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1、“四查十对”与药师的判断性服务1内容提要一、诊断和用药不符为主一、诊断和用药不符为主的处方分析的处方分析 二、用法用量不当为主的二、用法用量不当为主的处方分析处方分析 三、药物间配伍禁忌及药三、药物间配伍禁忌及药物体内相互作用为主的处物体内相互作用为主的处方分析方分析 四、增加四、增加ADR 五、提高用药水平的措施五、提高用药水平的措施 2药房的窗口是药品的出口，药房的窗口是药品的出口，能否把好窗口这一关，直能否把好窗口这一关，直接影响到临床的整体用药。接影响到临床的整体用药。卫生部卫生部20042004年年8 8月颁布实月颁布实施新的施新的处方管理办法处方管理办法，要求药师审查处方要做到要求
2、药师审查处方要做到“四查十对四查十对”即即判断性服判断性服务务。3目前药师在调剂药品时，目前药师在调剂药品时，既要按既要按“四查十对四查十对”快速、快速、准确地调配药品，又要为准确地调配药品，又要为病人作出较为详细的用药病人作出较为详细的用药解释，同时还要避免病人解释，同时还要避免病人排队等候，这确实是对药排队等候，这确实是对药师高水平药学服务的要求。师高水平药学服务的要求。4按照按照处方管理办法处方管理办法管管理标准要求理标准要求,制订药师调制订药师调剂处方工作程序。处方调剂处方工作程序。处方调配由调配组配由调配组(2(2人人)协调共协调共同完成。审查药品名称、同完成。审查药品名称、规格、数
3、量、用法用量；规格、数量、用法用量；药师的判断性服务药师的判断性服务重点在重点在“四查十对四查十对”：5查处方，对科别、姓名、查处方，对科别、姓名、年龄；年龄；查药品，对药名、规格、查药品，对药名、规格、数量、标签；数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；用法用量；查用药合理性，对临床诊查用药合理性，对临床诊断；断；6核对后检查用药适宜性、核对后检查用药适宜性、过敏试验及结果、用药与过敏试验及结果、用药与临床诊断相符性、给药途临床诊断相符性、给药途径是否正确、处方中是否径是否正确、处方中是否有重复用药、是否有临床有重复用药、是否有临床意义的相互作用和配伍禁意义的相
4、互作用和配伍禁忌；忌；发药由药师资格人员进行发药由药师资格人员进行用药指导，包括用法、用用药指导，包括用法、用量、注意事项、不良反应。量、注意事项、不良反应。7“四查十对四查十对”是控制医院药学是控制医院药学服务及全程化的药学服务环服务及全程化的药学服务环节质量，达到早期干预药品节质量，达到早期干预药品不良反应、降低药品不良反不良反应、降低药品不良反应发生率，减少药源性损害应发生率，减少药源性损害的目的，具有较大的社会效的目的，具有较大的社会效益和经济效益。益和经济效益。“四查十对四查十对”是不合理处方是不合理处方分析模式，药师对每张处方分析模式，药师对每张处方进行查对是事前管理进行查对是事前
5、管理药药师的判断性服务师的判断性服务，可以防，可以防止医疗事故，现以处方实例止医疗事故，现以处方实例分析如下。分析如下。8一、诊断和用药不符为主的处方分析9急诊科患者张某，男，急诊科患者张某，男，57岁岁临床诊断：胃肠炎临床诊断：胃肠炎处方：处方：对乙酰氨基酚片对乙酰氨基酚片0.510片片 Sig：0.5 必要时必要时 po分析：分析：10A、胃肠炎以恶心呕吐、胃肠炎以恶心呕吐、腹痛腹泻为主要症状，选腹痛腹泻为主要症状，选止吐剂、缓解平滑肌痉挛止吐剂、缓解平滑肌痉挛剂、止泻剂等对症处理；剂、止泻剂等对症处理；B、若伴有头疼、发热等、若伴有头疼、发热等症状，应在诊断栏写明。症状，应在诊断栏写明。
