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1、周豪2014-2-19重症急性胰腺炎的规范化诊治传统的急性胰腺炎分类器官衰竭局部并发症Ranson评分3分APACHE-II评分8无器官衰竭无局部并发症Ranson评分3分APACHE-II评分8重症重症急性胰腺炎（急性胰腺炎（SAP）轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）Bradley EL,3rd.Arch Surg;1993,128(5):586-90.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中华消化杂志;2004(03):190-92.Vege SS,et al.Am J Gastroenterol;2009,104(3):710-5.Primary outcomes between N
2、OF,SOF,and MOF group51人合并胰腺坏死人合并胰腺坏死83人出现假性囊肿，胰腺脓肿人出现假性囊肿，胰腺脓肿不伴有器官衰竭的急性胰腺炎死亡率很低不伴有器官衰竭的急性胰腺炎死亡率很低急性胰腺炎应分成轻度、中度、重度三类急性胰腺炎应分成轻度、中度、重度三类指南更新2012年更新的亚特兰大分类标准2013年美国胃肠病学会指南2013年中华医学会消化病分会指南Banks PA,et al.Gut 2013,62(1):102-11.Tenner S,et al.Am J Gastroenterol;2013,108(9):1400-15;16.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消
3、化杂志;2013,33(4):217-22.内容2012年更新的亚特兰大分类标准急性胰腺炎的诊断体系重症急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的诊断标准腹 痛增强CTMRI或腹部超声呈AP影像学改变血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性3倍正常上限满足其中两条即可诊断急性胰腺炎满足其中两条即可诊断急性胰腺炎满足其中两条即可诊断急性胰腺炎满足其中两条即可诊断急性胰腺炎Banks PA,et al.Gut 2013,62(1):102-11.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;2013,33(4):217-22.Hauser SC,et al.Mayo Clinic gastroenterology an
4、d hepatology board review.3rd ed.Rochester:Mayo Clinic Scientific Press;2008.急性胰腺炎的严重程度分级并发症并发症器官衰竭器官衰竭分级分级无无轻度有无中度有/无短暂性*中度有/无持续性#重度*器官衰竭持续时间48小时#器官衰竭持续时间48小时轻度轻度（MAP）中度中度（MSAP）重度重度（SAP）病死率极低2%36-50%ICU监护需要率50%90%ICU入住天数534住院天数2855Banks PA,et al.Gut 2013,62(1):102-11.Vege SS,et al.Am J Gastroentero
5、l;2009,104(3):710-5.中度急性胰腺炎病死率远低于重度中度急性胰腺炎病死率远低于重度中度急性胰腺炎病死率远低于重度中度急性胰腺炎病死率远低于重度器官衰竭是区分器官衰竭是区分器官衰竭是区分器官衰竭是区分APAP严重程度的关键严重程度的关键严重程度的关键严重程度的关键器官衰竭的判断项目项目评分评分01234呼吸（PaO2/FiO2）400301400201300101200101循环（收缩压，mmHg）9090，补液可纠正90，补液不能纠正90，pH7.390，pH7.2肾脏（肌酐，umol/L）134135-169170310311439439改良的改良的Marshall评分系统
6、评分系统任一系统的Marshall评分2分即为器官衰竭Banks PA,et al.Gut;2013,62(1):102-11.器官衰竭的判断呼吸衰竭pO260mmHg休克收缩压90mmHg肾衰竭肌酐177umol/L消化道出血24小时失血量500ml器官衰竭器官衰竭Tenner S,et al.Am J Gastroenterol;2013,108(9):1400-15.急性胰腺炎的并发症局部并发症急性液体积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿全身并发症器官衰竭SIRS全身感染腹腔内高压或腹腔间隔室综合征胰性脑病Banks PA,et al.Gut 2013,62(1):102-1
7、1.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;2013,33(4):217-22.并发症诊断SIRSARDS急性腹腔内高压/急性腹腔间隔室综合征小结新的亚特兰大分类标准将胰腺炎分为轻度、中度及重度器官衰竭是区分AP严重程度的关键急性胰腺炎的诊断体系疾病诊断病因诊断分级诊断并发症诊断急性胰腺炎的病因诊断急性胰腺炎协作组.胰腺病学;2006,6(6):321-5.急性胰腺炎的病因诊断胆源性胰腺炎B超检查提示胆总管结石或胆总管扩张幅度4mm血清胆红素40umol/L胆囊结石伴AKP和（或）ALT高于正常上限的3倍实用内科学.第14版.北京:人民卫生出版社;2013:2054急性胰腺炎的病因诊
8、断Vege SS,et al.Am J Gastroenterol;2009,104(3):710-5.急性胰腺炎的分级诊断轻度轻度(MAP)中度（中度（MSAP）重度（重度（SAP）并发症无有/无有/无器官衰竭无可有，短暂性有，持续性APACHE II评分88Ranson评分33改良的CT严重指数（MCTSI）44BISAP评分33满足其中一条即可中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;2013,33(4):217-22.Balthazar CTSI评分胰腺炎症反应胰腺炎症反应A级：正常胰腺0B级：胰腺局灶性或弥漫性肿胀1C级：胰腺实质及胰周改变2D级：单发的液体积聚3E级：2处或
