髓鞘病：缺血-缺氧性疾病（如缺氧性疾病（如CO中毒）、营养缺乏中毒）、营养缺乏性疾病（如亚联）、病毒感染引起疾病性疾病（如亚联）、病毒感染引起疾病（如亚急性硬化性全脑炎、进行性多灶（如亚急性硬化性全脑炎、进行性多灶性白质脑病）性白质脑病）（2）原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病）原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病（临床通常所指的中枢神经系统脱髓鞘（临床通常所指的中枢神经系统脱髓鞘病）：
4、多发性硬化、视神经脊髓炎、急病）：多发性硬化、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、弥漫性硬化、同心性播散性脑脊髓炎、弥漫性硬化、同心圆硬化等圆硬化等多发性硬化定义定义多发性硬化（多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是）是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点，是遗传易感个体与环境因素作用要特点，是遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫性疾病。发生的自身免疫性疾病。“多发多发”指病灶指病灶空间上与病程时间上的多发，空间上与病程时间上的多发，“硬化硬化”源源于病变晚期神经胶质增生形成的硬化斑。于病变晚期神经胶质增生形成的硬化斑。临床临床特
5、征特征是是病灶部位的多发性病灶部位的多发性和和时间上的时间上的多发性多发性。下一个会不会是我下一个会不会是我别杀我，是自己人别杀我，是自己人杀的就是你杀的就是你嘻嘻嘻嘻定义定义临床征象复杂多变，病灶多发，中国患者临床征象复杂多变，病灶多发，中国患者主要累及主要累及视神经（视神经（optic nerve）和和脊髓脊髓（spinal cord）。对不典型病例或疾病早期极易误诊，最常见对不典型病例或疾病早期极易误诊，最常见误诊为颈椎病、腰椎病、脑血管病。误诊为颈椎病、腰椎病、脑血管病。病因及发病机制病因及发病机制1.MS可能是可能是CNS病毒感染引起的自身免病毒感染引起的自身免疫病。分子模拟学说（病
6、毒与疫病。分子模拟学说（病毒与CNS髓鞘髓鞘素蛋白或少突胶质细胞存在共同抗原，素蛋白或少突胶质细胞存在共同抗原，病毒氨基酸序列与神经髓鞘组分的多肽病毒氨基酸序列与神经髓鞘组分的多肽序列相同或相近，病毒感染后体内序列相同或相近，病毒感染后体内T细细胞激活和产生抗病毒抗体，与神经髓鞘胞激活和产生抗病毒抗体，与神经髓鞘多肽片段发生交叉反应引起脱髓鞘病变）。多肽片段发生交叉反应引起脱髓鞘病变）。2.遗传易感性遗传易感性 白人易感性最高白人易感性最高.多基因多基因遗传遗传.同卵双生子的患病一致率不超过同卵双生子的患病一致率不超过30%,说明环境因素有重要作用说明环境因素有重要作用.只有少数只有少数基因的
7、研究结果比较一致基因的研究结果比较一致.MS与与HLA-A3,HLA-B7和和HLA-Dw2有关联有关联,尤其与尤其与HLA-Dw2的相关性很强的相关性很强(人类白细胞抗原人类白细胞抗原,human leukocyte antigen).3.环境因素，发病率随纬度而增加环境因素，发病率随纬度而增加病理病理 MS脱髓鞘病变可累及大脑半球、脱髓鞘病变可累及大脑半球、视神经、脊髓、脑干和小脑，以白质视神经、脊髓、脑干和小脑，以白质受累为主，病灶位于脑室周围是受累为主，病灶位于脑室周围是MS特特征性病理表现，在室管膜下静脉分布征性病理表现，在室管膜下静脉分布区，毗邻侧脑室体和前角。区，毗邻侧脑室体和前
8、角。大小不一，大小不一，形态各异，形态各异，轴突相对完好轴突相对完好，小静脉周小静脉周围炎性细胞浸润围炎性细胞浸润，胶质细胞增生形成，胶质细胞增生形成硬化斑硬化斑，多部位可见新老脱髓鞘病灶，多部位可见新老脱髓鞘病灶并存并存。大体尸检大体尸检标本两侧标本两侧内囊有脱内囊有脱髓鞘病变髓鞘病变MS病人病人死后大体死后大体尸检标本尸检标本镜下示硬镜下示硬化斑块化斑块病理：病理：病变中病变中央区广央区广泛软化泛软化坏死坏死与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖头悬梁头悬梁:（脑神经（脑神经)一嗅二一嗅二视视三三动眼动眼，四滑五叉六，四滑五叉六外展，七面八听九外展，七面八听九舌咽舌咽，迷走迷走、副、舌下、副