6、否则，仅诊断为胃肠炎而否则，仅诊断为胃肠炎而选用对乙酰氨基酚，与用选用对乙酰氨基酚，与用药不符。药不符。11内科患者陈某，男，内科患者陈某，男，30岁岁临床诊断：失眠症临床诊断：失眠症处方：丙戊酸钠片处方：丙戊酸钠片 0.2100Sig：0.2 tid po分析：分析：A、本药为广谱抗癫痫药，、本药为广谱抗癫痫药，虽有抑制虽有抑制r氨基丁酸氨基丁酸(GABA)作用，但未见报作用，但未见报道用于失眠症；道用于失眠症；12B、本药不良反应较多，、本药不良反应较多，如消化道反应，肝肾损害如消化道反应，肝肾损害及血细胞减少，这与常用及血细胞减少，这与常用的催眠剂苯二氮卓类安全的催眠剂苯二氮卓类安全有效
7、性比较，明显不占优有效性比较，明显不占优势；势；C、失眠治疗首选苯二氮、失眠治疗首选苯二氮卓类，分为唑仑类、氯氮卓类，分为唑仑类、氯氮卓类，且有新一类催眠剂卓类，且有新一类催眠剂(唑吡坦唑吡坦)等，交替使用可等，交替使用可提高疗效，减少依赖性。提高疗效，减少依赖性。故认为丙戊酸钠片用于失故认为丙戊酸钠片用于失眠症不妥。眠症不妥。13皮肤科患者周某，男，皮肤科患者周某，男，33岁岁临床诊断：湿疹临床诊断：湿疹处方：头孢妥仑匹酯片处方：头孢妥仑匹酯片0.110片片3盒盒Sig：0.2 qd po分析：分析：A、本品使用说明书中适、本品使用说明书中适应证不包括湿疹，且有可应证不包括湿疹，且有可能引起
8、皮疹等不良反应。能引起皮疹等不良反应。14B、本品半衰期为、本品半衰期为1.3 h，使用说明书要求使用说明书要求bid。处。处方方qd给药，用法不妥；本给药，用法不妥；本品为酯化物，餐后服用生品为酯化物，餐后服用生物利用度高，宜饭后服用，物利用度高，宜饭后服用，药师应作补充交待；药师应作补充交待；15C、本品为第三代口服头孢、本品为第三代口服头孢菌素类，对因湿疹等原因菌素类，对因湿疹等原因引起的皮肤感染可选用，引起的皮肤感染可选用，故若患者为湿疹继发皮肤故若患者为湿疹继发皮肤感染，则可以选用，但医感染，则可以选用，但医师应写明诊断为皮肤感染师应写明诊断为皮肤感染便于药师审查。便于药师审查。16
9、儿科患者陈某，男，儿科患者陈某，男，9岁岁临床诊断：咽临床诊断：咽-扁桃体炎扁桃体炎处方：处方：0.9氯化钠注射液氯化钠注射液250ml林可霉素林可霉素0.6 Sig：ivgtt，qd2次次分析：分析：17A、咽、咽-扁桃体炎按扁桃体炎按内科内科学学第第6版治疗方法，首版治疗方法，首选青霉素类，若患者青霉选青霉素类，若患者青霉素有过敏史，次选大环内素有过敏史，次选大环内酯类或一代头孢菌素类，酯类或一代头孢菌素类，林可霉素未被选用。林可霉素未被选用。18B、林可霉素的不良反应、林可霉素的不良反应较多，如胃肠道反应、过较多，如胃肠道反应、过敏反应、肝毒性，少数可敏反应、肝毒性，少数可见中性粒细胞下
10、降及血小见中性粒细胞下降及血小板下降，本例患儿年仅板下降，本例患儿年仅9岁，尤应引起注意。岁，尤应引起注意。C、林可霉素静脉给药半、林可霉素静脉给药半衰期衰期4.0h，临床用药须临床用药须知知及本品使用说明书均及本品使用说明书均要求应要求应q8 h或或q12 h给药，给药，本处方本处方qd给药不妥。给药不妥。19急诊科患者黄某，男，急诊科患者黄某，男，50岁岁临床诊断：上呼吸道感染临床诊断：上呼吸道感染处方：处方：0.9氯化钠注射液氯化钠注射液250 ml青霉素青霉素G钠盐钠盐800万万u2次次Sig：ivgtt，qd 皮试皮试(-)分析：分析：20A、上感多由病毒感染引、上感多由病毒感染引起
