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1、出血、血栓与止血检测出血、血栓与止血检测南昌大学第一附属医院血液科黄先豹血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血凝血血栓血栓抗凝抗凝出血出血作为一个临床医生作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制正常止血机能两个方面四个因素凝血机制抗凝机制血管壁（vessel wall）血小板（platelet）凝血系统（coagulation system）抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）凝血与抗凝机制
2、的病理生理基础一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性 是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与Vit c有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血管壁完整性破坏的出血机制当Vit c 缺乏或plt 减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增加脆性、通透性增加RBC及血液成分外渗出血良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程 2.血管内皮下层3.血管内皮细胞产生血管内皮细胞产生Von Willebrand Factor vWF(vW 因子)Fibronectin Fn(纤维结合蛋白)Tissue F
3、actor TF(组织因子 FIII)Endouthelin ET(内皮素)当血管壁受损后的一系列变化.神经反射管腔收缩血流变慢出血/停止.内皮细胞分泌vWF、Fn促进plt粘附.释放 FIII启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原促进血小板粘附启动内源性凝血途径（二）正常血管壁抗血栓形成能力（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM)参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性创伤、炎症中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成 血小板来自骨髓成熟的
4、巨核细胞（一）静态下血小板形态 蛋白质 glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2)、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3）二、血小板在止血机能中的作用 包膜（一）静态下血小板形态膜下：微管与微丝框架 变形 活化胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块缩小、加固三种特殊颗粒：-颗粒、致密颗粒、溶酶体1.粘附功能（adhesion function）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质lGPIb-lvWF lIII型胶原l纤维结合蛋白（Fn）（二）血小板功能指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 参加因素参
5、加因素GPIIb/IIIa纤维蛋白原钙离子聚集诱导剂：ADPADP、肾上腺素、肾上腺素、TXATXA2 2、花生四烯酸、花生四烯酸2.2.聚集功能（聚集功能（aggregationaggregation function）IIb IIb粘附与聚集的结果血小板大量聚集、粘附于血管破损处形成白色血栓暂时止血3释放功能释放功能 ：(release reaction)(release reaction)指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应-颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关4血块收缩功能血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白
6、网 收缩血清被挤出血块缩小加固PF3提供凝血因子催化表面5 5血小板促凝活性血小板促凝活性 血小板止血功能（小结）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程 分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK
7、)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态IIaCaIIaCa2+2+VIII-VIIIaIIIVIII-VIIIaIIIPlt-PFPlt-PF33CaCa2+2+IIaXaIIaXaVVVaVaCaCa2+2+正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）PF3磷脂凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白内源性途径胶原等带负电荷表面PKPKaaPKPKXIIXIIXIIaHMWKXIIaHMWK外源性途径组织损伤释放组织因子（III）XIXIaXIXIaIIaIIaIXIX
8、aIXIXaVIIaVIIVIIaVIIXIIIXIIIXIIIaXIIIa参加因子：所需时间：XXaXXa（凝血旁路）VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIVXIIV、X X、II II、IIIIIIII、VIIVIICaCa2+2+、PFPF3 3、磷脂磷脂38min四四 、正常抗凝及纤溶系统、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程有关物质和产物（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa、激肽释放酶肝素 2.2.组
9、织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI)(tissue factor pathway inhibitor TFPI)TFaaTFPI灭活a、TF、a a3.蛋白蛋白C C系统系统l蛋白C（Protein C,PC）l蛋白S（Protein S,PS)l血栓调节素（thrombomodulin,TM）l活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor,APCI)血管内皮细胞蛋白C蛋白Ca凝血酶血栓调节素APCI灭活Va、a激活纤溶系统血管内皮细胞蛋白S蛋白蛋白C C系统抗凝机制系统抗凝机制4 4其它
10、其它肝素辅因子-（HC-）抗凝谱同AT-活性仅AT-的1/3在肝素协同下作用可扩大1000倍肝素（heparin）生理状态下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增强AT-和HC-效应凝血因子纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞止凝血障碍性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质增加综合因素止凝血障碍的实验检查 一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test,CRT)又称毛细血管脆性试验或束臂试验 毛细血管壁完整性内皮结构与功能血小板质与量异常脆性通透性压力易出血原 理 方 法血压计袖带上臂加压8min
11、在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)2 参考值 男性0-5个 女性0-10个 10个为异常 意 义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2.常见于：血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常二、出血时间二、出血时间（bleeding time,BTbleeding time,BT）原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用 方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.9
12、2.1min 9min为延长 意意 义义 1.BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响 意意 义义 2.BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC 意意 义义 3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期三、血小板计数（Platelet count）参考值 100-300109/L 400109/L为增加 意意 义义 1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP2血小板增多
13、一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症 意意 义义 血凝块血小板血栓收缩蛋白纤维蛋白网 收缩血清被挤出血块缩小加固原理 四、血块退缩试验（clot retraction test,CRT）方法方法 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块退缩的程度参考值 30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩 退缩完全：析出的血清 全血量 40-50%意义1主要用于血小板功能测定的初筛试验2退缩不良见于：a)血 小 板 功 能 异 常 或 量（尤 其正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短六
14、、活化部分凝血活酶时间六、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）与CT意义相同延长：1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙）2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标 意 义 缩短缩短：高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）七、血浆凝血酶原七、血浆凝血酶原（Prothrombin time,PT）原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+血浆参考值 QUIK法
15、：11-13s 意 义 为外源性途径的筛选试验延长：1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时）3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期）5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 缩短：高凝状态（hypercoagulation state）八、凝血酶凝固时间八、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time,TT）原 理 标准凝血酶 血浆 参考值 16-18s 超过正常对照3s为延长意 义 主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT
16、-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤九、血浆纤维蛋白原定量九、血浆纤维蛋白原定量参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常意 义 减少：1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多）3严重肝病 增高：1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期十十 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间原理血浆优球蛋白组分中含有纤维蛋白原,纤溶酶原和组织型纤溶酶原等,但不含纤溶酶抑制物.受检血浆置于醋酸溶液中,使优球蛋白沉淀,经离心除去纤溶抑制物,将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中,再加入适量钙溶液或凝血酶,使Fg转变为纤维蛋白凝块,观察凝块完全溶解所需时间.