9、、舌下锥锥刺刺股股感觉感觉浅浅:痛温触痛温触深深:位置位置/运动运动/振动振动运动运动上上下下锥外锥外小脑小脑自主神经自主神经反反射射浅浅深深病理病理与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脑神经脑神经中脑：中脑：3、4桥脑：桥脑：5、6、7、8延髓：延髓：9、10、11、12与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脑神经脑神经视神经：视神经：MS多表现为视神经炎，损害视辐多表现为视神经炎，损害视辐射造成对侧视野同向偏盲在我国相对少见。射造成对侧视野同向偏盲在我国相对少见。与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脑神经脑神经核间性眼肌麻痹：脑干的核间性眼肌麻痹：脑干的内侧纵束内侧纵束对于眼对于眼球的球的水
10、平性同向运动水平性同向运动，是一重要的联系通，是一重要的联系通路，它连接一侧眼球的外直肌（路，它连接一侧眼球的外直肌（核）和另核）和另侧眼球的内直肌（侧眼球的内直肌（亚核），使眼球向同一亚核），使眼球向同一侧转动。病变波及内侧纵束，眼球的水平侧转动。病变波及内侧纵束，眼球的水平性同向运动即遭破坏，临床多见的是一侧性同向运动即遭破坏，临床多见的是一侧眼球外展正常（伴眼震），而另侧眼球不眼球外展正常（伴眼震），而另侧眼球不能同时内收，但两眼内直肌的内聚运动仍能同时内收，但两眼内直肌的内聚运动仍正常，此因支配内聚的核上性通路的位置正常，此因支配内聚的核上性通路的位置平面高些，未受到损害之故。平面高些
11、，未受到损害之故。与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脑神经脑神经内直肌亚核内直肌亚核侧视中枢侧视中枢展神经核展神经核内内侧侧纵纵束束眼球眼球中脑中脑桥脑桥脑与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脑神经脑神经舌咽神经和迷走神经舌咽神经和迷走神经受损受损引起发音嘶哑、引起发音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳。吞咽困难、饮水呛咳。一侧皮质延髓束损害不引起舌咽及迷走神一侧皮质延髓束损害不引起舌咽及迷走神经麻痹症状，因两神经核受双侧支配，双经麻痹症状，因两神经核受双侧支配，双侧皮质延髓束损害才引起症状，称侧皮质延髓束损害才引起症状，称假性球假性球麻痹麻痹。与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脊髓脊髓脊髓共脊髓共
12、31对脊神经（颈对脊神经（颈8、胸、胸12、腰腰5、骶、骶5、尾神经、尾神经1），），31个节段个节段 颈膨大（颈膨大（C5T2），腰膨大（），腰膨大（L1S2）脊髓上端接延髓、脊髓上端接延髓、下端相当于第下端相当于第1腰椎下腰椎下缘水平缘水平（脊髓圆锥）（脊髓圆锥）与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脊髓脊髓脊髓节段与脊柱的关系：脊髓节段与脊柱的关系：颈髓（颈髓（C18）高）高1节段节段 上中胸髓（上中胸髓（T18）高）高2节段节段 下胸髓（下胸髓（T912）高）高3节段节段 腰髓腰髓位于位于T1012胸椎胸椎处处 骶髓位于骶髓位于T12L1腰椎处腰椎处与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脊
13、髓脊髓与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脊髓脊髓上行束上行束脊髓丘脑束：传导对侧躯体痛脊髓丘脑束：传导对侧躯体痛温觉、部分触觉温觉、部分触觉与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脊髓脊髓上行束上行束薄束（薄束（T4以下）、楔束（以下）、楔束（T4以上）以上）:传导同侧（肌肉、关节、肌腱）深感觉传导同侧（肌肉、关节、肌腱）深感觉与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脊髓脊髓下行束下行束皮质脊髓束皮质脊髓束（侧、（侧、前前束）：束）：终止于终止于同侧前角细胞同侧前角细胞肌肉肌肉的随意运动的随意运动与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脊髓脊髓延髓延髓同侧同侧 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 深感觉障
