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1、医疗质量安全核心制度要点解读1概念：医疗质量安全核心制度是各种医疗制度医疗质量安全核心制度是各种医疗制度的的核心部分核心部分，是医疗机构及其医务人员在诊，是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中疗活动中必须严格遵守必须严格遵守的相关制度和主要行的相关制度和主要行为规范。为规范。2重要性：是广大医务工作者在临床工作中总结出来的是广大医务工作者在临床工作中总结出来的宝贵宝贵经验经验和血的和血的教训教训是保证医疗质量和医疗安全的是保证医疗质量和医疗安全的前提前提是判定医疗行为是否违规以及鉴定医疗事故是判定医疗行为是否违规以及鉴定医疗事故和医疗过错的和医疗过错的标准标准是医政医管干部和医疗机构医疗管理人员监
2、是医政医管干部和医疗机构医疗管理人员监管医疗质量安全的管医疗质量安全的标尺标尺3疗质量安全核心制度主要包括疗质量安全核心制度主要包括（摘自医疗质量管理办法）（摘自医疗质量管理办法）（摘自医疗质量管理办法）（摘自医疗质量管理办法）首诊负责制度首诊负责制度三级查房制度三级查房制度会诊制度会诊制度分级护理制度分级护理制度值班和交接班制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度术前讨论制度术前讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度查对制度查对制度手术安全核查制度手术安全核查制度手术分级管理制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度危急
3、值报告制度危急值报告制度病历管理制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度临床用血审核制度信息安全管理制度信息安全管理制度41.首诊负责制首诊负责制目的：目的：消除拒推患者，杜绝消除拒推患者，杜绝“踢皮球踢皮球”范围：范围：主要适用于门急诊患者的诊疗过程主要适用于门急诊患者的诊疗过程核心：核心：责任制（首诊科室、首诊医生负责）责任制（首诊科室、首诊医生负责）意义：意义：在随机性变化的医疗环境中明确医疗责任主体在随机性变化的医疗环境中明确医疗责任主体52.三级医师查房制度三级医师查房制度医师医师级别级别职称要求职称要求住院患者住院患者查房时间查房时间新入患者查房时间
4、新入患者查房时间 危重患者危重患者查房时间查房时间一级一级住院医师住院医师（执业医师）（执业医师）每日上、下每日上、下午至少各午至少各1 1次次立即查看及时处理，立即查看及时处理，住院总医师应在住院总医师应在8 8小时小时内查看内查看随时查房随时查房二级二级主治医师主治医师每日每日1 1次次4848小时内查看患者并小时内查看患者并提出处理意见。提出处理意见。三级三级高级职称高级职称每周每周1-21-2次次7272小时内查看患者并小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。处理提出指导意见。62.三级医师查房制度三级医师查房制度目的：目的：落落实实医医师查师查房房职
5、责职责,确保确保诊疗质诊疗质量安全量安全范范围围：三三级级医医师师核心：核心：分分级级管理管理注意：注意：查查房房时间时间要求与病程要求与病程记录书记录书写写时间时间要求要求统统一一协调协调，并不矛盾。，并不矛盾。73.会诊制度会诊制度要点：要点：1.会诊指征：会诊指征：诊断不清或合并多种疾病诊断不清或合并多种疾病2.及时性：及时性：邀请邀请/完成完成是否及时是否及时3.方式选择：方式选择：门诊、急诊、科内、科间、院内、院外、门诊、急诊、科内、科间、院内、院外、多学科联合等多学科联合等4.医生资质：医生资质：急诊、普通急诊、普通5.记录：记录：客观、真实、及时、规范、完整客观、真实、及时、规范
6、、完整84.分级护理制度分级护理制度要点一：要点一：护理级别的确定与调整依据护理级别的确定与调整依据依据（依据（缺一不可缺一不可）评估人员评估人员方法方法分级分级根据病情严重程度根据病情严重程度确定患者病情等级确定患者病情等级医生医生住院患者病情住院患者病情评估表评估表病危病危病重病重一般一般患者生活自理能力患者生活自理能力护士护士BarthelBarthel指数指数评定量表评定量表重度依赖重度依赖中度依赖中度依赖轻度依赖轻度依赖无需依赖无需依赖94.分级护理制度分级护理制度要点二：要点二：护理要求执行情况护理要求执行情况1.实施过程：实施过程：是否严格按照规定实施（通过是否严格按照规定实施（
7、通过监控、患者和家属、其他见证人等印证）监控、患者和家属、其他见证人等印证）2.病历记录：病历记录：是否及时、规范、完整（护理是否及时、规范、完整（护理记录等）记录等）105.值班和交接班制度值班和交接班制度要点：要点：1.1.人员资质人员资质2.2.坚守岗位，不得擅离职守（一、二、三线）坚守岗位，不得擅离职守（一、二、三线）3.3.不得不得“一岗双责一岗双责”，严禁推诿扯皮。，严禁推诿扯皮。4.4.实行早班集体交班制度实行早班集体交班制度5.5.值班记录及时、完整值班记录及时、完整6.6.交接班人员必须见面，严禁交接班人员必须见面，严禁“、”交接班，急、交接班，急、危、重症病人必须床旁交接。
