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1、武汉市普仁医院超声在临床麻醉中的应用进展1前言前言About work 近年来,超声在区域阻滞中的应用日益广泛。现有的文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经、坐骨神经及股神经阻滞,对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。已经证实,使用超声引导可明显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞的难度。在区域阻滞中使用超声引导,可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构;进针过程中可提供穿刺针行进的实时影像,以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度,以更好地接近目标结构;注药时可以看到药液扩散,甄别无意识的血管内注射和无意识的神经内注射;此外,有证据表明,与
2、神经刺激器相比,使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间,提高阻滞成功率,减少穿刺次数,减少神经损伤。2目录页目录页contentsPART ONEPART ONEPART TWOPART TWOPART THREEPART THREEPART FOURPART FOUR超声与麻醉超声的使用方法与技巧超声在神经阻滞麻醉及镇痛中的应用术中超声的临床应用现状3超声与麻醉PART ONE4发展历史ADD YOUR TITLEYouth is not a time of life;it is a state of mind;it is not a matter of rosy cheeks.Youth i
3、s not a time of life;it is a state of mind;it is not a matter of rosy cheeks.1978年，超声技术首次应用于区域阻滞麻醉，当时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉，间接完成了锁骨上臂丛神经阻滞，但对神经结构显示非常模糊。1994年，第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂丛神经阻滞。近年来，超声在临床麻醉领域发展迅速，国内外在这方面的研究也取得了较大进步，超声的无创性，实时性，可视性以及可重复性成为临床麻醉的术前评估、术中监测以及疼痛治疗提供了精确的数据和丰富的手段。现超声已广泛应用于麻醉领域。5麻醉动态1日间手术间日间手术间
4、2ERAS加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS），是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复的目的。3麻醉科门诊麻醉术前评估门(Anesthesia Preoperative Evaluation Clinic)的简称，是指以经确诊需实施外科手术或拟在麻醉下进行无痛检查、治疗且有特殊合并疾病的住院患者或门诊患者为对象的集疾病咨询与诊疗为一体的临床门诊科室。该医疗单元的建立能够大大提高医患沟通的效率，可成为医患间交换信息的高效平台。4从麻醉学到围术期医学 以患者为中心,通过实施精准麻醉、加
5、强培训和学习、开展科学研究并在临床推广,使麻醉科成为医院临床安全的关键学科,舒适医疗的主导学科,未来医院的支柱学科,科研创新的重点学科,社会熟知的品牌学科。5精准化医疗本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。目前麻醉动态开展日间手术的医疗机构一般配备有比传统大医院更细致的术前评估流程、更先进的手术室条件和设备、更专业和经验丰富的手术医生和麻醉医生、更科学的就医流
6、程、更完善的术后随访系统。6超声的使用方法与技巧PART TWO7超声的使用方法与技巧(三)扫描技术(五)导管技术，适应证和禁忌证，无菌技术(二)探头的选择(四)进针技术(一)超声仪器常用的参数设置8(一)超声仪器常用的参数设置1.图像深度的调节选择适宜的深度可更好地显示目标结构。适宜的深度是指将目标结构置于超声图像的正中或使深度比目标结构深1cm。2.增益的调节即时间/距离补偿增益。超声在穿过组织时会发生衰减,调节增益补偿衰减,能够使组织结构内部与表面的回声一致。3.焦点的调节选择适宜的焦点数,并调节聚焦深度,使聚焦深度与目标结构深度一致。4.合理使用多普勒功能5.利用多普勒效应帮助鉴别血管