14、碍深感觉障碍 对侧对侧 痛温觉减退痛温觉减退与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脊髓脊髓颈髓：损害平面以下颈髓：损害平面以下感觉感觉障碍，上下肢呈障碍，上下肢呈上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪，括约肌功能障碍。，括约肌功能障碍。C3-C5损害可出现损害可出现膈膈肌瘫痪、呼吸困难肌瘫痪、呼吸困难(急急性脊髓炎多见性脊髓炎多见,脱髓鞘病相对少见脱髓鞘病相对少见).与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脊髓脊髓胸腰髓：上肢正常，下肢呈上运动神经元胸腰髓：上肢正常，下肢呈上运动神经元性瘫痪，病变平面以下性瘫痪，病变平面以下感觉感觉障碍，出汗异障碍，出汗异常，大小便障碍。常，大小便障碍。脊髓圆锥（脊髓圆锥
15、（S3-5和尾节）：无下肢瘫痪及和尾节）：无下肢瘫痪及锥体束征，肛门周围及会阴部皮肤锥体束征，肛门周围及会阴部皮肤感觉缺感觉缺失失，性功能障碍性功能障碍，真性尿失禁真性尿失禁。与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脊髓脊髓与与MS相关的神经解剖相关的神经解剖脊髓脊髓脊髓临床定位需综合症状、体征（深脊髓临床定位需综合症状、体征（深/浅感浅感觉、瘫痪分布、反射）定位，体检的感觉觉、瘫痪分布、反射）定位，体检的感觉平面可低于实际病变部位。颈髓、胸髓、平面可低于实际病变部位。颈髓、胸髓、腰膨大的脱髓鞘病变引起二便障碍多表现腰膨大的脱髓鞘病变引起二便障碍多表现尿便费力。尿便费力。临床定位在胸髓实际病灶有可
16、能在颈髓。临床定位在胸髓实际病灶有可能在颈髓。临床表现临床表现发病年龄发病年龄10-60岁，以岁，以20-40岁者多见。女岁者多见。女性患者略高于男性。性患者略高于男性。起病快慢不一，可急可缓，急性或亚急性起病快慢不一，可急可缓，急性或亚急性起病者数小时或数日内即可出现巨灶性损起病者数小时或数日内即可出现巨灶性损害症状，缓慢起病者常在一个月内病情达害症状，缓慢起病者常在一个月内病情达到最高峰。到最高峰。临床表现临床表现-脑神经脑神经视神经视神经损害为损害为MS最常见及早期症状之一，最常见及早期症状之一，一侧或双侧视力减退或丧失，视野缺损或一侧或双侧视力减退或丧失，视野缺损或同向性偏盲。同向性偏
17、盲。其他：可有复视、斜视、凝视麻痹，眼球其他：可有复视、斜视、凝视麻痹，眼球震颤、眩晕、面瘫，吞咽困难、声嘶哑、震颤、眩晕、面瘫，吞咽困难、声嘶哑、三叉神经痛等症状。除视神经及视交叉部三叉神经痛等症状。除视神经及视交叉部位有脱鞘病灶外，其他颅神经功能障碍大位有脱鞘病灶外，其他颅神经功能障碍大都由脑干病灶引起。若年轻人出现双侧核都由脑干病灶引起。若年轻人出现双侧核间性眼肌瘫痪，则更应考虑本病可能。间性眼肌瘫痪，则更应考虑本病可能。临床表现临床表现运动运动皮质脊髓束皮质脊髓束损害引起损害引起痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪常左右常左右不不对称对称，上下肢瘫痪程度多不均等，下肢受，上下肢瘫痪程度多不均等，下肢受
18、累比上肢常见。检查时可见肌张力增高，累比上肢常见。检查时可见肌张力增高，腱反射亢进，腹壁反射消失，病理反射阳腱反射亢进，腹壁反射消失，病理反射阳性。性。脊髓横贯性损害或圆锥马尾部病变时，可脊髓横贯性损害或圆锥马尾部病变时，可引起二便及性功能障碍。引起二便及性功能障碍。临床表现临床表现感觉感觉脊髓后索脊髓后索或或脊髓丘脑束脊髓丘脑束病变以及脑干、大脑的感病变以及脑干、大脑的感觉传导径路受累引起。常见主诉为麻刺感，麻木觉传导径路受累引起。常见主诉为麻刺感，麻木感，也可有束带感，烧灼感，寒冷感，或痛性感感，也可有束带感，烧灼感，寒冷感，或痛性感觉异常。疼痛作为早期症状也是常见的，多见于觉异常。疼痛作
19、为早期症状也是常见的，多见于背部，小腿部与上肢。检查时所能发现的感觉障背部，小腿部与上肢。检查时所能发现的感觉障碍随病灶部位而定。碍随病灶部位而定。Lhermitte征征:屈颈时，出现自后颈部向下、向背屈颈时，出现自后颈部向下、向背和四肢放射的短暂性电击样麻痛感。由于颈髓后和四肢放射的短暂性电击样麻痛感。由于颈髓后索损害引起。索损害引起。临床表现临床表现小脑小脑病变累及小脑或脑干小脑通路时，可引起病变累及小脑或脑干小脑通路时，可引起意向性震颤，步态不稳，言语障碍。意向性震颤，步态不稳，言语障碍。临床表现临床表现精神精神大脑半球尤其是额叶有广泛病灶时，表现大脑半球尤其是额叶有广泛病灶时，表现为情