11、，少数也可由细菌引起起，少数也可由细菌引起或由病毒感染继发细菌感或由病毒感染继发细菌感染，是否为细菌感染应查染，是否为细菌感染应查局部病灶是否相符且检查局部病灶是否相符且检查血常规，由此权衡是否必血常规，由此权衡是否必要应用抗生素，若合并病要应用抗生素，若合并病毒感染，还应使用抗病毒毒感染，还应使用抗病毒药物。药物。21B、青霉素、青霉素G钠盐半衰期钠盐半衰期仅为仅为30min，且，且抗菌药后抗菌药后效应效应(PAE)(PAE)短，若静脉给短，若静脉给药，即使考虑患者依从性，药，即使考虑患者依从性，至少应至少应bid给药，给药，qd显然显然不妥，且本例抗菌药物仅不妥，且本例抗菌药物仅用用2 d
12、，疗程偏短。，疗程偏短。22C、考虑到上感患者多门、考虑到上感患者多门诊治疗，若确诊为诊治疗，若确诊为G+菌菌感染且程度较轻者，可试感染且程度较轻者，可试用每日序贯疗法，即青霉用每日序贯疗法，即青霉素素G钠盐第一次给予静脉钠盐第一次给予静脉滴注后，每隔滴注后，每隔68 h分别分别给予第二次和第三次口服给予第二次和第三次口服青霉素类，如阿莫西林，青霉素类，如阿莫西林，以完成每日药物治疗，待以完成每日药物治疗，待症状体征控制后，改为口症状体征控制后，改为口服青霉素类序贯疗法服青霉素类序贯疗法35 d为宜。为宜。23D、皮试、皮试()医生处方应医生处方应该写中文该写中文“阴性阴性”，保证，保证出现医
13、疗纠纷时，病人不出现医疗纠纷时，病人不怀疑医疗文书更改。怀疑医疗文书更改。24二、用法用量不当为主的处方分析25赖某，女，赖某，女，23岁岁临床诊断临床诊断:外伤外伤处方：处方：头孢拉定胶囊头孢拉定胶囊0.2520粒粒3盒盒Sig：0.5 tid，po分析：分析：26A、外伤感染的预防用药，、外伤感染的预防用药，一般应该选择广谱抗生素。一般应该选择广谱抗生素。B、因本品口服制剂消除、因本品口服制剂消除半衰期小于半衰期小于1 h，且几乎没，且几乎没有有抗菌药后效应抗菌药后效应(PAE)(PAE)，属时间依赖型抗生素，为属时间依赖型抗生素，为确保该制剂疗效，应确保该制剂疗效，应q6 h服用，这一点
14、无论是药品服用，这一点无论是药品使用说明书及最新的药学使用说明书及最新的药学专著均为统一要求。专著均为统一要求。27卢某，女，卢某，女，35岁岁临床诊断：小乳症术后临床诊断：小乳症术后处方：处方：5葡萄糖注射液葡萄糖注射液250 ml酚磺乙胺注射液酚磺乙胺注射液2.0Sig：ivgtt qd氧氟沙星注射剂氧氟沙星注射剂100mlSig：ivgtt qd28分析：分析：A、酚磺乙胺静脉给药后、酚磺乙胺静脉给药后1 h达峰浓度，维持达峰浓度，维持46 h。常规用法：手术期止血。常规用法：手术期止血每天每天23次，每次次，每次0.250.75，故即使每日，故即使每日1次大剂次大剂量，也不能明显延长止
15、血量，也不能明显延长止血时间，给药时间，给药6 h后作用渐后作用渐消。建议：酚磺乙胺按每消。建议：酚磺乙胺按每46 h重复静脉给药一次重复静脉给药一次或转为口服片剂维持止血或转为口服片剂维持止血作用为宜。作用为宜。29B、小乳症手术通常为清、小乳症手术通常为清洁手术，用氧氟沙星注射洁手术，用氧氟沙星注射剂抗菌预防给药，是否必剂抗菌预防给药，是否必要，应对医师提示：氧氟要，应对医师提示：氧氟沙星注射剂沙星注射剂100ml，未写，未写明含量。明含量。30霍某，女，霍某，女，43岁岁临床诊断：盆腔炎临床诊断：盆腔炎处方：处方：5葡萄糖注射液葡萄糖注射液250 ml酚磺乙胺注射液酚磺乙胺注射液1.0维