9、2处以上液体积聚，或者胰腺内或胰周组织积气4胰腺坏死胰腺坏死无030%230%50%450%6CTSI评分评分=胰腺炎症反应评分胰腺炎症反应评分+胰腺坏死评分胰腺坏死评分Mortele KJ,et al.AJR Am J Roentgenol;2004,183(5):1261-5.改良的CTSI评分胰腺炎症反应胰腺炎症反应正常胰腺0胰腺及胰周炎性改变2单发或多个液体积聚，或胰周脂肪坏死4胰腺坏死胰腺坏死无030%230%4胰腺外并发症胰腺外并发症胸腔积液、腹水，血管并发症或胃肠道受累2Mortele KJ,et al.AJR Am J Roentgenol;2004,183(5):1261-5
10、.腹内高压与腹腔间隔室综合征正常腹内压约5-7mmHg腹内高压（IAH）：持续或反复IAP12mmHg腹腔间隔室综合征：IAP持续20mmHg并伴有新的器官功能不全/衰竭小结急性胰腺炎的诊断体系包括疾病诊断、病因诊断、严重程度诊断、并发症诊断胆石症是我国最常见的胰腺炎病因，诊断要点为胆总管结石、胆管扩张、总胆红素升高、胆囊结石合并肝酶升高甘油三酯11.3mmol/L时易发生胰腺炎；甘油三酯5.6mmol/L时很少发生胰腺炎胰腺炎的严重程度分轻度、中度、重度SAP的治疗SAP早期处理药物治疗脏器功能维护病因治疗营养支持并发症处理外科治疗SAP的药物治疗药物治疗抑制胰腺外分泌药物胰酶抑制剂抗生素糖
11、皮质激素中药直接抑制胰腺外分泌抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌预防应激性溃疡生长抑素/奥曲肽广泛抑制胰酶的释放和活性稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环H2受体拮抗剂/PPI乌司他定CCK Stimulates Pancreatic Enzyme Secretion by CCK Stimulates Pancreatic Enzyme Secretion by Neural and Hormonal PathwaysNeural and Hormonal PathwaysVagal efferentVagal efferentVagal Vagal afferentafferentDorsal Dorsal
12、 vagal vagal complexcomplexFoodAchVIPGRPPeptides,amino acids,fatty acidsCirculationCirculationCCKCCKI cellI cellEnzymesSomatostatinGastrointestinal Teaching Project,American Gastroenterological Association,2003;Herzig KH,et al.The American journal of physiology;1994,266:G1156-61.直接抑制胰腺外分泌抑制胃酸分泌抑制胰腺分
13、泌预防应激性溃疡生长抑素/奥曲肽广泛抑制胰酶的释放和活性稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环H2受体拮抗剂/PPI乌司他定CCK Stimulates Pancreatic Enzyme Secretion by CCK Stimulates Pancreatic Enzyme Secretion by Neural and Hormonal PathwaysNeural and Hormonal PathwaysVagal efferentVagal efferentVagal Vagal afferentafferentDorsal Dorsal vagal vagal complexcomple
14、xFoodAchVIPGRPPeptides,amino acids,fatty acidsCirculationCirculationCCKCCKI cellI cellEnzymes姚泰,生理学第一版.北京:人民卫生出版社;2001.Gastrointestinal Teaching Project,American Gastroenterological Association,2003.S cellSecretinH+H2RA/PPI直接抑制胰腺外分泌抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌预防应激性溃疡生长抑素/奥曲肽广泛抑制胰酶的释放和活性稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环H2受体拮抗剂/PPI乌司他定
15、抗生素使用碳青霉烯类青霉素+-内酰胺酶抑剂第三代头孢菌素+抗厌氧菌喹诺酮类+抗厌氧菌降降阶梯梯胆源性MAP伴有感染的MSAP和SAP针对G-菌和厌氧菌脂溶性强有效通过血胰屏障推荐方案使用指征应用策略药物选择糖皮质激素严重呼吸困难或已发生ARDS者有休克加重表现者中毒症状特别明显者有肾上腺功能减退表现者卫生部办公厅.糖皮质激素类药物临床应用指导原则.2011.SAP的脏器功能支持脏器功能支持早期液体复苏阻断全身炎症反应呼吸支持肾替代治疗肠功能维护SAP的早期液体复苏Fisher JM,et al.Am J Gastroenterol;2012,107(8):1146-50.胰腺炎的早期液体复苏补
