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1、糖尿病病人的麻醉糖尿病病人的麻醉定义定义m糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus,DMdiabetes mellitus,DM）是是一一组组以以慢慢性性血血糖糖水水平平升升高高为为特特征征的的代代谢谢疾疾病病群群。高高血血糖糖是是由由于于胰胰岛岛素素(INS)(INS)分分泌泌缺缺陷陷和和（或或）作作用用缺缺陷陷而而引引起起。除除碳碳水水化化合合物物外外，尚尚有有蛋蛋白白质质、脂脂肪等代谢异常。肪等代谢异常。m 据据估估计计我我国国目目前前糖糖尿尿病病（DMDM）病病人人约约三三千千万万，糖尿病的发病率已由原来的糖尿病的发病率已由原来的1%1%增加至增加至3%3%m2 210%10
2、%外外科科手手术术病病人人合合并并有有糖糖尿尿病病，并并且且有有近近1/31/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病mI I型糖尿病（胰岛素依赖型）型糖尿病（胰岛素依赖型）Z常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状Z空腹血糖空腹血糖 7.0 7.0 mmolmmol/L/L 或或 餐后餐后2h2h血糖血糖 11.1mmol/L 11.1mmol/L 或或 OGTTOGTT正常上限正常上限 餐前餐前6.9mmol/l 6.9mmol/l 点点 3030分钟分钟 11.1mmol/L11.1mmol/L 60
3、60分钟分钟 10.5mmol/L 10.5mmol/L 点点 120120分钟分钟 8.3mmol/L 8.3mmol/L 点点 180180分钟分钟 6.9mmol/L 6.9mmol/L 点点或或OGTTOGTT的的4 4点中有点中有3 3点点上述正常上限值。上述正常上限值。I I型糖尿病（胰岛素依赖型）型糖尿病（胰岛素依赖型）m胰岛的细胞受损 免疫因素 感染m可能伴发其他的免疫疾病mIIII型糖尿病（非胰岛素依赖型）型糖尿病（非胰岛素依赖型）Z部分人有三多一少症状，多数人无症状部分人有三多一少症状，多数人无症状Z空空腹腹BS7.0 BS7.0 mmolmmol/L/L或或后后2h2h血
4、血糖糖11.1 11.1 mmolmmol/L/L 或或 OGTTOGTT的的4 4点中有点中有3 3点点上述正常上限值上述正常上限值 IIII型糖尿病较型糖尿病较I I型多见，占型多见，占90%90%以上，发病多数以上，发病多数 在在4040岁左右，较多人肥胖体型。岁左右，较多人肥胖体型。m可疑糖尿病可疑糖尿病 Z无症状糖耐量异常，无症状糖耐量异常，OGTTOGTT的的4 4点。点。IIII型糖尿病（胰岛素依赖型）型糖尿病（胰岛素依赖型）m基因m环境 胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损糖尿病合并的慢性并发症糖尿病合并的慢性并发症大大血血管管并并发发症症：主主A A、冠冠状状A A、大大脑脑A A、肾
5、肾A A、肢肢体外周体外周A A粥样病变。粥样病变。m糖尿病性肾病：糖尿病性肾病：肾小球微血管病变、肾肾小球微血管病变、肾A A硬化硬化m神经系统病变：神经系统病变：多发性周围多发性周围N N病变、下肢对称性病变、下肢对称性m眼眼部部病病变变：视视网网膜膜病病变变是是微微血血管管病病变变之之一一，可可有有视视网网膜膜出出血血、水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明m皮皮肤肤感感染染：皮皮肤肤小小A A病病变变所所致致局局部部皮皮肤肤紫紫绀绀或或缺缺血血性性溃溃疡疡，尢尢以面部、足部多见以面部、足部多见m其他：其他：肺肺TBTB、肺部感染、泌尿系感染也多见。肺部感染、泌
6、尿系感染也多见。m糖糖尿尿病病可可以以导导致致许许多多器器官官系系统统的的疾疾病病，其其严严重重性性与与糖糖尿尿病病的的病病程程长长短短和和控控制制情情况况有有关关。糖糖尿尿病病造造成成的的全全身身小小血血管管损损伤伤（糖糖尿尿病病性性微微血血管管病病变变）和和神神经经损损伤伤（神神经经病病变变）会会给给麻麻醉醉医医生生带带来来意意想想不不到的问题。到的问题。糖尿病的治疗糖尿病的治疗五驾马车：五驾马车：DMDM教育教育 饮食控制饮食控制 运动疗法运动疗法 血糖监测血糖监测 药物治疗药物治疗 基础治疗，要严格和长期执行基础治疗，要严格和长期执行总热量总热量25253030千卡千卡 脂肪：成年人脂
7、肪：成年人0.60.61.0g/Kg/1.0g/Kg/日日 蛋白质：成年人蛋白质：成年人0.80.81.2g/Kg/1.2g/Kg/日日 糖占总热卡糖占总热卡505060%60%蛋白质占总热卡蛋白质占总热卡121215%15%脂肪占总热卡脂肪占总热卡303035%35%。饮食治疗饮食治疗 药物治疗药物治疗 1.1.磺磺脲脲类类：直直接接刺刺激激胰胰岛岛B B细细胞胞释释放放胰胰岛岛素素，如如D860 D860 0.5g/0.5g/片片、优优降降糖糖 5 510 10 mg mg/日日、达达美美康康8080240mg/240mg/日日、美美吡吡哒哒 5 510mg/10mg/日、瑞易宁日、瑞易宁
8、5 510mg/10mg/日。日。副副 作作 用用：低低 血血 糖糖 反反 应应、消消 化化 道道 反反 应应、造造 血血 系系 统统 反应：再障、溶贫。反应：再障、溶贫。2.2.双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如双胍类：抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收，如 二甲双胍二甲双胍 0.5 0.5 tidtid、格华止格华止 0.5 0.5 tidtid或或 0.85 Bid0.85 Bid、苯乙双胍（降糖灵）苯乙双胍（降糖灵）50mg 50mg tidtid。3.3.葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖）葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平（阿卡波糖）50mg 50mg tidtid 延缓葡萄糖和果糖的吸收，