16、生素维生素C 1.0Sig：ivgtt qd310.9氯化钠注射液氯化钠注射液250 ml林可霉素注射液林可霉素注射液1.8 g3 d Sig：ivgtt qd替硝唑注射液替硝唑注射液100 ml3 d Sig：ivgtt qd32分析：分析：A酚磺乙胺用法不妥，酚磺乙胺用法不妥，理由同本类例理由同本类例2。33B、林可霉素半衰期、林可霉素半衰期4 h，qd给药难以维持最低抗菌给药难以维持最低抗菌血药浓度，故至少应血药浓度，故至少应bid给药；一次性给药给药；一次性给药1.8 g剂剂量过大量过大(因因1次大剂量致死次大剂量致死的个案国内已报道多例的个案国内已报道多例)，增加不良反应的几率，增加
17、不良反应的几率，应密切注意观察。建议应密切注意观察。建议1次用次用0.61.2 g为妥；也为妥；也可采用序贯疗法，静滴给可采用序贯疗法，静滴给药后可每隔药后可每隔6 h口服克林口服克林霉素常释制剂，一次给药霉素常释制剂，一次给药0.1 50.3，食物不影响其，食物不影响其吸收。吸收。34师某，男，师某，男，23岁岁临床诊断：疱疹临床诊断：疱疹处方：处方：氯化钠注射液氯化钠注射液 0.9%250ml 阿昔洛韦注射液阿昔洛韦注射液 0.52 Sig:ivgtt bid 阿昔洛韦阿昔洛韦0.130片片3盒盒 Sig:0.3 bid po35分析：分析：A、阿昔洛韦口服和静、阿昔洛韦口服和静脉注射两种
18、剂型联合用脉注射两种剂型联合用药，存在重复使用，容药，存在重复使用，容易导致急性肾衰。易导致急性肾衰。B、阿昔洛韦口服吸收、阿昔洛韦口服吸收后半衰期为后半衰期为2.5 h，应每，应每日日5次给药，至少每日次给药，至少每日3次给药；每日次给药；每日2次口服次口服给药不足以维持给药不足以维持24 h有有效抗病毒疗效。效抗病毒疗效。36宋某，男，宋某，男，18岁岁临床诊断：支气管炎临床诊断：支气管炎处方：处方：0.9氯化钠注射液氯化钠注射液250 ml头孢拉定注射液头孢拉定注射液3.0利巴韦林注射液利巴韦林注射液0.5Sig：ivgtt qd3天天37分析：分析：A、支气管炎主要病原、支气管炎主要病
19、原体是病毒和细菌可能混体是病毒和细菌可能混合感染才有必要抗病毒合感染才有必要抗病毒与抗菌药同用。与抗菌药同用。B、头孢拉定静脉给药、头孢拉定静脉给药至少至少bid；利巴韦林静；利巴韦林静滴或口服半衰期均为滴或口服半衰期均为0.52 h，静滴应，静滴应bid给给药，口服应每天药，口服应每天34次。次。38C、支气管炎抗感染疗、支气管炎抗感染疗程程3 d，偏短，症状、，偏短，症状、体征改善后应改为口服体征改善后应改为口服头孢拉定序贯疗法用头孢拉定序贯疗法用35 d为妥。为妥。39三、药物间配伍禁忌及药物体内相互作用为主的处方分析 40乔某，女，乔某，女，30岁岁诊断：胆汁反流性胃炎诊断：胆汁反流性
20、胃炎处方：奥美拉唑胶囊，处方：奥美拉唑胶囊，莫沙必利片，环酯红霉莫沙必利片，环酯红霉素片，甲硝唑片，复方素片，甲硝唑片，复方消化酶胶囊。消化酶胶囊。分析：分析：41A复方消化酶胶囊含复方消化酶胶囊含有有8种消化酶，其中蛋种消化酶，其中蛋白酶在胃液分泌多时活白酶在胃液分泌多时活性高，奥美拉唑为质子性高，奥美拉唑为质子泵抑制剂，使胃液分泌泵抑制剂，使胃液分泌减少；故在发药交代应减少；故在发药交代应该建议奥美拉唑晨起空该建议奥美拉唑晨起空腹及晚睡前服，复方消腹及晚睡前服，复方消化酶胶囊应三餐时服。化酶胶囊应三餐时服。42B环酯红霉素及复方消环酯红霉素及复方消化酶均在肠道崩解、溶化酶均在肠道崩解、溶出
