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1、妊娠糖尿病的诊断与治疗妊娠糖尿病的诊断与治疗内容妊娠合并糖尿病的流行病学高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的诊断与治疗妊娠期间的糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指是指妊娠期发生的或首次发现的妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常不同程度的糖耐量异常糖尿病合并妊娠：患有糖尿糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠病后发生妊娠杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，p57妊娠合并糖尿病的发病率所有妊娠合并糖尿病的患者 妊娠
2、期糖尿病约占妊娠期糖尿病约占 80%-90%孕前已诊断糖尿病的患者约占孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，p57我国妊娠期糖尿病患病率高1.赵伟，中国慢性病预防与控制.2002;10:287-92.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p383.马润玫等.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:455-8GDM患病率()Lee CP等1996年（北京）1Ko GT等2002年WHO标准2杨慧霞等2004年NDDG标
3、准2马润玫等2007年WHO标准36.8%14.2%7.6%11.6%内容妊娠合并糖尿病的流行病学妊娠合并糖尿病的流行病学高血糖对孕妇及胎儿的影响高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的诊断与治疗妊娠合并糖尿病的诊断与治疗糖尿病对孕妇及后代产生不良影响后代母亲近期影响近期影响胎儿畸形；流产；巨大儿；产伤；胎儿生长受限；胎儿死亡；新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症等先兆子痫先兆子痫剖腹产剖腹产远期影响远期影响后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加远期糖代谢异常远期糖代谢异常2型糖尿病型糖尿病糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环Dabelea D,et al.J Mater
4、n Fetal Med.2000;9(1):83-88孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一级预防！一级预防！肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环。妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响血糖血糖胰岛素胰岛素母亲母亲胎儿胎儿胎盘胎盘胎儿高血糖胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症刺激胎儿胰腺刺激胎儿胰腺杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，P251GDM患者良好的血糖控制显著减少
5、新生儿不良结果Gonzlez-Quintero VH.et al.Diabetes Care.2007;30:467-470*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。注：表中数据为均值或百分比值血糖未控制血糖未控制 血糖控制良好血糖控制良好 P n生产时平均妊娠周数生产时平均妊娠周数新生儿体重新生儿体重(g)巨大胎儿巨大胎儿(g)4000-4500 4500大于胎龄儿大于胎龄儿 剖腹产剖腹产更高水平护理更高水平护理新生儿低血糖新生儿低血糖复合并发症复合并发症*118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1203
6、038.933649.37.81.511.137.47.37.124.00.0010.0010.0010.001 0.0340.0010.001 0.002 0.0310.001内容妊娠合并糖尿病的流行病学妊娠合并糖尿病的流行病学高血糖对孕妇及胎儿的影响高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的诊断与治疗妊娠合并糖尿病的诊断与治疗妊娠期糖代谢特点胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致的敏感性降低，导致“生理性胰岛素抵抗生理性胰岛素抵抗”1为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇
7、胰岛细胞增生、肥大，胰岛素分细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加25倍，餐后胰岛素代偿倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加1如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现出糖代谢紊乱，甚至现出糖代谢紊乱，甚至GDM1糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素、胰岛素、C肽分泌高峰延迟至餐后肽分泌高峰延迟至餐后2 h2
8、，第一时相的胰岛素分泌下降，第一时相的胰岛素分泌下降3，表现为餐后血糖的升高及延迟，表现为餐后血糖的升高及延迟1。薛莹,刘超。国际内科学杂志。2007；34：5976012。廖军,周玉琴.中华围产医学杂志.2005;8:5-83。Graziano D.C.et al.Diabetes Care.2007;30:1783-1788GDM筛查诊断流程杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p101首次产检评价高危因素存在高危因素无明显高危因素孕早期孕早期/首次产前检首次产前检查进行查进行50gGCT试验试验孕2428周50gGCT试验GCT试验140mg/dLO