20、绪改变，欣快色彩较为多见。情绪易为情绪改变，欣快色彩较为多见。情绪易于激动，或见强哭、强笑，抑郁反应也不于激动，或见强哭、强笑，抑郁反应也不少见，后期精神活动明显衰退，注意力涣少见，后期精神活动明显衰退，注意力涣散，记忆、判断力下降，智力减退可致痴散，记忆、判断力下降，智力减退可致痴呆。呆。临床表现临床表现发作性症状发作性症状痛性强直痉挛性发作是一种突然短暂呈破痛性强直痉挛性发作是一种突然短暂呈破伤风样强直痉挛或类似手足搐搦样发作，伤风样强直痉挛或类似手足搐搦样发作，向下或向上迅速扩散常作剧烈疼痛或感觉向下或向上迅速扩散常作剧烈疼痛或感觉障碍，一般认为是因中枢神经系统部分髓障碍，一般认为是因中
21、枢神经系统部分髓鞘脱失的病变中，运动传导束的神经冲动鞘脱失的病变中，运动传导束的神经冲动向周围扩散所引起的。向周围扩散所引起的。瘙痒。瘙痒。关键诊断因素关键诊断因素视力障碍视力障碍:多自一侧开始而后累及对侧，也多自一侧开始而后累及对侧，也有短时间内双眼先后受累。有短时间内双眼先后受累。肢体无力肢体无力:常左右不对称。常左右不对称。感觉障碍：浅感觉障碍：浅/深。深。其他诊断因素其他诊断因素二便功能障碍二便功能障碍 复视复视，核间性眼肌麻痹，核间性眼肌麻痹，面瘫，面瘫，耳鸣耳聋，耳鸣耳聋，眩晕，眩晕，球麻痹，球麻痹；共济失调；共济失调；认知障碍；认知障碍，精神障碍，精神障碍。发作性症状：发作性症状
22、：Lhermitte征，痛性强直痉挛征，痛性强直痉挛性发作，阵发性瘙痒。性发作，阵发性瘙痒。临床分型临床分型1.复发复发-缓解缓解（R-R）型：临床）型：临床最常见最常见，约，约2/3患者疾病早期出现多次复发和缓解，可患者疾病早期出现多次复发和缓解，可急性发病或病情恶化，之后可恢复，两次急性发病或病情恶化，之后可恢复，两次复发间病情稳定。复发间病情稳定。2.继发进展继发进展（SP）型：约）型：约50%R-R型患者经型患者经过一段时间可转为此型，进行性加重而不过一段时间可转为此型，进行性加重而不再缓解，出现渐进性神经症状恶化，伴或再缓解，出现渐进性神经症状恶化，伴或不伴有急性复发。不伴有急性复发
23、。临床分型临床分型3.原发进展原发进展（PP）型：约占）型：约占10%，起病年，起病年龄偏大（龄偏大（40-60岁），发病后轻偏瘫或轻截岁），发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展，呈渐进性神瘫在相当长时间内缓慢进展，呈渐进性神经症状恶化，出现小脑或脑干症状，常有经症状恶化，出现小脑或脑干症状，常有进展性脊髓病，进展性脊髓病，MRI显示增强病灶较继发进显示增强病灶较继发进展型少，展型少，CSF也较少炎性改变。也较少炎性改变。4.进展复发进展复发（PR）型：少见，发病后病情）型：少见，发病后病情逐渐进展，并间有复发。逐渐进展，并间有复发。5.良性型良性型：约占：约占10%，病程呈现自发缓解。
24、，病程呈现自发缓解。五五.MS分期分期1.急性发作期或加重期急性发作期或加重期 (1)发作或加重前发作或加重前1个月内病情稳定或个月内病情稳定或趋于好转趋于好转.(2)发作或加重已超过发作或加重已超过24小时小时,但未超过但未超过8周周.(3)发作或加重可理解为出现新的症状发作或加重可理解为出现新的症状体征或原有症状体征或原有症状体征加重体征加重(Kurtzke伤伤残指数至少上升残指数至少上升1个等级个等级),尚无恢复迹尚无恢复迹象象.2.慢性进展期慢性进展期(1)病程呈慢性进展方式至少病程呈慢性进展方式至少6个月个月,其间无稳其间无稳定或好转趋势定或好转趋势.(2)病程的进展可反映在病程的进
25、展可反映在Kurtzke伤残指数逐渐伤残指数逐渐上升上升.3.复发缓解期复发缓解期(1)入院前入院前1-2年内临床上至少有年内临床上至少有2次明确的复次明确的复发和缓解发和缓解.(2)在病情活动期间在病情活动期间,无慢性进展现象无慢性进展现象.4.临床稳定期临床稳定期(1)1-2年内病情稳定年内病情稳定,无发作无发作,缓解和进展证据缓解和进展证据.(2)可根据功能指数和日常活动来判断可根据功能指数和日常活动来判断.辅助检查辅助检查脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液 外观正常，压力正常，总蛋白量正外观正常，压力正常，总蛋白量正常或轻度增高。常或轻度增高。检测检测IgG鞘内合成：鞘内合成：CSF-IgG指数