21、，若同服，前者对后出，若同服，前者对后者中胰酶有破坏作用，者中胰酶有破坏作用，而后者减弱前者的抗菌而后者减弱前者的抗菌活力。故在发药交代应活力。故在发药交代应该环酯红霉素餐前空腹该环酯红霉素餐前空腹服用可避免。服用可避免。C环酯红霉素、甲硝环酯红霉素、甲硝唑均有肝毒性，故在发唑均有肝毒性，故在发药交代应提醒患者注意药交代应提醒患者注意肝功变化，尤其有肝病肝功变化，尤其有肝病史者。史者。43刘某，男，刘某，男，29岁岁临床诊断：前列腺炎临床诊断：前列腺炎 处方：左氧氟沙星胶囊，处方：左氧氟沙星胶囊，碳酸氢钠片，多西环素片，碳酸氢钠片，多西环素片，特拉唑嗪片，云南白药胶特拉唑嗪片，云南白药胶囊囊分
22、析：分析：44A、碳酸氢钠可碱化尿液，、碳酸氢钠可碱化尿液，当尿液当尿液pH过高时，可发过高时，可发生左氧氟沙星结晶尿。生左氧氟沙星结晶尿。B、与抑酸剂同服，由于、与抑酸剂同服，由于胃内胃内pH增高，使多西环增高，使多西环素、左氧氟沙星吸收减少，素、左氧氟沙星吸收减少，抗菌活性下降。抗菌活性下降。45向某，男，向某，男，45岁岁临床诊断：缺项，经过了临床诊断：缺项，经过了解是肠炎解是肠炎处方：处方：0.9氯化钠注射液氯化钠注射液250 ml阿米卡星阿米卡星0.2山茛菪碱山茛菪碱10mg克林霉素克林霉素0.6Sig：ivgtt qd3天天46分析：分析：A.克林霉素与抗蠕动药克林霉素与抗蠕动药(
23、山茛菪碱山茛菪碱)联用，可延迟联用，可延迟结肠内毒素排出，对机体结肠内毒素排出，对机体不利；不利；B克林霉素与阿米卡星克林霉素与阿米卡星联用，加重神经肌接头阻联用，加重神经肌接头阻滞毒性。滞毒性。47四、增加ADR 48潘某，女，潘某，女，30岁岁临床诊断：非淋菌性尿道临床诊断：非淋菌性尿道炎炎 处方：交沙霉素片，强处方：交沙霉素片，强力霉素片，斯皮仁诺胶囊力霉素片，斯皮仁诺胶囊三者联合服用。三者联合服用。分析：分析：49A以上以上3种药物均有肝毒性，种药物均有肝毒性，联用后更应注意患者肝功联用后更应注意患者肝功能情况，若有肝功常应及能情况，若有肝功常应及时调整用药。时调整用药。B、食物对交沙
24、霉素吸收、食物对交沙霉素吸收有影响，应空腹给药；食有影响，应空腹给药；食物对强力霉素吸收影响较物对强力霉素吸收影响较小，考虑其对消化道的刺小，考虑其对消化道的刺激，故餐后服用；斯皮仁激，故餐后服用；斯皮仁诺餐后服用可提高其生物诺餐后服用可提高其生物利用度。利用度。50王某，男，王某，男，34岁岁临床诊断：缺项，经过了临床诊断：缺项，经过了解是胃炎解是胃炎 处方：西咪替丁联用克处方：西咪替丁联用克林霉素。林霉素。分析：分析：A、二者皆有神经肌肉接、二者皆有神经肌肉接头阻滞的毒性，联用毒性头阻滞的毒性，联用毒性累加。累加。B、胃炎用克林霉素不符、胃炎用克林霉素不符合治疗常规。合治疗常规。51韦某，
25、女，韦某，女，31岁岁临床诊断：缺项，经了解是妊娠高血压临床诊断：缺项，经了解是妊娠高血压综合征并支气管哮喘急性发作综合征并支气管哮喘急性发作处方：处方：0.9氯化钠注射液氯化钠注射液500 ml庆大霉素注射液庆大霉素注射液24万万u Sig：iv gtt qd25葡萄糖注射液葡萄糖注射液250 ml25硫酸镁注射液硫酸镁注射液10ml Sig：iv gtt qd252分析：分析：A、庆大霉素与硫酸镁均、庆大霉素与硫酸镁均有神经肌肉接头阻滞毒性，有神经肌肉接头阻滞毒性，两者联合毒性增加，应防两者联合毒性增加，应防止患者因呼吸肌麻痹引起止患者因呼吸肌麻痹引起的呼吸障碍；的呼吸障碍；B、镁与庆大霉