17、十十 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间参考值 加钙法：129.8 41.1分 加酶法:157.0 59.1分 70分为异常意 义 120分：表明纤溶活性减低,见于血栓前状态,血栓性疾病和应用抗纤溶药等.十一十一,D-,D-二聚体定性试验二聚体定性试验(D-D)(D-D)原理D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一,为继发性纤溶特有的代谢物.抗D-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上,受体血浆中如果存在D-二聚体,将产生抗原-抗体反应,胶乳颗粒发生聚集现象.十一十一,D-,D-二聚体定性试验二聚体定性试验(D-D)(D-D)参考值 胶乳颗粒比阴性对照明显粗大者为阳性,正常人阴性意 义 1.D-D阴性是排除深
18、静脉血栓(DVT)和肺血栓栓塞(PE)的重要试验.2.阳性是诊断DIC和观察溶血治疗的有用试验.3.凡有血块形成的出血,本试验均可阳性.本试验特异性低,敏感度高.十二十二.血浆纤维蛋白原降解产物测定血浆纤维蛋白原降解产物测定原理将FDPs单抗色酸干酶标板,加入受检血清,血清中FDPs(抗原)与包被在反应板的FDPs单抗结合,然后再加入酶标记的FDPs抗体,与包被的FDPs结合,最后加入底物显色,显色深浅与血清中FDPs含量成正相关,所得的A值可从标准曲线中计算出血清中FDPs的含量.十二十二.血浆纤维蛋白原降解产物测定血浆纤维蛋白原降解产物测定参考值 5mg/L 意 义 1.增高见于原发性纤溶
19、症,DIC,恶性肿瘤,肝脏疾病,肾脏疾病,肺梗死,白血病,器官移植的排斥反应等.十三血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)原理受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液,如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物,则鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体,纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物,此则为阳性反应结果.本试验特异性强,敏感性低.十三血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)参考值 正常人为阴性 意 义 1.阳性 见于DIC的早、中期,但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性.2.阴性 见于正常人,晚期DIC和原发性纤溶症等.初筛试验 筛选试验
20、确诊试验实验项目的选择 N N N N N N N N 凝血因子异常可能凝血因子异常可能 +延长延长 N N 不良不良 血小板功能异血小板功能异 常、常、vWD vWD +N/N N +N/N N 血管因素血管因素 +延长延长 不良不良 血小板量减少血小板量减少束臂 Plt 血块收缩 结 果试验 BT 计数 试验 判断APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验：1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗、抗IX抗体存在 2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(FII、V、VII、X）Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vit
21、k依赖因子）严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多 3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验)筛选试验和可能的出血性疾病PLTBTAPTTPT设想诊断遗传性疾病获得性疾病正常正常延长正常内源性凝血缺乏、凝血因子抑制物,狼疮因子异常,HMWK.样抗体正常正常延长延长共同途径或第、肝病,维生素K缺乏,多个途径异常或联合因子肝素,纤溶正常正常正常延长外源性途经第因子异常第因子抑制物正常正常正常正常-第XIIIXIII因子异常因子异常,遗状遗状过敏性紫癜过敏性紫癜,药物药物,皮肤皮肤 传性毛细血管扩张症传性毛细血管扩张症病病
22、,自身红自身红细胞过敏细胞过敏 正常正常 延长延长延长延长正常正常血管性血友病血管性血友病-VWF-VWF抑制物抑制物,获行获行性性VWD,SLEVWD,SLE 正常正常长或长或正常正常正常正常血小板质的血小板质的血小板无力症血小板无力症,巨大血巨大血药物药物,尿毒尿毒症症,异常异常 或或正常正常异常压异常压小板症小板症,血小板功能异常血小板功能异常蛋白血蛋白血症症 减少减少延长延长正常正常正常正常血小板减少血小板减少Wiscott-AldrichWiscott-Aldrich综合征综合征.ITP,.ITP,药物药物,继发性继发性 血小板减少血小板减少 减少减少延长延长延长或延长或延长延长-DICDIC 正常正常欢迎大家到血液科学习和参观!后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field