26、指数大于大于0.7；24小时小时IgG合成率合成率增高增高10mg/24小时；小时；CSF寡克隆寡克隆IgG带（带（oligoclonal band，OB）髓鞘碱性蛋白（髓鞘碱性蛋白（MBP）增高提示）增高提示MS活动。活动。辅助检查辅助检查诱发电位诱发电位视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电）、脑干听觉诱发电位（位（BAEP）、体感诱发电位（）、体感诱发电位（SEP）。）。VEP可出现潜伏期延长、波幅降低、波形可出现潜伏期延长、波幅降低、波形分化不良或消失；分化不良或消失；BAEP可出现潜伏期延长、波间期延长、波可出现潜伏期延长、波间期延长、波形消失；形消失；SEP可出现潜伏
27、期延长、波幅降可出现潜伏期延长、波幅降低、波形分化不良、波形消失等。低、波形分化不良、波形消失等。辅助检查辅助检查头头MRIMS病灶在病灶在T1WI表现为低信号，表现为低信号，T2WI表现表现为高信号，在大脑半球病灶多呈类圆形，为高信号，在大脑半球病灶多呈类圆形，大小不一，可形成融合斑，多见于侧脑室大小不一，可形成融合斑，多见于侧脑室周围白质（典型病灶与侧脑室壁垂直）、周围白质（典型病灶与侧脑室壁垂直）、胼胝体、皮质下白质；在脑干、小脑多点胼胝体、皮质下白质；在脑干、小脑多点状、斑片状。状、斑片状。FLAIR序列呈高信号。病程长序列呈高信号。病程长的患者可出现脑室扩张、脑沟增宽。增强的患者可出
28、现脑室扩张、脑沟增宽。增强T1WI可表现均匀强化、完整或不完整环形可表现均匀强化、完整或不完整环形强化。强化。辅助检查辅助检查头头MRI常规常规MRI可显示临床及临床下病灶，可显示临床及临床下病灶，FLAIR序列显示幕上病灶优于序列显示幕上病灶优于T2WI，但显示幕下，但显示幕下病灶受限；约病灶受限；约10%-20%的的T2WI高信号病灶高信号病灶在在T1WI上呈低信号，称上呈低信号，称“黑洞黑洞”，急性，急性“黑洞黑洞”可能代表明显水肿伴或不伴髓鞘损可能代表明显水肿伴或不伴髓鞘损害或轴索丢失，随炎性活动停止、水肿恢害或轴索丢失，随炎性活动停止、水肿恢复、髓鞘修复，数月后复、髓鞘修复，数月后“
29、黑洞黑洞”可呈等信可呈等信号，如持续存在提示组织有不可逆损害。号，如持续存在提示组织有不可逆损害。增强增强T1WI提示病灶新发及活动。提示病灶新发及活动。辅助检查辅助检查头头MRI辅助检查辅助检查头头MRI辅助检查辅助检查头头MRI辅助检查辅助检查头头MRI辅助检查辅助检查头头MRI辅助检查辅助检查头头MRI辅助检查辅助检查头头MRI辅助检查辅助检查头头MRI辅助检查辅助检查头头MRI辅助检查辅助检查头头MRI辅助检查辅助检查头头MRI辅助检查辅助检查头头MRI辅助检查辅助检查脊髓脊髓MRIMS病灶在病灶在T1WI表现为低信号，表现为低信号，T2WI表现表现为高信号，点状、斑片状，目前国际诊断
30、为高信号，点状、斑片状，目前国际诊断标准认为标准认为MS脊髓病灶不超过脊髓病灶不超过3个节段，但个节段，但亚洲人经常出现长脊髓病灶。增强亚洲人经常出现长脊髓病灶。增强T1WI可可表现均匀强化、完整或不完整环形强化。表现均匀强化、完整或不完整环形强化。辅助检查辅助检查-脊髓脊髓MRI辅助检查辅助检查-脊髓脊髓MRI辅助检查辅助检查-脊髓脊髓MRI辅助检查辅助检查-脊髓脊髓MRI辅助检查辅助检查可选检测可选检测经颅磁刺激运动诱发电位（经颅磁刺激运动诱发电位（TMS-MEP）:经颅磁刺激大脑皮质运动细胞、脊神经根经颅磁刺激大脑皮质运动细胞、脊神经根及周围神经运动通路，在相应肌肉上记录及周围神经运动通
31、路，在相应肌肉上记录复合肌肉动作电位。各波潜伏期或中枢运复合肌肉动作电位。各波潜伏期或中枢运动传导时间（动传导时间（CMCT）延长。诊断运动通路）延长。诊断运动通路病变。病变。辅助检查辅助检查可选检测可选检测水通道蛋白水通道蛋白-4（aquaporin-4，AQP-4）抗）抗体间接免疫荧光技术体间接免疫荧光技术:在在NMO患者可检出患者可检出AQP-4抗体。抗体。NMO-IgG的靶点是的靶点是AQP-4，可作为可作为MS与与NMO鉴别。鉴别。辅助检查辅助检查新检测新检测磁化传递成像（磁化传递成像（MTI）:选择性的组织信号选择性的组织信号抑制技术。磁化传递率（抑制技术。磁化传递率（MTR）用来
