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1、 脑脑出血的出血的护护理理查查房房 病史回病史回顾顾（高媛）（高媛）患者：患者：张三三，女，50岁。住院号：住院号：00066079 过程程：患者因“突发头痛，头晕两小时余伴意识障碍”于2017.12.30-15:45 收住我科，来时意识为浅昏迷 T 36.3 P 66次/分 R 20次/分 BP 140/76mmHg Spo2 99%血气分析血气分析:PH：7.408，PCO2：39.9mmHg,PO2：241mmHg,K:3.5mmol/L，BE:1mmol/l，来时立即给予氧气吸入，急查血及血气,给予床边心电图。给予甘露醇快速输入。12.312.30 17:100 17:10 患者在全麻
2、下行双侧脑室钻孔引流术.切口内置左右脑室引流管各一根。1.1.跌倒坠床评分为50分（25分为高风险）2.2.Braden压疮风险评分为12分（12分为高风险）3.3.导管滑脱风险评估为11分（13分为高风险）4.4.转入时日常生活能力评分为0，转出时日常生活能力评分为0.各各项护理理评分分 12.30 头头+胸腹部胸腹部CT：右侧基底节区脑出血破入脑室，脑室铸型，脑积水。辅助助检查 脑出血脑室铸型脑积水脑疝高血压病吸入性肺炎初步初步诊断断 主要主要护护理理问题问题 清理呼吸道无效；脑组织灌注异常有感染的危险；有皮肤完整性受损的危险；有便秘的危险；清理呼吸道无效清理呼吸道无效护护理目理目标标：病
3、人呼吸道通畅，能有效排出气道内分泌物，肺功能在正常范围内。护护理措施理措施：保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在18-20,湿度在60。听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。调整呼吸机各参数值，保持呼吸机管路通畅，及时解除报警。按需吸痰，观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。使用气道湿化，降低分泌物的粘稠度。遵医嘱应用抗痰、化痰的药物。加强翻身叩背评评价价：呼吸道通畅，但咳嗽能力弱。脑组织脑组织灌注异常灌注异常护护理目理目标标：病人脑组织灌注良好，表现为GCS评分13。护护理措施理措施：评估并记录患者的意识,瞳孔大小，位置，对光反应；运动及肢体力量；生命体征的变化。并汇报医生。予抬高床
4、头30避免可能引起颅内压升高的护理评评价价：神志昏迷GCS评分3有感染的危有感染的危险险护护理目理目标标：病人体温正常，血常规等多项检查结果正常。护护理措施理措施：严格执行无菌操作每日两次口腔护理遵医嘱定时使用抗生素监测肛温，定时抽血化验固定引流管，防止受压，曲折，保持头部伤口敷料干燥，定时换药保持外阴部清洁，定期更换引流袋q2h翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生评评价价：体温正常，血常规正常有皮肤完整性受有皮肤完整性受损损的危的危险险护护理目理目标标：病人住院期间皮肤完整护护理措施理措施：协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤观察骨骼突
5、出部位的受压情况使用保护性措施，如气垫床生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者，定时更换置管处敷料遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。评评价价：出院前皮肤完整，无压疮有便秘的危有便秘的危险险护护理目理目标标：保持大便通畅护护理措施理措施：协助患者进行腹部按摩，辅助肠蠕动，促进排便遵医嘱使用软化剂和缓泻剂，如开塞露，大黄粉等遵医嘱予生理盐水灌肠评评价价：患者大便较通畅，2-3次天脑脑出血出血 脑脑出血出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。
6、主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。病因病因 大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。多在体力活动或精神激动时发病。急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血
7、侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。临床表床表现 1.CT1.CT检查检查 是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。辅助助检查 2.MRI 2.MRI检查检查 急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程45 w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。辅
8、助助检查 3.3.数字减影数字减影脑脑血管造影（血管造影（DSADSA）怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。辅助助检查 2.2.保持水、保持水、电电解解质质平衡和平衡和营营养养。病后每日入液量可按尿量500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压512 cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。治治疗 3 3.控制控制脑脑水水肿肿、降低、降低颅颅内内压压。脑出血后脑水肿在48 h达高峰，35 d后逐渐消退，可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢
9、复的主要因素，可采取下列措施：、头头部降温部降温；、适度适度换换气气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压；、脱水脱水剂剂：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。治治疗 4.4.控制高血控制高血压压，根据患者年，根据患者年龄龄、病前有无高血、病前有无高血压压、病后、病后血血压压情况等确定最适度血情况等确定最适度血压压水平水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。5.5.手手术术治治疗疗。治治疗健康教育指健康教育指导导（姜园园）（姜园园）1 1、脑出血病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡
10、膳食为主。2 2、加强功能锻炼，康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动及主动练习，语言能力及记忆力，教会病人及家属自我护理方法。健康教育指健康教育指导导3 3、脑出血病人有再出血的危险，病人应避免再出血的诱发因素。高血压病人应特别注意气候变化，规律服药，将血压控制在适当水平。4 4、控制不良情绪，保持心态平稳，避免情绪波动。病理生理病理生理肉眼肉眼观观：出血早期，出血侧半球肿胀，充血，血肿腔内可见暗红色、紫红色胶冻状液体充填。30分钟后血肿周围脑实质呈海绵样改变。6小时候紧靠血肿的脑实质出现坏死层。急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和软化坏死的脑组织。星形胶质细胞增生。显显微微镜
11、镜下下:出血早期：出血早期：镜下大片出血灶，红细胞多完整，出血灶周围有软化的脑组织。24-72小时即可见到胶质细胞增生，小胶质细胞出现肥大变形。恢复期：恢复期：血肿及坏死组织被清除，由胶质细胞、胶质纤维及胶原纤维代替血肿形成瘢痕。大血肿常遗留裂缝状残腔。三个三个阶阶段段：1.1.血肿内血液处于不同程度的凝固状态（3天），周围脑组织水肿或坏死。2.2.血肿吸收期（1-4周不等），部分液化。3.3.胶质增生期，转化为纤维性胶质瘢痕或形成中风囊。血血肿肿演演变变血血肿演演变再出血或血肿扩大：液态血肿持续时间过长（6小时），血肿有继续扩大可能。原因很多：与基础病变、年龄、出血部位、凝血机制、血压控制不
12、良、起病后仍处于动态等有关。病灶形态不规则、大量饮酒、急性过度脱水治疗、病前服用抗血小板药物等也是危险因素。血血肿肿演演变变意义：意义：实施颅内血肿微创穿刺引流术时，应注意术时血肿状态演变，依不同情况予以冲洗液、血肿液化液等治疗。继发继发性性脑损伤脑损伤继发性脑损伤继发性脑损伤是指颅内出血后，出血灶周围脑组织继续在损伤因子的作用下，发生一系列理化及生物学变化所致的脑损害。这些复杂变化导致局部脑组织内环境变化，最终导致脑组织细胞死亡。不正确的治疗方法以及系统并发症也可加重继发性脑损害。继发继发性性脑损伤脑损伤1.脑水肿2.血肿周围能量代谢障碍3.细胞死亡及凋亡4.炎症损害脑水肿脑水肿是除血肿占位
13、效应外引起颅内压增高的另一主要原因。继发性性脑损伤早期脑水肿CT表现：继发继发性性脑损伤脑损伤脑水水肿CTCT表表现：临床上脑出血患者早期头颅CT即显示血肿周围有低密度区，早期多以血管源性水肿为主。继发继发性性脑损伤脑损伤新进展新进展有研究表明，脑出血后血肿周围脑组织水通道蛋白（Aquaporin 4，AQP4）表达明显增强，并且与脑水肿程度平行，提示AQP4参与了出血性脑水肿的发展过程。也存在与脑梗死一样的所谓“半暗带”，抢救“半暗带”是治疗成功的关键。继发继发性性脑损伤脑损伤血肿周围带能量代谢障碍血肿周围带能量代谢障碍新近研究表明：脑出血后血肿周围组织在24小时后才发生明显的能量代谢衰竭，
14、与缺血性脑血管不同。24小时内葡萄糖转运蛋白-1（GLUT-1）和磷酸果糖激酶（PFK）的表达增加以增加糖的供给和利用，可短暂维持能量代谢的进行。24小时候由于H+-ATPase在基因水平表达降低，致蛋白合成减少，最终导致能量代谢衰竭。细胞死亡及凋亡细胞死亡及凋亡1.细胞死亡-不可逆，血肿中央组织细胞坏死。2.细胞凋亡-即细胞程序性死亡。各种损害机制参与，包括细胞内钙超载、兴奋性氨基酸毒性、炎症损害等激发凋亡基因表达，引起链式反应。该反应脑出血早期即开始，2-3天达高峰，故早期清除血肿可明显减少细胞死亡的发生。继发性脑损伤继发性脑损伤炎症损害炎症损害炎症反应相关基因在脑出血后6小时即有明显表达
15、，血肿周围有中性粒细胞浸润，其后各种炎症因子如粘附分子、肿瘤坏死因子（TNF）、白介素（IL1-IL12）、单核细胞趋化因子（MCP-1）等表达明显增强。继发性脑损伤继发性脑损伤 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的
16、疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例
17、选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及
18、管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺
19、点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病
20、查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查
21、房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教
22、老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补
23、充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：
24、病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学
25、大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病
26、人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质