8、危、重症病人必须床旁交接。护士交班时需共同巡护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接。视病人，进行床头交接。7.7.重大问题及时报告重大问题及时报告116.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度要点：要点：1.1.讨论对象：讨论对象：疑难病例疑难病例、入院三天未明确诊断入院三天未明确诊断、病、病情严重、治疗矛盾多、情严重、治疗矛盾多、治疗效果不佳治疗效果不佳、临床特殊病、临床特殊病例例等等病例。病例。2.2.主持人：主持人：科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师）3.3.参加人员：参加人员：相关人员相关人员127.急危急危重患者抢救制度重患者抢救制度要点：要点：1.主持人：科主任、
9、主持人：科主任、副副主任、专业组长（副高以上职主任、专业组长（副高以上职称）；称）；重大抢救事件由科主任、医务科或院领导参重大抢救事件由科主任、医务科或院领导参加组织。加组织。2.不得以任何理由延迟抢救。不得以任何理由延迟抢救。3.口头医嘱与查对制度。口头医嘱与查对制度。4.医患沟通，病情告知。医患沟通，病情告知。5.多部门协作。多部门协作。6.急救用品必须实行急救用品必须实行“五定五定”：定数量、定地点、定：定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。138.术前讨论制度术前讨论制度要点：要点：2.2.：3.3.：讨论对象讨论对象主持人主持人
10、参加人员参加人员所有三、所有三、四级手术，四级手术，重大、疑重大、疑难、特殊难、特殊和新开展和新开展手术均应手术均应进行术前进行术前讨论。讨论。副高以上副高以上职称医生职称医生（1 1）一般三、四级手术由诊疗）一般三、四级手术由诊疗组全体医生和责任护士参加；组全体医生和责任护士参加；（2 2）重大、疑难、特殊和新开）重大、疑难、特殊和新开展手术需所在病区全体医生、责展手术需所在病区全体医生、责任护士、护士长、麻醉医师及手任护士、护士长、麻醉医师及手术室护士长参加；术室护士长参加；（3 3）涉及多专业联合手术的还）涉及多专业联合手术的还需医务科、护理部负责人参加，需医务科、护理部负责人参加，必要
11、时需业务副院长参加。必要时需业务副院长参加。149.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度要点：要点：1.1.讨论对象：讨论对象：凡是本院出具死亡医学证明的病例。凡是本院出具死亡医学证明的病例。2.2.时限要求：时限要求：一般死亡病例讨论，应在病人死亡之后一般死亡病例讨论，应在病人死亡之后1 1周内完周内完成；特殊病例成；特殊病例(存在医疗纠纷的病例存在医疗纠纷的病例)应在应在2424小时内进行讨论；小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后尸检病例，待病理报告发出后1 1周内进行讨论。周内进行讨论。3.3.主持人：主持人：科主任科主任4.4.参加人员：参加人员：本科医护人员和相关人员参加，必要时申
12、请医务本科医护人员和相关人员参加，必要时申请医务科或业务副院长派人参加。科或业务副院长派人参加。5.5.讨论内容：讨论内容：死亡病例死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死死亡病例死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。亡原因、死亡诊断以及经验教训。1510.查对制度查对制度（等级医院评审核心条款（等级医院评审核心条款（等级医院评审核心条款（等级医院评审核心条款）要点要点1.涉及部门：涉及部门：各临床医技科室、医辅部门。各临床医技科室、医辅部门。2.涉及人员：涉及人员：全院医务人员。全院医务人员。3.涉及环节：涉及环节：诊疗过程的所有环节。诊疗过程的所有环节。4.查对要点：查
13、对要点：患者身份、部位、方法、药品、血液制患者身份、部位、方法、药品、血液制品、耗材、设备等。品、耗材、设备等。1611.手术安全核查制度手术安全核查制度（等级医院评审核心条款（等级医院评审核心条款（等级医院评审核心条款（等级医院评审核心条款）要点：要点：1.1.核查主持人：核查主持人：手术医生和手术医生和/或麻醉医师或麻醉医师2.2.核查时间：核查时间：麻醉实施前、手术开始前、离开手术麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前。室前。3.3.核查方法：核查方法：按照核查表逐项进行按照核查表逐项进行4.4.记录要求：记录要求：边核查边记录，每一步都要记录时间边核查边记录，每一步都要记录时间1712.