32、量化）用来量化髓鞘的完整性。髓鞘的完整性。MS患者患者MTR减低。主要反减低。主要反映脱髓鞘和轴索缺失，同时也受水肿、胶映脱髓鞘和轴索缺失，同时也受水肿、胶质增生、炎症影响。质增生、炎症影响。MTR减低程度可反映减低程度可反映病变的严重程度。在病变的严重程度。在MS患者常规患者常规MRI检测检测正常的脑白质中可发现正常的脑白质中可发现MTR减低，提示存减低，提示存在隐匿性病灶。在隐匿性病灶。辅助检查辅助检查新检测新检测扩散张量成像（扩散张量成像（DTI）和扩散加权成像）和扩散加权成像（DWI）:DTI在在DWI基础上发展起来，可同基础上发展起来，可同时获得组织内水分子扩散的幅度和方向信时获得组
33、织内水分子扩散的幅度和方向信息，常用参数有表观扩散系数（息，常用参数有表观扩散系数（ADC）、）、平均扩散率（平均扩散率（MD）、各向异性分数（）、各向异性分数（FA）等。等。急性期病灶急性期病灶DWI呈高信号呈高信号。MS斑块斑块MD和和ADC值升高、值升高、FA降低，在强化及降低，在强化及T1WI低信号病灶低信号病灶ADC值明显增高，慢性期值明显增高，慢性期病灶病灶ADC值高于急性期，值高于急性期，T1WI明显低信号明显低信号病灶病灶ADC值最高。值最高。辅助检查辅助检查新检测新检测氢质子磁共振波谱（氢质子磁共振波谱（1H-MRS）测定脑组织代谢）测定脑组织代谢产物中的质子，通过定量分析评
34、价病变的进展。产物中的质子，通过定量分析评价病变的进展。急性期病灶表现胆碱（急性期病灶表现胆碱（Cho）峰、乳酸（）峰、乳酸（Lac）峰）峰、脂质（、脂质（lipid）峰、肌醇（）峰、肌醇（mI）峰增高，）峰增高，N-乙酰乙酰天门冬氨酸（天门冬氨酸（NAA）峰下降。急性期后）峰下降。急性期后Lac峰、峰、Cho峰、脂质峰数月内恢复正常，峰、脂质峰数月内恢复正常，NAA峰不恢复峰不恢复或部分恢复，在慢性病灶或部分恢复，在慢性病灶mI峰持续增高可能与小峰持续增高可能与小胶质细胞增生有关。急性期胶质细胞增生有关。急性期Cho峰升高与髓鞘破峰升高与髓鞘破坏膜磷脂释放有关，坏膜磷脂释放有关，Lac峰升高
35、反映炎性细胞代峰升高反映炎性细胞代谢，脂质峰短时升高与髓鞘破坏释放有关，谢，脂质峰短时升高与髓鞘破坏释放有关，mI峰峰升高时间较长与神经胶质细胞反应有关，升高时间较长与神经胶质细胞反应有关，NAA峰峰降低提示轴索损害。降低提示轴索损害。辅助检查辅助检查新检测新检测Eur Radiol(2006)16:489495诊断标准诊断标准-Poser1983年年Poser诊断标准诊断标准两次发作发作间隔必须是两次发作发作间隔必须是1个月以上，每次个月以上，每次发作超过发作超过24小时。小时。亚临床证据（亚临床证据（subclinical）包括诱发电位、）包括诱发电位、CT/MRI发现病灶。发现病灶。Po
36、ser标准局限：慢性进展型、良性型缺乏标准局限：慢性进展型、良性型缺乏再次发作，难以确诊；缓解复发型、继发再次发作，难以确诊；缓解复发型、继发进展型初次发作不能确诊。进展型初次发作不能确诊。诊断标准诊断标准-Poser诊断诊断 发作次数发作次数 临床病灶数临床病灶数 亚临床证据亚临床证据 脑脊液脑脊液OB/IgG临床确诊临床确诊1 2 2 2 2 1 及及 1实验支持确诊实验支持确诊1 2 1 或或 1 +2 1 2 +3 1 1 及及 1 +临床可能临床可能1 2 1 2 1 2 3 1 1 及及 1实验支持可能实验支持可能 2 +诊断标准诊断标准-McDonald 2001年国际神经病学专
37、家委员会提出年国际神经病学专家委员会提出McDonald标准，标准，2005年修订了诊断标准，年修订了诊断标准，2006年中国多发年中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断和治疗专家组推荐应用治疗专家组推荐应用2005年国际标准。年国际标准。MS的诊断必须以患者的病史，症状和体征为基础；的诊断必须以患者的病史，症状和体征为基础；当临床证据不足以做出诊断时，应寻找其他亚临当临床证据不足以做出诊断时，应寻找其他亚临床证据，如床证据，如MRI、诱发电位（主要是、诱发电位（主要是VEP）、脑）、脑脊液的免疫球蛋白指数（脊液的免疫球蛋白指数（IgG指数）