26、素合用时，、镁与庆大霉素合用时，可使庆大霉素与血浆蛋白可使庆大霉素与血浆蛋白的结合率下降，庆大霉素的结合率下降，庆大霉素活性此时明显提高，毒性活性此时明显提高，毒性增大；增大；53C、庆大霉素对胎儿的耳、庆大霉素对胎儿的耳产生毒性作用，整个妊娠产生毒性作用，整个妊娠期禁用庆大霉素，建议禁期禁用庆大霉素，建议禁止两者联用。止两者联用。54患者，男性，患者，男性，47岁岁临床诊断：感冒、发热临床诊断：感冒、发热处方：处方：0.9氯化钠注射液氯化钠注射液250 ml头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦3.0gSig：iv gtt qd255分析：分析：审查处方药师发现患者已审查处方药师发现患者已经饮酒，处
27、方退修，医生经饮酒，处方退修，医生认为没关系、密切观察就认为没关系、密切观察就可以并重新签名确认。药可以并重新签名确认。药师告诉护士应该严密观察师告诉护士应该严密观察病人，可能出现的戒酒硫病人，可能出现的戒酒硫样反应表现。样反应表现。56结果：输入药液结果：输入药液30min，患者出现头晕、，患者出现头晕、头痛、寒战、心痛伴有呼吸急促。查体：头痛、寒战、心痛伴有呼吸急促。查体：T 38.0、P 92次次/min、R 20次次/min、BP 110/75mmHg，神清，面部潮红，神清，面部潮红，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿罗音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿罗音，心音正常、率齐，未闻及杂音。医
28、生给心音正常、率齐，未闻及杂音。医生给予地塞米松予地塞米松10mg和能量合剂加入和能量合剂加入5%葡葡萄糖注射液中静滴，急诊留观，吸氧，萄糖注射液中静滴，急诊留观，吸氧，症状逐渐减轻，生命体征稳定后离开急症状逐渐减轻，生命体征稳定后离开急诊科。诊科。57五、提高用药水平的措施 58必须提高药师的判断性服必须提高药师的判断性服务能力务能力按按“四查十对四查十对”模式审查模式审查处方，较以往的处方，较以往的“三查七三查七对对”要求提高，增加了查要求提高，增加了查用药合理性，对临床诊断，用药合理性，对临床诊断，药师不仅要熟悉药物，还药师不仅要熟悉药物，还需了解临床知识，同时注需了解临床知识，同时注意
29、与医师的沟通技巧，并意与医师的沟通技巧，并做好对等候患者的解释。做好对等候患者的解释。59应建立药师审查处方考评应建立药师审查处方考评制度，减少事后点评，提制度，减少事后点评，提高审查处方的工作质量，高审查处方的工作质量，保证用药安全，使药师群保证用药安全，使药师群体向知识型服务转化，不体向知识型服务转化，不仅局限于少数临床药师，仅局限于少数临床药师，这样更有利于加速药师职这样更有利于加速药师职业的健康发展。业的健康发展。60药师前瞻性的判断性服务药师前瞻性的判断性服务能力会对合理用药评估及能力会对合理用药评估及用药警戒产生重大影响，用药警戒产生重大影响，“四查十对四查十对”是临床药学是临床药
30、学工作的重点和药师参与治工作的重点和药师参与治疗病人的切入点。它不但疗病人的切入点。它不但要求药师提高业务素质，要求药师提高业务素质，加强自身磨练和修养，还加强自身磨练和修养，还要求药师将社会需求与提要求药师将社会需求与提高自身价值结合起来，承高自身价值结合起来，承担起临床药学发展和医院担起临床药学发展和医院药师的重任。药师的重任。61药师在调配处方药品时能药师在调配处方药品时能够进行前瞻性合理用药评够进行前瞻性合理用药评估及用药警戒的判断性服估及用药警戒的判断性服务是早期防范用药错误和务是早期防范用药错误和药源性疾病最有效措施。药源性疾病最有效措施。62合理用药是以当代药物和合理用药是以当代