14、手术分级管理制度手术分级管理制度要点：要点：1.手术权：手术权：手术医生资格许可授权（等级医院评审核手术医生资格许可授权（等级医院评审核心条款心条款）2.授权与再授权监管授权与再授权监管（1）事前防范是关键（手术管理系统）事前防范是关键（手术管理系统）（2）非计划再次手术与再授权）非计划再次手术与再授权（等级医院评审核心（等级医院评审核心条款条款）1813.13.新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度要点：要点：1.1.认定标准：认定标准：凡是近年来在国内外医学领域具有发凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在本院尚未开展过的诊疗技术项展趋势的新项目，在本院尚未开展过的诊疗技术
15、项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。术、新项目。2.2.准入审批：准入审批：学术委员会评价科学性、安全性、先学术委员会评价科学性、安全性、先进性；伦理委员会审查是否符合医学伦理。进性；伦理委员会审查是否符合医学伦理。3.3.主管部门：主管部门：医务科（科研性新技术还需要科教科医务科（科研性新技术还需要科教科参与），限制类医疗技术实行报备制度。参与），限制类医疗技术实行报备制度。4.4.过程管理：过程管理：中期评估，终止实施的条件。中期评估，终止实施的条件。1914.危急值报告制度危急值报告制度（等级医院评审核心条款（等级医院评审
16、核心条款（等级医院评审核心条款（等级医院评审核心条款）要点：要点：1.正确理解：正确理解：“危急危急值值”是指是指当出当出现这现这种种实验实验和和检查检查结结果果时时，患者可能，患者可能处处于生命危急的于生命危急的边缘边缘状状态态，需要，需要临临床床紧紧急急处处理。理。临床工作中可以适当扩大范畴。临床工作中可以适当扩大范畴。2.项目确定：项目确定：科学、合理、专科特点科学、合理、专科特点3.技术支撑：技术支撑：危急值报告系统等信息化手段危急值报告系统等信息化手段4.管理方法：管理方法：纳入交接班，追踪检查纳入交接班，追踪检查2015.病历管理制度病历管理制度要点：要点：1.1.建立：建立：（1
17、 1）原则）原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范（2 2）依据）依据:病历书写基本规范中医病历书写基本规范病历书写基本规范中医病历书写基本规范电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）等（试行）等2.2.保管：保管：门（急）诊、住院门（急）诊、住院3.3.借阅与复制借阅与复制：人员限制人员限制4.4.封存与启封封存与启封：封存封存复制件，特殊情况下单方封存复制件，特殊情况下单方封存5.5.保存：保存：时限与条件时限与条件21经临床长期应用经临床长期应用证明安全、有效，证明安全、有效，对细菌耐药性影对
18、细菌耐药性影响较小，价格相响较小，价格相对较低的抗菌药对较低的抗菌药物。物。非限制使用经长期临床应用经长期临床应用经经临床长期应用证明临床长期应用证明安全、有效，对细安全、有效，对细菌耐药性影响较大，菌耐药性影响较大，价格相对较高的抗价格相对较高的抗菌药物菌药物。限制使用1.1.需要医院内部授权的需要医院内部授权的感染科、呼吸科、感染科、呼吸科、ICUICU、药学部具高级技术任职药学部具高级技术任职资格的医师或药师会诊资格的医师或药师会诊同意后同意后2.2.不得在门诊使用不得在门诊使用3.3.特殊情况需越级使用，特殊情况需越级使用，使用时间限定使用时间限定24h24h特殊使用 20112011
19、年卫生部发布年卫生部发布抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法：16.抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度（等级医院评审核心条款（等级医院评审核心条款（等级医院评审核心条款（等级医院评审核心条款）住 院 医 师 主 治 医 师 高级职称2216.抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度（等级医院评审核心条款（等级医院评审核心条款（等级医院评审核心条款（等级医院评审核心条款）要点：要点：1.分级授权分级授权（1）培训、考核（药学部）培训、考核（药学部）（2）资质、审批（医务科）资质、审批（医务科）2.授权管理授权管理（1）抗菌药物临床应用管理系统）抗菌药物临床应用管理系统（2）评价
20、考核、降低取消授权）评价考核、降低取消授权2317.临床用血审核制度临床用血审核制度要点要点1.1.工作目标：工作目标：（1 1）科学、合理利用血液资源）科学、合理利用血液资源（2 2）确保临床用血安全、有效）确保临床用血安全、有效2.2.两条主线两条主线（1 1）构建临床用血组织管理体系（委员会）构建临床用血组织管理体系（委员会）（2 2）加强对临床用血全过程管理（临床科室、职能加强对临床用血全过程管理（临床科室、职能部门）部门）2418、信息安全管理制度、信息安全管理制度要点：要点：1.1.目的：目的：为加强医院网络管理，明确岗位职责，规范为加强医院网络管理，明确岗位职责，规范操作流程，维护网络正常运行，确保计算机信息系操作流程，维护网络正常运行，确保计算机信息系统的安全，制订医院相关管理制度。统的安全，制订医院相关管理制度。2.2.内容：内容：包括包括软件安全软件安全和和硬件网络安全硬件网络安全两部分。涉及两部分。涉及网络管理、设备管理、操作管理、网站管理、计算网络管理、设备管理、操作管理、网站管理、计算机使用管理等。机使用管理等。2526