7、及药物扩散方向。9对于表浅的神经（6 cm的目标神经，应选用3MHz 5MHz的 探 头。对 于 （4cm6cm），应选用5MHz7MHz的探头。表浅的神经应选用线阵探头，图象显示更清楚，而深部的神经应选用凸阵探头，可增加可视范围，有利于寻找目标神经。探头要先涂上超声胶，然后用已灭菌的塑料套或无菌手套包裹，并用弹性皮筋扎紧。探头的选择和准备探头既是超声波的发出装置,也是超声波的接收装置。探头内的压电晶体发出超声波,超声波碰到物体后反射回来,由探头接收并将反射回来的超声波转换成电压信号,通过超声仪处理后形成影像。根据探头内压电晶体的排列方式,探头可分为线阵探头,凸阵探头,扇形探头等,线阵探头获取
8、的超声影像为方形,而凸阵探头和扇形探头获取的超声影像为扇形。根据探头发出的超声波频率,可分为低频探头与高频探头,低频探头穿透性好,分辨率低,而高频探头穿透性差,但分辨率高。推荐:目标结构较表浅,选择高频线阵探头;目标结构位置较深时,选择低频凸阵探头。10(三)扫描技术即探头的运动方式,可总结为英文单词“PART”。P:pressure加压,利用不同组织结构在不同压力下的不同表现加以区别,如:静脉可被压闭而动脉不能。A:Alignment,沿皮肤表面滑动探头。一般用于追溯某结构的走行。R:Rotation,旋转探头,以获得目标结构的横断面或纵切面。T:Tilting,倾斜探头,改变探头与皮肤的夹
9、角即改变超声的入射角度。超声束与目标结构呈90入射时,超声束可被完全反射并被探头接收,此时图像最清晰。111皮肤呈线状强回声。2脂肪回声强弱不同，层状分布的脂肪呈低回声。肿瘤组织中脂肪与其它组织成分混杂分布时，常呈现强回声反射。3纤维组织纤维组织与其它成分交错分布，其反射回声强，排列均匀的纤维瘤回声则较弱。一般纤维组织的衰减程度较明显。4肌肉组织回声较脂肪组织强，且较粗糙。5血管无回声的管状结构，动脉常显示明显的搏动，有时能看到红细胞散射点状回声。6骨组织、钙化或结石很强的回声，其后方留有声影。7实质脏器均匀的低回声。以肝脏为标准：脾脏回声较肝脏低而均细，肾脏实质较肝脏实质回声也低，胰腺回声较
10、肝脏高而且粗糙。8空腔脏器其形状、大小和回声特征因脏器的功能状态改变而有不同。充满液体时可表现为无回声区，充满含有气体的肠内容物可形成杂乱的强回声反射。12(四)进针技术根据穿刺方向与探头长轴的关系分为平面内(in-plane)、平面外(out-of-plane)两种进针技术。平面内技术是指穿刺方向与探头长轴一致,在超声影像上可看到针的全长;平面外技术是指穿刺方向与探头长轴垂直,在超声影像上,穿刺针表现为一个高回声的点,但不能区分针尖与针体。穿刺时可根据个人习惯选择进针技术。推荐:对操作风险较高的部位如锁骨上臂丛神经阻滞,应选择平面内技术,实时观察针尖位置,避免损伤临近组织。13(五)导管技术
11、，适应证和禁忌证，无菌技术1.短轴平面内进针后放置导管此法的优点:短轴易确认靶神经位置,同时,超声下可显示针体及针尖,便于穿刺针准确定位神经。此法的缺点:首先,始终保持针体在超声平面内有一定难度,当定位深部神经时,超声下针尖的辨认更为困难;另外,由于穿刺针垂直于神经,导管穿过针尖后,可能与神经交叉,造成置管成功率下降。因此,置管长度不宜过长。推荐:使用此技术放置导管,置管长度为超出针尖2cm3cm。2.短轴平面外进针后放置导管类似传统神经刺激器定位技术,理论上导管易于靠近神经,因此,导管通过针尖后可适当增加放置长度。此法缺点是无法观察前进的针尖,理论上可能增加意外碰触神经、血管、腹膜及胸膜等重
12、要结构的机率。然而,由于穿刺针与神经平行,因此,穿刺到神经的可能性较小。实际操作中可联合观察组织运动及“水定位”技术确定针尖位置。推荐:使用此技术放置导管,置管长度为超出针尖3cm8cm。3.长轴平面内进针后放置导管理论上,此技术结合了上述两种方法的优点,同时避免了缺点。超声下可视神经长轴、针体/针尖及导管。然而,实际工作中难以做到保持神经、穿刺针及导管在同一超声平面内。4.导管固定技术置入导管后,在皮肤导管出口处喷洒粘合剂或敷贴,再使用胶布将导管固定于皮肤,并用透明防水敷料覆盖。放置标签注明阻滞种类、置管日期及时间。也可使用“皮下隧道”技术固定导管,可减少感染和导管被意外拔出的可能。141.