9、降低餐后血糖高峰。延缓葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。药物治疗药物治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗 适应症适应症 I I型糖尿病型糖尿病 II II型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者 糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷 合合并并重重症症感感染染或或并并发发进进行行性性视视网网膜膜病病变变、神神经经病病变变、肾肾小小球球硬硬化化症症或或并发并发AMIAMI、脑卒中等急性疾病脑卒中等急性疾病 伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩 营养不良相
10、关糖尿病营养不良相关糖尿病胰岛素的作用胰岛素的作用m刺激作用 促进肌肉对葡萄糖的利用m抑制作用 肝脏对葡萄糖的产生和释放 胰岛素治疗胰岛素治疗短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20302030分钟，作用高峰为分钟，作用高峰为2424小时，持续时间小时，持续时间 5858小时。国产有上海和徐州产的普通胰岛小时。国产有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液，进口有诺和灵素或中性胰岛素注射液，进口有诺和灵R R和优泌林和优泌林R R。中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊
11、液体，起效时间为中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.541.54小时，作小时，作用高峰用高峰 610610小时，持续小时，持续 时间约时间约12141214小时。进口的诺和灵小时。进口的诺和灵N N和优泌林和优泌林N N属此类。目前国属此类。目前国内制剂中没有此类。内制剂中没有此类。长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间3434小时，作用高小时，作用高峰峰 14201420小时，持续时间约小时，持续时间约24362436小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进小时。上海和徐州产
12、的精蛋白锌胰岛素属此类。现进口制剂中没有此类。口制剂中没有此类。预混胰岛素：为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（预混胰岛素：为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R R和和N N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R30R、诺和灵诺和灵50R50R、优泌林、优泌林70/3070/30。30R30R是指将是指将30%30%的短效的短效R R与与70%70%的中效的中效N N胰岛素混合；胰岛素混合；50R50R是指是指短效短效R R和中效和中效N
13、 N各占各占50%50%。治疗的指标治疗的指标m有效控制血糖m有效控制高血压m有效控制肾功能不全一、血糖控制是否稳定？一、血糖控制是否稳定？m空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/Lm尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）m尿酮体阴性m糖化血红蛋白（GHb）小于8%糖尿病患者术前的血糖要求糖尿病患者术前的血糖要求m术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化m择期手术一般在择期手术一般在8 810mmol/L10mmol/L范围内为宜范围内为宜m急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14mmol/L14mmol/L以下以下m眼部手术宜正常眼部手术宜正常5.8-6.7mmol
14、/L5.8-6.7mmol/Lm酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病手术治疗安全性的保障糖尿病手术治疗安全性的保障m术术前前应应对对患患者者的的健健康康状状况况和和血血糖糖控控制制做做全全面面评评估估，术术后后感感染染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关m手手术术时时机机的的选选择择：术术前前HbA1c9%,HbA1c9%,或或FBS10.0mmol/l,FBS10.0mmol/l,或或随随机机BS13.9mmol/lBS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟m并并发发症症的的筛筛