38、和寡克隆区带指数）和寡克隆区带（OB）等。）等。CT检查不能支持诊断。检查不能支持诊断。诊断标准诊断标准-McDonald 发作发作 病灶病灶 其他其他MS诊断证据诊断证据 是否诊是否诊 次数次数 个数个数 空间多发空间多发 时间多发时间多发 断断MS2 2 2 不需要不需要 不需要不需要 是是*2 1 2 1 MRIMRI显示空间的多发，显示空间的多发，不需要不需要 是是 或两个及两个以上或两个及两个以上 与与MSMS临床表现一致的临床表现一致的 MRI病变加阳性的病变加阳性的 CSFCSF表现，或再一次表现，或再一次 不同部位的发作不同部位的发作 1 2 1 2 不需要不需要 MRIMRI
39、显示时间的多发显示时间的多发 是是 或第或第2 2次临床发作次临床发作 1 1 1 1 MRIMRI显示空间的多发，显示空间的多发，MRIMRI显示时显示时 是是 或两个及两个以上或两个及两个以上 间的多发间的多发,与与MSMS临床表现一致临床表现一致 或第或第2 2次次 的的MRIMRI病变加阳性病变加阳性 临床发作临床发作 的的CSFCSF表现表现 诊断标准诊断标准-McDonald注注:*通常通常MRI、CSF、VEP至少应该有一项至少应该有一项异常，如果上述检查均无异常，诊断应谨异常，如果上述检查均无异常，诊断应谨慎，必须排除其他疾病；原发进展型慎，必须排除其他疾病；原发进展型MS的的
40、诊断标准如下：诊断标准如下：1年疾病进展（回顾性或前年疾病进展（回顾性或前瞻性决定）并且具备瞻性决定）并且具备2项以上以下证据：脑项以上以下证据：脑MRI阳性（阳性（9个个T2WI病灶或病灶或4个以上个以上T2WI病病灶加灶加VEP阳性）；脊髓阳性）；脊髓MRI阳性（阳性（2个个T2WI病灶）；阳性病灶）；阳性CSF（等电点聚焦证明有寡（等电点聚焦证明有寡克隆克隆IgG区带或区带或IgG指数增高，或两者兼而指数增高，或两者兼而有之）有之）诊断标准诊断标准-McDonaldMS诊断定义划分为诊断定义划分为3个等级个等级:(1)肯定肯定MS:完全符合标准完全符合标准,其他疾病不能更其他疾病不能更好
41、解释的临床表现。好解释的临床表现。(2)可能可能MS:不完全符合标准不完全符合标准,临床表现怀疑临床表现怀疑MS。(3)非非MS:在随访和评估过程中发现其他能在随访和评估过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断。更好解释临床表现的疾病诊断。诊断标准诊断标准-McDonaldMcDonald标准中的概念标准中的概念:(1)临床发作临床发作:指炎症和脱髓鞘性的责任病灶所致的神经系指炎症和脱髓鞘性的责任病灶所致的神经系统功能紊乱至少持续统功能紊乱至少持续24h。(2)MRI显示的空间多发显示的空间多发:指以下指以下4项具备项具备3项项:1)1个普通钆个普通钆(Gd)增强的病灶或增强的病灶或9个个T
42、2WI高信号病灶高信号病灶;2)至少至少1个天幕下病灶个天幕下病灶;3)至少至少1个近皮质病灶个近皮质病灶;4)至少至少3个脑室周围病灶。个脑室周围病灶。要求病灶在横断面上的直径应该在要求病灶在横断面上的直径应该在3mm以上以上,脊髓病灶与脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值天幕下病灶有同等价值:1个脊髓增强病灶等同于个脊髓增强病灶等同于1个脑内个脑内病灶病灶,1个脊髓个脊髓T2WI病灶可代替病灶可代替1个脑内病灶。个脑内病灶。诊断标准诊断标准-McDonaldMcDonald标准中的概念标准中的概念:(3)MRI显示的时间多发显示的时间多发:指临床发作后至少指临床发作后至少3个月个月MRI出现新的
43、出现新的Gd增强病灶增强病灶,或者临床发或者临床发作后至少作后至少30d,与参考扫描相比出现与参考扫描相比出现T2WI新新病灶。病灶。(4)阳性的脑脊液表现阳性的脑脊液表现:指标准方法发现脑脊指标准方法发现脑脊液中出现与血清中不一致的寡克隆区带或液中出现与血清中不一致的寡克隆区带或IgG指数增加。指数增加。(5)阳性的阳性的VEP表现表现:指指VEP的潜伏期延长。的潜伏期延长。诊断标准诊断标准-McDonald2006年，年，Swanton等提出新的等提出新的MRI标准：标准：MRI空间多发：在空间多发：在4个特征性个特征性MS病灶部位病灶部位（近皮质下、脑室旁、幕下、脊髓）中（近皮质下、脑室
44、旁、幕下、脊髓）中2个部位出现个部位出现1个临床下个临床下T2病灶。病灶。MRI时间多发：不考虑时间多发：不考虑MRI检测的间隔时间，检测的间隔时间，MRI发现新的发现新的T2病灶。病灶。2010 年修订版McDonald诊断标准 临床表现临床表现 诊断诊断MS 需要的附加证据需要的附加证据2 次临床发作次临床发作;2 个病灶的客观个病灶的客观 无无临床证据或临床证据或1 个病灶的客观临床证据个病灶的客观临床证据并有并有1 次先前发作的合理证据次先前发作的合理证据 2 次临床发作次临床发作;1 个病灶的客观临个病灶的客观临 空间的多发性需具备下空间的多发性需具备下 床证床证据据 列列2 项中的