13、肌间沟入路臂丛神经阻滞老年及肺功能储备差的患者,建议使用小容量(小于10ml)、低浓度局麻药;进行肌间沟阻滞时,应严密监测并备好气管插管。2.锁骨上入路臂丛神经阻滞锁骨上臂丛神经与胸膜距离在1cm2cm以内,为避免发生气胸,建议采用平面内技术;锁骨上区域常见肩胛上动脉和颈横动脉,建议使用彩色多普勒以鉴别低回声的血管和神经结构,避免发生血管内注药。3.锁骨下入路臂丛神经阻滞为避免意外血管损伤,穿刺过程中建议实时显示腋动脉和腋静脉,同时显示穿刺针针体和针尖;导管技术-目标位置为腋动脉后方67点,臂丛神经后束周围。一些患者锁骨角度锐利,探头放置后,一端已紧贴锁骨,无法从头侧进针,此时可选择平面外进针
14、,或从探头远离锁骨端平面内进针。4.腋入路臂丛神经阻滞腋窝处细菌定植比率高,易发生感染,术前需备皮,操作时注意无菌;术后置管不应超过5天。15超声在神经阻滞中的应用PART THREE16神经阻滞中的应用超声引导对几乎所有的外周神经均有确切的辅助效果，为麻醉医生提供了一双眼睛，使麻醉医生在近乎直视下进行操作，可以直接观察到神经、周围组织、针尖的位置，提高了阻滞成功率，降低了并发症，特别是原本较为困难或危险的神经阻滞得以顺利进行，如股外侧皮神经阻滞、肋间神经阻滞，而且操作时间较短，起效时间快。因超声下神经阻滞的这些优点，神经阻滞围术期应用越来越广泛，如在术中配合镇痛镇静、全麻在高危老年病人手术中
15、的应用，效果好，生命体征平稳；将下肢神经阻滞用于髋部、膝部手术，不仅效果良好，而且可以降低深静脉血栓、尿潴留、胃肠道功能紊乱的发生率，提高关节活动度，改善生活质量。超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞超声引导下腋路臂丛神经阻滞超声引导下腹横平面神经阻滞17选择频率在6MHz13 MHz的高频线型超声探头。将超声探头在环状软骨水平横置于颈部中央，然后向外侧移动，从内向外依次可以看到气管、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉、前斜角肌、臂丛和中斜角肌（图8-1）。在超声图像上颈总动脉和颈内静脉最易辨认，是寻找臂丛位置的重要标志。在肌间沟的中间水平，臂丛的上中下
16、干截面显示圆形或类圆形，中间回声低，外周高回声（图8-2）。有些患者在肌间沟区域无明显的三干回声，仅表现为一串类似蜂窝状的回声组织（图8-3）。采用短轴平面内技术（图8-4）：患者头偏向健侧，移动探头，使臂丛的影像显示在适当位置（图像的中间偏外侧）。在超声探头的外侧部位皮肤处穿刺，经中斜角肌推进，使针头位于臂丛的深部，回抽无血后注射局部麻醉药10ml15ml，可观察到局部麻醉药的扩散。将针退至皮下，调节进针角度，将针尖推进至臂丛的上前方，回抽无血后再注射局部麻醉药10ml15ml。超声引导下肌间沟径路臂丛神经阻滞18臂丛神经通常起源于由臂丛神经通常起源于由C5-T1C5-T1脊神经前支组成的脊
17、神经前支组成的5 5条神经根条神经根由相对应的椎间孔发出后，由相对应的椎间孔发出后，5 5条神经根交汇形成条神经根交汇形成3 3条上下重条上下重叠的神经干叠的神经干上干、中干和下干，从由前斜角肌和中斜上干、中干和下干，从由前斜角肌和中斜角肌形成的斜角肌间隙（肌间沟）中穿过角肌形成的斜角肌间隙（肌间沟）中穿过,3,3条神经干在锁条神经干在锁骨上方或后方分为骨上方或后方分为6 6股（股（3 3条前股，条前股，3 3条后股）。锁骨上入路条后股）。锁骨上入路的特点在于此处臂丛神经的位置非常紧凑，针头只需稍微的特点在于此处臂丛神经的位置非常紧凑，针头只需稍微移动便可以接触到臂丛的所有神经。移动便可以接触
18、到臂丛的所有神经。19第一步：将探头放置于锁骨上窝，找到锁骨下动脉外侧的臂丛神经。锁骨下动脉位于高回声的肋骨上方。第二步：跟踪臂丛神经，将探头向上滑动至颈部。当臂丛神经位于前斜角肌和中斜角肌之间，停止滑动探头。探头平行于锁骨远端，从臂丛近端向根部扫查。20适应证适应证手臂手术、锁骨手术和肩部、肱骨近端手术手臂手术、锁骨手术和肩部、肱骨近端手术21将探头放置于锁骨上窝，可见高回声的白线为第一肋或胸膜，其上为锁骨下动脉。切记针尖深度不要超过白线。锁骨下动脉外侧为前斜角肌，内侧为臂丛神经。第一次注药部位为锁骨下动脉与第一肋骨之间，可阻滞臂丛神经下干。局部注射1-2ml局麻药，可使臂丛神经上移后更加浅