15、查查：了了解解有有无无心心脑脑和和肾肾脏脏损损害害、自自主主神神经经损损伤伤、增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变二、是否存在糖尿病急性并发症？二、是否存在糖尿病急性并发症？m低血糖m糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒m糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 m糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒低血糖低血糖(1)(1)低低血血糖糖是是IIII型型糖糖尿尿病病治治疗疗中中可可能能发发生生的的严严重重并并发发症症。凡凡接接受受胰胰岛岛素素或或磺磺酰酰脲脲类类或或非非SUSU胰胰岛岛素素促促分分泌泌剂剂药药物物，尤尤其其是是长长效效的的磺磺酰酰脲脲类类药药治治疗疗的的患患者者更更可可能能发发生
16、生低低血血糖糖。老老年年患患者者及及肝肝肾肾功功能不全者，甚易发生夜间低血糖。能不全者，甚易发生夜间低血糖。低血糖低血糖(2)(2)m原因原因 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量 进食量少，延迟或遗忘进食进食量少，延迟或遗忘进食 强体力活动强体力活动 过量饮酒，尤其是空腹饮酒过量饮酒，尤其是空腹饮酒 联合使用降糖药联合使用降糖药 肝、肾功能不全肝、肾功能不全 低血糖低血糖(3)(3)m诊断诊断 静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖50mg/dl(2.8mmol/L)50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿
17、及神经精神症状等经精神症状等 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。低血糖低血糖(4)(4)m治疗治疗 静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖20ml20ml 肌注胰升糖素肌注胰升糖素0.50.51.0mg1.0mg 静脉输入静脉输入5%5%10%10%葡萄糖葡萄糖 血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少24244848小时小时 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(1)(1)m糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒常常在在急急性性感感染染、外外伤伤、手手术术、饮饮食食过过度度、突突然然中中断断胰胰岛岛素素治治疗疗、妊妊娠娠或或分分娩娩等
18、等诱因下发生。常见于诱因下发生。常见于I I型糖尿病患者。型糖尿病患者。mIIII型型 糖糖 尿尿 病病 在在 上上 述述 因因 素素 下下 也也 可可 发发 生生。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(2)(2)m诊断诊断 原有的糖尿病症状加重原有的糖尿病症状加重 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现 尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳性；血糖多数在数在16.616.627.7mmol/L27.7mmol/L；血酮常；血酮常50mg/dl(50mg/dl(即即5mmol/L)5mmol/L)；血；
19、血pHpH7.357.35、血、血HCOHCO3 3-10mmol/L10mmol/L或血或血COCO2 2CPCP20mmol/L20mmol/L 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别应与其他疾病引起的昏迷相鉴别糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(3)(3)m治疗治疗 暂缓手术暂缓手术 胰岛素：常用剂量每小时胰岛素：常用剂量每小时5 510u10u（平均（平均5u5u），），当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予以下时，可给予5%5%葡萄葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素（3
20、 34/14/1）补液：如无心、肾功能障碍，开始补液：如无心、肾功能障碍，开始3 34 4小时内静脉滴注生小时内静脉滴注生理盐水理盐水200020003000ml3000ml，以后可根据心血管状况和每小时排，以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在300030005000ml5000ml糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(4)(4)m治疗治疗 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每500ml500ml补液补液中加中加10%10%氯化钾溶液氯化钾溶液101015ml15ml静滴。
21、如最初钾的水平高于正常，静滴。如最初钾的水平高于正常，应在观察应在观察1 12 2小时后再作决定。每小时排尿量在小时后再作决定。每小时排尿量在30ml30ml以下者切忌以下者切忌补钾补钾 纠正酸中毒：血纠正酸中毒：血pHpH7.17.1才予以补充碳酸氢钠。应配成才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%1.3%的等的等渗液，可用渗液，可用5%NaHCO5%NaHCO3 3以注射用水稀释成以注射用水稀释成1.25%1.25%溶液。当血溶液。当血pHpH7.27.2时应停止补充碳酸氢钠时应停止补充碳酸氢钠 对症处理及去除诱因对症处理及去除诱因糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)(1)m