45、任何一项项中的任何一项:MS 4 个个CNS 典型病灶区典型病灶区 域域(脑室旁、近皮质、幕下和脊髓脑室旁、近皮质、幕下和脊髓)中至少中至少2 个区域有个区域有1 个个T2病灶病灶;等待累及等待累及CNS 不同部位的不同部位的 再次再次 临床发作临床发作2010 年修订版McDonald诊断标准 临床表现临床表现 诊断诊断MS 需要的附加证据需要的附加证据1 次临床发作次临床发作;2 个病灶个病灶 时间的多发性需具备下列时间的多发性需具备下列3 项中的任何一项项中的任何一项:的客观临床证据的客观临床证据 任何时间任何时间MRI 检查同时存在无症状的钆增强和非增检查同时存在无症状的钆增强和非增
46、强病灶强病灶;随访随访MRI 检查有新发检查有新发T2病灶和病灶和/或钆增强病灶，或钆增强病灶，不管与基线不管与基线MRI 扫描的间隔时间长短扫描的间隔时间长短;等待再次临床发作等待再次临床发作1 次临床发作次临床发作;1 个病灶的个病灶的 空间的多发性需具备下列空间的多发性需具备下列2 项中的任何一项项中的任何一项:客观临床证据客观临床证据(临床孤立综临床孤立综 MS 4 个个CNS 典型病灶区域典型病灶区域(脑室旁、近皮质、幕脑室旁、近皮质、幕合征合征 下和脊髓下和脊髓)中至少中至少2 个区域有个区域有1 个个T2病灶病灶;等待累及等待累及CNS 不同部位的再次临床发作不同部位的再次临床发
47、作 时间的多发性需具备下列时间的多发性需具备下列3 项中的任何一项项中的任何一项:任何时间任何时间MRI 检查同时存在无症状的钆增强和非增检查同时存在无症状的钆增强和非增 强病灶强病灶;随访随访MRI 检查有新发检查有新发T2病灶和病灶和/或钆增强病灶，或钆增强病灶，不管与基线不管与基线MRI 扫描的间隔时间长短扫描的间隔时间长短;等待再次临床发作等待再次临床发作2010 年修订版McDonald诊断标准临床表现临床表现 诊断诊断MS 需要的附加证据需要的附加证据提示MS 的隐袭进展性神经功能 回顾或前瞻研究证明疾病进展1 年并具备下列3 障碍(PPMS)项中的项中的2 项项:MS 典型病灶区
48、域典型病灶区域(脑室旁、近皮质或幕下脑室旁、近皮质或幕下)有有 1 个个T2病灶以证明脑内病灶的空间多病灶以证明脑内病灶的空间多发性发性;脊髓内有脊髓内有2 个个T2病灶以证明脊髓病灶的空病灶以证明脊髓病灶的空间间 多发性多发性;CSF 阳性结果(等电聚焦电泳证据有寡克隆区 带 和/或IgG 指数增高)临床表现符合上述诊断标准且无其他更合理的解释时，可明确诊断为临床表现符合上述诊断标准且无其他更合理的解释时，可明确诊断为MSMS；疑；疑似似MSMS，但不完全符合上述诊断标准时，诊断为，但不完全符合上述诊断标准时，诊断为“可能的可能的MSMS”；用其他诊断能；用其他诊断能更合理地解释临床表现时，
49、诊断为更合理地解释临床表现时，诊断为“非非MSMS”。2016欧洲欧洲MS磁共振成像多中心协作研究网磁共振成像多中心协作研究网（MAGNIMS）3个或3个以上脑室周围病变1个或多个幕下病变1个或多个脊髓病变1个或多个视神经病变1个或多个皮质或皮质旁病变诊断依据诊断依据1.发病年龄：发病年龄：1050岁之间岁之间2.神经系统病征显示在中枢神经系统内至少神经系统病征显示在中枢神经系统内至少存在二个或二个以上不同部位的病灶。（部存在二个或二个以上不同部位的病灶。（部位的多发）位的多发）3.病变主要在白质病变主要在白质4.病程中至少具有二次缓解与复发（时间上病程中至少具有二次缓解与复发（时间上的多发）
50、，的多发），(两次发作间隔至少一个月两次发作间隔至少一个月?)，每，每次持续次持续24小时以上。小时以上。5.排除其他神经系统疾病，值得提出，对排除其他神经系统疾病，值得提出，对CIS病人宜作长期随访观察，以利于本病早期诊病人宜作长期随访观察，以利于本病早期诊断。断。诊断程序诊断程序MS诊断核心是时间与空间的多发性，是基诊断核心是时间与空间的多发性，是基于临床的一个综合判断，诊断标准在没有于临床的一个综合判断，诊断标准在没有绝对高的特异性及灵敏度的情况下只是一绝对高的特异性及灵敏度的情况下只是一个参考证据。应仔细询问病史、详细神经个参考证据。应仔细询问病史、详细神经系统体检，辅以系统体检，辅以