19、表。再对上干附近较高位置进行第二次注射。局麻药剂量在20-30ml左右正确的锁骨上神经阻滞可有效阻滞肘部、前臂、手腕和手部的感觉，适用于肩部以下手术.2223此图为锁骨下区域纵切面，CI为锁骨横断面，PMaM为胸大肌，PMIM为胸小肌，AA为腋动脉，AV为腋静脉，BP箭头所指区域为臂丛神经束,Pectoralis Major为胸大肌，Pectoralis Minor为胸小肌，Artery为腋动脉，Vein为腋静脉，L外侧束，M内侧束，P后侧束24（1）将探头垂直放置于锁骨下区域（2）确定探头方向，屏幕左侧对应足侧，屏幕右侧对应头侧（3）可见表面的胸大肌，探头向外侧轻微移动可见胸大肌下方的胸小肌
20、，肌肉下方两个低回声圆形区域分别为腋静脉和腋动脉，静脉靠近足侧，动脉在头侧（4）腋动脉周围可以看到臂丛神经束（5）通常内侧束在动脉7-10点钟方向，后侧束在动脉6点钟方向，外侧束在动脉3-6点钟方向由于锁骨下入路属于深部阻滞，很难看清单股神经，可将局麻药充分浸润在动脉周围;尽可能在外侧进针，减少气胸的发生率;第一针注药在动脉下方，可根据药物扩散情况在外侧束和内侧束附近追加注药;局麻药物在动脉周围的充分扩散可以保证良好的阻滞效果;局麻药剂量在20-30ml左右。25此图为腋窝区域纵切面扫查图，Needle为针，Biceps为肱二头肌，Coracobrachialis为喙肱肌，MC为肌皮神经，Tr
21、iceps为肱三头肌，Humerus为肱骨，Art为腋动脉，Median为正中神经，Ulnar为尺神经，Radial为桡神经26腋路臂丛神经阻滞通常会联合阻滞肌皮神经肌皮神经位于腋动脉的外侧，邻近肱二头肌，或位于喙肱肌内；肌皮神经通常表现为高回声，为全身回声最亮的神经之一，呈椭圆形或三角形。首先将局麻药注射在腋动脉下方，药液浸润腋动脉下方的桡神经，以及在腋动脉和腋静脉之间的尺神经；然后将局麻药注射在腋动脉上方，可见局麻药注射后将动脉压向深部，药液浸润正中神经在尺神经周围补充注药；局麻药总量约20ml2728探头起始位置位于髂棘的上方，纵向放置探头，看到髂棘后稍向头端移动探头，可以看到腹壁三层肌
22、肉（腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌），然后旋转探头90度。将探头向上平移至肋缘下可观察到腹横平面三层肌肉结构（腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌）。腹横平面阻滞腹前外侧壁由T7-T12胸神经（肋间神经）和L1腰神经支配第7肋间神经转而向上走行至胸骨剑突处发出终末支，此处为腹壁最高处第10肋间神经近乎水平地走行至脐第12肋间神经（肋下神经）支配腹股沟韧带和耻骨弓以上的区域第1腰神经是髂腹下神经和髂腹股沟神经的起源神经，后两者均为腰丛的分支，走行于髂嵴上方transversus abdominis plane，TAP29连续TAP阻滞用于腹部手术后镇痛的研究，相对较少。主要的问题在于，通过导管连续输注局麻药的
23、安全浓度、剂量和输注速度有待于更多的临床研究予以确定。超声技术引导下TAP阻滞，克服了盲法操作的技术困难，提高了操作的准确性和安全性。在不同的注射点实施TAP阻滞会影响局麻药的扩散，进而影响镇痛效果。根据腹部手术的切口类型，选择不同的TAP阻滞方式，就能达到预期的效果。30上图为肋缘下腹横肌平面阻滞超声探头的位置及轨迹。（图A）蓝色矩形及虚线分别代表超声探头的位置和脊神经前支的分布。超声探头最初放置在胸骨剑突附近并平行于肋缘，然后按轨迹向髂嵴前缘移动（图B-E）。A图中字母所对应的即为图B-E中的成像。图中实心三角形所指即为腹横肌平面（TAP）。TAP位于腹直肌下方（图B）。TAP位于腹直肌、
24、半月线腱膜及腹内斜肌下方（图C）。TAP位于腹内斜肌下方（图D）。TAP位于髂嵴旁腹内斜肌下方。ALS：半月线腱膜；EOM：腹外斜肌；IC：髂嵴；IOM：腹内斜肌；RAM：腹直肌；TAM:腹横肌。31术中超声的临床应用现状PART FOUR32经食管超声心动图检测仪经食管超声心动图将食管探头从食管插入到心脏后方的左心房附近，从心脏后面观察心脏内部病变。目的是排除肺脏气体对检查心脏的影响。优点是图像更加清晰；缺点是切面较少。小儿肥胖常常导致浅静脉置管困难，几乎每个麻醉医生都经历过。超声下小儿的手背浅静脉的显像非常清晰，用超声引导进行肥胖小儿的浅静脉置管，成功率很高，避免了盲目地反复试穿给小儿带来的心理和生理的伤害，此方法去成人浅静脉置管困难也是有效的。ADD YOUR TITLEYouth is not a time of life;it is a state of mind;it is not a matter of rosy cheeks.Youth is not a time of life;it is a state of mind;it is not a matter of rosy cheeks.3334353637汇报人：张茂华谢谢观看38