22、糖糖尿尿病病高高渗渗性性非非酮酮症症性性昏昏迷迷，主主要要见见于于中中、老老年年糖尿病者，特别是糖尿病者，特别是6060岁以上的病例岁以上的病例 糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)(2)m诊断诊断 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发推注及滴注等也可诱发 起病缓慢，以意识障碍为主起病缓慢，以意识
23、障碍为主 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)(3)m诊断诊断 脱水极为严重脱水极为严重 可出现中枢性高热，体温高达可出现中枢性高热，体温高达4040以上以上 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微 血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L；血钠；血钠145mmol/L145mmol/L；血浆渗透压；血浆渗透压350mOsm/L350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血体阴性或弱阳性；血pHpH基本正常基本正常糖尿病高渗性非酮
24、症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)(4)m治疗治疗 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右一半左右 如无心、贤功能障碍，于第如无心、贤功能障碍，于第1 12 2小时内可快速补液，继以小时内可快速补液，继以2 24 4小时小时1000ml1000ml的速度静滴的速度静滴糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)(5)m治疗 应观察心、肾功能应观察心、肾功能 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同 一般不需补碱一般不需补碱 积极
25、去除诱因及治疗并发症积极去除诱因及治疗并发症糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(1)(1)m临临床床上上乳乳酸酸血血浓浓度度2mmol/L2mmol/L，血血pHpH7.377.37，HCOHCO3 3-浓浓度度10mmol/L10mmol/L，而而无无其其他他酸酸中中毒毒原原因因时时，称为高乳酸性血症称为高乳酸性血症m糖糖尿尿病病患患者者血血乳乳酸酸5mmol/L5mmol/L，pHpH7.357.35（动动脉脉血血）称为糖尿病乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(2)(2)m诊断诊断 有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史有糖尿病史、休克、缺氧
26、和（或）应用双胍类药物史 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(3)(3)m诊断诊断 血血pHpH7.357.35，血碳酸氢根，血碳酸氢根20mmol/L20mmol/L，阴离子间隙（，阴离子间隙（AGAG）18mmol/L18mmol/L 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑
27、乳酸性酸中毒的可能 血乳酸水平升高：血乳酸水平在血乳酸水平升高：血乳酸水平在2 25mmol/L5mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平5mmol/L5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒可确诊乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(4)(4)m治疗治疗 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药 积极纠正休克和缺氧积极纠正休克和缺氧 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30%30%禁用血管收缩药及含乳酸制剂禁用血管收缩药及含乳酸制剂糖尿病乳酸性
28、酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(5)(5)m治疗治疗 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗 应予以小剂量（每小时应予以小剂量（每小时0.1u/kg0.1u/kg）普通胰岛素静脉滴注，血糖）普通胰岛素静脉滴注，血糖13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/dl)时，在滴注胰岛素时应同时给时，在滴注胰岛素时应同时给5%5%葡萄糖液葡萄糖液 必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物 三、是否存在糖尿病慢性并发症？三、是否存在糖尿病慢性并发症？m心血管系
29、统心血管系统m肾脏肾脏m呼吸系统呼吸系统m气道气道m胃肠道胃肠道m眼睛眼睛心血管系统心血管系统m高血压高血压m糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变m糖尿病冠心病糖尿病冠心病m糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变m糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变高血压高血压(1)(1)m研研究究发发现现，在在4545岁岁左左右右的的IIII型型糖糖尿尿病病患患者者中中4040伴伴有有高高血血压，而在压，而在7575岁左右的患者中高血压患病率更上升至岁左右的患者中高血压患病率更上升至 6060m新诊断的新诊断的IIII型糖尿病型糖尿病3838合并高血压合并高血压高血压高血压(2)(2)m与与正正常常人人群群相相比