9、GTT，两项或以上异常GDM诊断成立50gGCT（葡萄糖负荷试验）：随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min内服)，服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖高危因素 高发种族高发种族(西班牙西班牙/非洲裔美国人非洲裔美国人;东南亚东南亚)年龄年龄30岁、肥胖岁、肥胖 孕前患孕前患PCOS月经不规则月经不规则 糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 早孕期空腹尿糖阳性早孕期空腹尿糖阳性 异常产科史异常产科史(GDM史、史、RDS、畸形儿、胎死宫内巨大儿史、畸形儿、胎死宫内巨大儿史)本次妊娠疑巨大儿、羊水过多本次妊娠疑巨大儿、羊水过多GDM的诊断标准75克克O
10、GTT空腹空腹5.3mmol/L(95mg/dl)餐后餐后1小时小时10.0mmol/L(180mg/dl)餐后餐后2小时小时8.5mmol/L(155mg/dl)餐后餐后3小时小时7.8mmol/L中华医学会妇产科学分会产科学组.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:475-477GDM诊断：2 2 项达到或超过上述标准或项达到或超过上述标准或2 2次或次或2 2次以上次以上FBG5.8mmol/L(105mg/dl)FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或或50gGCT 1h 50gGCT 1h 血糖血糖 11.1mmol/L(200mg/dl),11.1mmol/L(200mg/
11、dl),以及以及FPG 5.8mmol/L FPG 5.8mmol/L(105mg/dl(105mg/dl)任何一项达到或超过上述标准可诊GIGT（妊娠糖耐量受损）(ADA标准)GDM治疗流程GDM诊断成立1饮食和运动疗法胰岛素治疗严密母儿监测，孕38-39周引产无其他高危因素测定血糖等待分娩达标不达标1.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p582.中华医学会妇产科学分会产科学组,中国实用妇科与产科杂志.2007;23:475-73-5天检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素
12、治疗目标 血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%，尽可能降到正常 避免低血糖1.王晨虹,袁荣.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:410-42.Kahn C.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.北京:人民卫生出版社,2007,1081几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素胰岛素1在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准控制达到下述标准加强孕前糖尿病
13、孕妇管理改善母儿结局孕前监测控制血糖维持孕期血糖正常加强孕期监测应在怀孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平DN准备怀孕时,孕前仍可应用ACEI，孕期禁用服用二甲双胍怀孕者，妊娠后停药注意关于低血糖识别与监测血糖控制目标时间时间血糖血糖mmol/L（mg/dl）中华医学会围产科学分会中华医学会围产科学分会中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会空腹空腹3.3-5.6（60-100）5.6（100）餐前餐前3.3-5.8（60-105）5.6（100）餐后餐后2小时小时4.4-6.7（80-120）6.7（120）夜间夜间4.4-6.7（80-120）可用于妊娠的
14、胰岛素种类及特点胰岛素类型胰岛素类型起效时间起效时间高峰时间高峰时间持续时间持续时间适应人群适应人群人胰岛素人胰岛素R3060min23h36h可用可用NPH24h410h1016h可用可用30R30min212h1424h可用可用50R30min23h1024h可用可用速效胰岛素类似速效胰岛素类似物物门冬胰岛门冬胰岛素素215min13h35h已被已被FDA、EMEA批准批准 妊娠期间的低血糖低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险，重低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险，重度低血糖的发生率可高达度低血糖的发生率可高达40%40%重度低血糖多发生于妊娠前半期（重度低血糖多发生于妊
15、娠前半期（Type 1DM)Type 1DM)妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响影响Kahn C.R.等著等著,潘长玉等译潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第糖尿病学（第14版）版）.2007,1079妊娠期间的胰岛素治疗力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐血浆胰岛素血浆胰岛素(U/ml)正常人胰岛素的分泌模式正常人胰岛素的分泌模式时间诺和锐治疗：不良妊娠结局发生率低成功分娩夭折妊娠结局(%)诺和锐可溶性人胰岛素87.3%74.9%8.9%12.1%4.3%6.6%先天畸形Elisabeth R et a
16、l.Diabetes Care 2007;30(4):771-776诺和锐治疗：早产发生率低诺和锐N=138人胰岛素 N=134早产发生率(%)n=28n=41P=0.053早产:在37周前分娩Hod M et al.Am J Obstet Gynecol.2008;198(2):186.e1-7诺和锐可溶性人胰岛素诺和锐治疗：新生儿低血糖发生率低需要治疗组不需要治疗组治疗不详患者比率(%)诺和锐可溶性人胰岛素血糖 2.6 mmol/L 血糖 2.6mmol/Ln=8n=12n=46n=52n=22n=16n=61n=5133.639.744.538.9Hod M et al.Am J Obstet Gynecol.2008 Feb;198(2):186.e1-7谢谢！