31、药物和疾病的系统知识及理论为疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。基于上适当地使用药物。基于上述问题，为更好的与临床述问题，为更好的与临床配合提高医疗水平，为患配合提高医疗水平，为患者提供安全有效的药物，者提供安全有效的药物，药师的判断性服务可以采药师的判断性服务可以采取以下措施取以下措施:63（1）判断性服务发现问）判断性服务发现问题及时纠正。审查中发现题及时纠正。审查中发现问题及时与医生联系，请问题及时与医生联系，请予更正。予更正。64（2）权衡利弊综合分析）权衡利弊综合分析判断。在医疗实践中一些判断。在医疗实践中一些药物之间存在着不良的药药
32、物之间存在着不良的药物相互作用，但因治疗需物相互作用，但因治疗需要必须合在一起使用，此要必须合在一起使用，此时则应根据具体情况进行时则应根据具体情况进行判定，对必须合用，而合判定，对必须合用，而合用后毒副作用增加的药物用后毒副作用增加的药物应严格控制剂量。如地高应严格控制剂量。如地高辛与螺内酯合用则必须严辛与螺内酯合用则必须严格审查控制地高辛的使用格审查控制地高辛的使用剂量，以防毒性增加。剂量，以防毒性增加。65（3）配合治疗合理建议。）配合治疗合理建议。对于一些长期应用易出现对于一些长期应用易出现不良反应而临床又必须长不良反应而临床又必须长期服用的药物，如长期应期服用的药物，如长期应用奇诺力
33、与强地松可加重用奇诺力与强地松可加重胃溃疡，我们则建议临床胃溃疡，我们则建议临床加入胃黏膜保护剂或抑酸加入胃黏膜保护剂或抑酸剂，以加强剂，以加强 对胃肠的保护。对胃肠的保护。对于一些使用时间过长的，对于一些使用时间过长的，易引起不良反应的药物及易引起不良反应的药物及时提醒临床适时停药。时提醒临床适时停药。66（4）集中总结共同讨论）集中总结共同讨论判断。对于一些问题较集判断。对于一些问题较集中的科室，写出书面用药中的科室，写出书面用药分析，在临床交班时与临分析，在临床交班时与临床医生进行交流共同探讨。床医生进行交流共同探讨。（5）严格把握患者的用）严格把握患者的用药时间。在审查中对有特药时间。
34、在审查中对有特殊使用要求的药物则在药殊使用要求的药物则在药单上注明单上注明“分开服用分开服用”，“餐后餐后”，“餐中餐中”等字等字样，以提示患者注意。样，以提示患者注意。67（6）同一处方的审方与）同一处方的审方与发药交代为同一药师，了发药交代为同一药师，了解病情，可以减少沟通次解病情，可以减少沟通次数，提高工作效率，更有数，提高工作效率，更有利于避免不合理用药。利于避免不合理用药。实践证明药师通过判断性实践证明药师通过判断性服务服务审查处方参与药审查处方参与药物治疗，为患者安全有效物治疗，为患者安全有效地使用药物起到了积极的地使用药物起到了积极的促进作用，是防止医疗用促进作用，是防止医疗用药差错事故的有效方法。药差错事故的有效方法。68 药师的判断性服务药师的判断性服务 是药品管理法、处方管理办法授予药师是药品管理法、处方管理办法授予药师的权利的权利 是是“保障人体用药安全，维护人民身体保障人体用药安全，维护人民身体健康和用药的合法权益健康和用药的合法权益”的主要措施。请批评指正请批评指正 谢谢谢谢69