30、比，糖糖尿尿病病患患者者心心血血管管病病变变危危险险性性是是前前者者的的2 2倍倍，而而在在同同时时存存在在高高血血压压的的病病人人中中则则增增加至加至4 4倍，心血管急性事件的发生率也明显增加倍，心血管急性事件的发生率也明显增加m在在IIII型型糖糖尿尿病病合合并并高高血血压压的的患患者者中中中中风风的的危危险险性性增加增加2 2倍，急性心梗的危险性增加倍，急性心梗的危险性增加1 1倍。倍。糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变m在在IIII型型糖糖尿尿病病中中,估估计计大大约约15 15%死死于于脑脑卒卒中中,因因脑脑血管疾病死亡的危险性增加血管疾病死亡的危险性增加2 24 4 倍倍m糖糖尿尿病
31、病患患者者还还常常常常发发生生无无症症状状性性(寂寂静静性性)腔腔隙隙性性脑梗死脑梗死m高高血血压压,血血清清总总胆胆固固醇醇是是糖糖尿尿病病患患者者缺缺血血性性卒卒中中的的独立危险因子独立危险因子糖尿病冠心病糖尿病冠心病(1)(1)m与与非非糖糖尿尿病病患患者者相相比比,男男性性糖糖尿尿病病患患者者中中CAD CAD 的的病病死率增加了两倍死率增加了两倍,而在女性中则增加了四倍而在女性中则增加了四倍m在在糖糖尿尿病病病病程程超超过过3030年年、诊诊断断时时年年龄龄大大于于40 40 岁岁的的患者中患者中,由心血管疾病造成的死亡极为突出由心血管疾病造成的死亡极为突出m在在糖糖尿尿病病患患者者
32、中中,总总死死亡亡病病例例的的50%50%60%60%是是由由心心血血管疾病所致管疾病所致m糖糖尿尿病病患患者者急急性性心心肌肌梗梗死死的的病病死死率率是是一一般般人人群群的的两倍。两倍。糖尿病冠心病糖尿病冠心病(2)(2)m糖糖尿尿病病患患者者发发生生心心肌肌梗梗死死的的危危险险性性很很高高,由由于于常常常常合合并并心心脏脏植植物物神神经经病病变变,一一些些患患者者可可以以只只有有轻轻微微的的胸胸痛痛或或者者没没有有胸胸痛痛,即即所所谓谓寂寂静静性性心心肌肌梗梗死死。因因此此,对对于于有有无无法法解解释释的的心心力力衰衰竭竭、恶恶心心、虚虚脱脱等等症症状状的患者的患者,应及时进行应及时进行1
33、2 12 导联的心电图检查导联的心电图检查糖尿病冠心病糖尿病冠心病(3)(3)m急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性 由于由于ATP ATP 依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损 微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损 内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损糖尿病冠心病糖尿病冠心病(4)(4)m急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性急、慢性高血糖增加心肌缺血
34、损伤的危险性 生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低 冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制 冠状血管的舒张储备降低冠状血管的舒张储备降低糖尿病冠心病糖尿病冠心病(5)(5)m诊断诊断 确诊为糖尿病者确诊为糖尿病者 曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者 心电图心电图S-TS-T段呈水平型或下斜型降低，且段呈水平型或下斜型降低，且0.05mV0.05mV，T T波呈低平、双相或倒置型波呈低平
35、、双相或倒置型糖尿病冠心病糖尿病冠心病(6)(6)m诊断诊断 冠脉造影显示确定有冠心病存在冠脉造影显示确定有冠心病存在 应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断 MRIMRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位提示心脏大血管病变和心肌梗死部位 排除其他器质性心脏病。排除其他器质性心脏病。糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变(1)(1)m糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变糖尿病可引起心肌本身和心肌内小血管病变m糖尿病心肌病理改变糖尿病心肌病理改变 心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有局心肌细胞内大量糖原、脂滴和糖蛋白沉积，严重者可有局灶性坏
36、死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞外间质有灶性坏死，心肌间质有灶性的纤维化。心肌细胞外间质有不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病不溶性胶原蛋白积聚。心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁增厚，以及微血管变，心肌微血管内皮细胞增生，血管壁增厚，以及微血管瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网横管系统扩瘤出现。肌原纤维收缩蛋白明显减少，肌浆网横管系统扩张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘处细胞间隙增张，心肌有收缩带形成，线粒体肿胀，闰盘处细胞间隙增宽等改变宽等改变糖尿病心肌病变糖尿病心肌病变(2)(2)m诊断诊断 确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病确诊