16、液速度200-500ml/h休克时补液应更快药物选择乳酸林格式液效果优于生理盐水注意补充胶体容量评估每6小时评估一次：血压、心率、CVP、尿量等目的：降低BUN、HCT，维持肌酐在正常范围早期阻断全身炎症反应SIRSCRRT腹腔灌洗糖皮质激素SAP的呼吸支持鼻导管/面罩吸氧糖皮质激素呼吸机辅助通气ALIARDS连续肾替代治疗（CRRT）伴急性肾衰竭早期出现多脏器功能衰竭SIRS伴心动过速、呼吸急促，治疗效果不佳严重水电解质紊乱胰性脑病清除循环中炎症介质清除体内有毒代谢产物稳定内环境中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;2013,33(4):217-22.肠功能维护肠道促动力药：大黄
17、、芒硝、新斯的明等导泻、减轻肠壁水肿：空肠管内注入甘露醇静脉补充谷氨酰胺早期肠内营养“立体全方位”给药方法大黄水口服大黄水中加入芒硝鼻胃/空肠管注入皮硝外敷大黄水灌肠陈幼祥等.胰腺病学;2004,4(1):17-8.SAP的病因治疗胆源性SAP胆源性SAP应在起病48-72h内行ERCP术高脂血症性胰腺炎早期降脂：CRRT 或低分子肝素 后期降脂：贝特类药物中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;2013,33(4):217-22.SAP的营养支持SAP患者应早期（发病48小时内）行营养支持肠内营养疗效优于肠外营养，推荐采用肠内营养持续输注优于周期性输注或分次输注肠内营养应首先从容易
18、耐受的短肽型制剂起始甘油三脂4.4mmol/L时可输注脂肪乳推荐补充谷氨酰胺热量：25-35kcal/kg/d；蛋白质 1.2-1.5g/kg/dMirtallo JM,et al.JPEN J Parenter Enteral Nutr;2012,36(3):284-91.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华消化杂志;2013,33(4):217-22.并发症处理超声/CT引导下经皮穿刺引流经胃胰腺脓肿穿刺引流外科手术清创胰腺脓肿胰腺脓肿腹腔内高压及腹腔间隔室综合征防治胃肠减压灌肠、导泻（大黄、芒硝、甘露醇等）新斯的明口服二甲硅油散去泡气管导管肛门持续导气SAP的手术治疗胆源性AP恢复后
19、应尽早行胆囊切除在AP早期阶段，除因严重的急性腹腔间隔室综合征，均不建议外科手术治疗AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和(或)感染，应考虑手术治疗江西省消化研究所1978年成立了消化实验室实验室有面积700余平方米，下设8个研究室，仪器设备60多台套，价值400多万元有9名固定的研究人员，包括2名海归学者除承担各级各类科研计划外，还开展了10多项消化专科实验诊断技术服务于临床，包括幽门螺杆菌系列检测、胃粘膜肠化粘液组织化学染色分型、胃肠动力系列检测等小结充分的液体复苏是早期治疗的关键SAP早期主要注意阻断全身炎症反应及维护器官功能SAP后期主要注意营养及感染江西省消化研究所设备分子生物学仪器设备分子
20、生物学仪器设备应用应用普通PCR扩增仪荧光定量PCR仪（ABI）高通量实时荧光定量PCR仪（Roche）Bio-RAD电穿孔仪BTX电穿孔系统单孔细胞核转染仪基因分离与克隆基因表达水平检测病原体检测肿瘤基因检测细胞转基因活体基因导入活体发光成像分析仪活细胞工作站江西省消化研究所研究方向幽门螺杆菌与胃十二指肠疾病；消化系肿瘤的分子诊断与生物治疗；胰腺疾病的基础与临床研究；慢性肝病的基础与临床；炎症性肠病的基础与临床；江西省消化研究所科研业绩先后主持承担厅级以上科研课题100多项，其中国家863计划1项，国家自然基金项目9项，国家中小企业创新基金1项，国际合作项目1项，国家科技支撑计划重大项目子课
21、题1项，参与国家973计划、863计划各1项，共计科研经费1000多万元。发表论文600多篇，其中SCI收录30多篇。主编或参编著作30多本。获省部级科研成果奖10多项，其中一等奖1项，二等奖4项。获发明专利3项。江西省消化研究所承担课题项目名称来源研究周期经费合计负责人血清标志物谱的适配子筛选平台的建立及其在早期肝癌诊断中的应用国家863项目 2007-2010294张焜和p53-mdm2负反馈和PI3K/Akt细胞信号转导通路在幽门螺杆菌致病中的作用国家自然科学基金2006-200942吕农华TLRs信号通路和Treg在Hp逃避宿主免疫清除和疫苗免疫保护中的作用国家自然科学基金2006-2
22、00942谢 勇VIP对NKG2D信号途径的影响在胃癌免疫逃避中的作用国家自然科学基金2007-201034李国华 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护护理程序理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提
23、高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织
24、的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导
25、。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混
26、该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者
27、要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备
28、四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房
29、的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边
30、查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价
31、、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提
32、前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的
33、临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质