37、为糖尿病，排除其他原因的心肌病 有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力衰竭有心绞痛、心律失常（如奔马律）、心脏扩大、心力衰竭存在存在 经放射性核素和经放射性核素和MRIMRI检查提示心肌病的存在检查提示心肌病的存在 心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差 冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动脉和广泛微血管病变脉和广泛微血管病变 活检活检糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变(1)(1)m糖糖尿尿病病对对支支配配心心脏脏和和血血管管的的神神经经的的损损害害（自自主主神神
38、经经病病变变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压m麻麻醉醉时时可可能能出出现现血血压压不不稳稳定定，心心肌肌缺缺血血，心心律律失失常常，胃胃内内容物返流误吸和不能维持体温等危险容物返流误吸和不能维持体温等危险糖尿病心脏植物神经病变糖尿病心脏植物神经病变(2)(2)m诊断诊断 确诊为糖尿病确诊为糖尿病 休息时心率每分钟休息时心率每分钟9090次，或心率快而固定，且不受各种次，或心率快而固定，且不受各种条件反射所影响条件反射所影响 直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于直立位低血压。立位较卧位收缩压降低大于4kPa(30mmHg)4kPa(30mm
39、Hg)和舒张压降低大于和舒张压降低大于2.67kPa(20mmHg)2.67kPa(20mmHg)约约1/31/3易发生无痛性心肌梗死易发生无痛性心肌梗死 深呼吸时每分钟心率差深呼吸时每分钟心率差1010次；立卧位每分钟心率差次；立卧位每分钟心率差1010次；乏氏动作反应指数次；乏氏动作反应指数1.1 1.1 肾脏肾脏m糖尿病病人可能已经发生肾脏损害糖尿病病人可能已经发生肾脏损害m糖糖尿尿病病肾肾病病在在1 1型型糖糖尿尿病病患患者者发发生生率率为为20%20%40%40%；在在2 2型型糖糖尿病患者中，发生率为尿病患者中，发生率为10%10%30%30%m临床表现临床表现 通常表现为尿中存在
40、蛋白（白蛋白）通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白）尿路感染尿路感染 血尿素和肌酐上升血尿素和肌酐上升m糖糖尿尿病病可可造造成成病病人人出出现现术术后后急急性性肾肾衰衰和和尿尿潴潴留留的的危危险险,糖糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%5%10%10%呼吸系统呼吸系统m糖尿病病人容易并发肺部感染糖尿病病人容易并发肺部感染m术术前前X X 线线胸胸片片、血血气气分分析析和和肺肺功功能能检检测测是是判判断断肺肺部功能的金标准部功能的金标准m应在纠正不良状况后再行择期手术应在纠正不良状况后再行择期手术气道气道m长长期期I I型型糖糖尿尿病病患患者者可可发发生生关关节节僵僵直直综综
41、合合征征，影影响响颞颞颌颌关关节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难m插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难 “祈祷征祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标m长期长期I I型糖尿病患者大约有型糖尿病患者大约有1/31/3者有（喉镜下）气道困难者有（喉镜下）气道困难胃肠道胃肠道m糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害m胃胃排
42、排空空延延迟迟和和胃胃酸酸反反流流会会增增加加病病人人在在麻麻醉醉插插管管时时的返流误吸的危险的返流误吸的危险m如如果果患患者者有有平平躺躺时时烧烧心心（返返酸酸）的的病病史史，那那么么即即使使是是择择期期手手术术在在麻麻醉醉时时也也应应采采用用快快速速诱诱导导并并按按压压环环状状软软骨骨。术术前前用用药药最最好好采采用用H H2 2 受受体体拮拮抗抗剂剂和和胃胃复安复安眼睛眼睛m由由于于糖糖尿尿病病可可以以导导致致眼眼内内血血管管生生长长异异常常（视视网网膜膜病病变变），糖尿病病人白内障很常见糖尿病病人白内障很常见m眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量
43、避免m术中术中(尤其是在麻醉诱导时尤其是在麻醉诱导时)应该维持适当的麻醉深度应该维持适当的麻醉深度糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响1 1m增增加加患患者者围围手手术术期期的的死死亡亡率率：病病 程程 长长、平平 时时 血血 糖糖 控控 制制 不不 佳佳、老老 年年 患患 者者 合合 并并 心心 脑脑 肾肾 等等 各各 种种 慢慢 性性 并并 发发 症症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等m糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.51.5倍倍 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响2 2m增增加加术术后后感感染染
44、机机会会：糖糖尿尿病病患患者者细细胞胞免免疫疫和和体体液液免免疫疫力力均均降降低低 抗菌能力减弱抗菌能力减弱 局局部部血血循循环环差差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响3 3m增增 加加 术术 后后 伤伤 口口 愈愈 合合 的的 难难 度度：糖糖代代谢谢异异常常带带来来蛋蛋白白质质分分解解增增加加 胶原合成减少胶原合成减少 围手术期危险评估围手术期危险评估m空腹血糖：术前空腹血糖：术前FBS13.9mmol/LFBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率增加并发症和死亡率m年年龄龄：老老年年(65(65岁岁)病病人人器器官官功功能能衰
45、衰退退、合合并并症症及及并并发发症症多多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大m冠心病冠心病：5050术后死亡为心血管疾病所致术后死亡为心血管疾病所致m病程：病程病程：病程55年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多m手术时间手术时间90min90min和全麻醉和全麻醉小结小结m糖糖尿尿病病是是一一种种常常见见的的内内分分泌泌疾疾病病，伴伴有有多多种种急急慢慢性性并并发发症症，与与非非糖糖尿尿病病患患者者相相比比更更需需要要精精细细的围手术期管理的围手术期管理m合合理理正正确确的的术术前前评评估估可可为
46、为糖糖尿尿病病病病人人安安全全渡渡过过围手术期提供有力的保障围手术期提供有力的保障手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响1 1m手术创伤手术创伤应急状态应急状态升糖激素升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTHACTH等等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白白 介介 素素、肿肿 瘤瘤 坏坏 死死 因因 子子 等等 细细 胞胞 因因 子子 肝糖产生肝糖产生 、GLUGLU利用利用 IR IR 血糖血糖手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响2 2m正常人每天需正常人每天需100100125g12
47、5g外源性葡萄糖外源性葡萄糖m围手术期禁食或没有及时补充围手术期禁食或没有及时补充GLUGLU导致蛋白质、脂肪分解导致蛋白质、脂肪分解m升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮症倾向糖尿病酮症倾向手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响3 3m应应激激、失失血血、麻麻醉醉及及术术后后用用药药可可使使原原来来处处于于 边边 缘缘 状状 态态 的的 心心 肾肾 功功 能能 失失 代代 偿偿 死亡率增加死亡率增加手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响4 4m肠道及中大型手术的围手术期禁食肠道及中大型手术的围手术期禁食m手术前对血糖的严格控制要求手术前对血糖的严格控制要求m
48、麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低m胰岛素剂量未及时调整胰岛素剂量未及时调整 低血糖发生增加低血糖发生增加糖尿病手术治疗的基本原则糖尿病手术治疗的基本原则m安安全全性性：确认患者对手术和麻醉的耐受性确认患者对手术和麻醉的耐受性m简简单单性性：有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱m敏敏感感性性：低血糖风险，血糖不容易正常化低血糖风险，血糖不容易正常化糖尿病手术治疗安全性的保障糖尿病手术治疗安全性的保障m术术前前应应对对患患者者的的健健康康状状况况和和血血糖糖控控制制做做全全面面评评估估，术术后后感感染染、伤口不愈、心血管死亡不仅与
49、术前几天的血糖相关伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关m手手术术时时机机的的选选择择：术术前前HbA1c9%,HbA1c9%,或或FBS10.0mmol/l,FBS10.0mmol/l,或或随随机机BS13.9mmol/lBS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟m并并发发症症的的筛筛查查：了了解解有有无无心心脑脑和和肾肾脏脏损损害害、自自主主神神经经损损伤伤、增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变术中的血糖调节术中的血糖调节m11-14 mmol/L（200-250 mg/ml）m5.5 mmol/L（100 mg/ml）?m10 mmol/L（180 mg/ml
50、）?m缺少循证医学的证据m目标的个体化（6.7-10 mmol/L（120-180 mg/ml）m快速血糖的降低-风险？！糖尿病手术患者降糖方案糖尿病手术患者降糖方案1 1治疗方案不变治疗方案不变m对象：对象：单单纯纯饮饮食食或或口口服服降降糖糖药药血血糖糖控控制制良良好好 （FBS8mmol/LFBS8mmol/L，HbA1c7.2%HbA1c7.2%）无明显并发症无明显并发症 手术时间小于手术时间小于1 1小时、局麻、不需禁食小时、局麻、不需禁食m方法：方法：-手术日停原有的口服降糖药手术日停原有的口服降糖药-术中避免静脉输糖，必要时按术中避免静脉输糖，必要时按1:31:3给予胰岛素中和给