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1、呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南中华医学会重症医学分会一、呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia VAP）定义及流行病学n n定义：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎属于。n n流行病学：国外数据：发生率6%-52%，病死率14%-50%，若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，死亡率76%；国内：发生率4.7%-55.8%，病死率19.4%-51.6%。n n分类：早发VAP，4天；晚发VAP5天。二、VAP诊断n n诊断困难，争议较大临床诊断：n n1.胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP常见
2、表现；n n2.如同时满足以下至少两项可考虑诊断：n n体温38或36n n外周血白细胞10109/L 或4109/Ln n气管支气管内出现脓性分泌物n n需除外ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病微生物诊断n n须在经验性使用抗生素前留取病原学标本。须在经验性使用抗生素前留取病原学标本。n n非侵入性方法：经气管导管内吸引非侵入性方法：经气管导管内吸引（endotracheal aspiration,ETAendotracheal aspiration,ETA）10105 5CFU/mlCFU/ml为阳性阈值为阳性阈值n n侵入性方法：进气管镜保护性毛刷（侵入性方法：进气管镜保护性毛刷（10103
3、 3CFU/ml CFU/ml）和经气管镜肺泡灌洗（）和经气管镜肺泡灌洗（10104 4CFU/ml CFU/ml）。）。n n气道分泌物涂片，革兰氏染色。气道分泌物涂片，革兰氏染色。感染的生物标志物n nCRPn nPCTn n1.3-D葡聚糖（BG）n n半乳甘露聚糖（GM）n n人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1）感染与定植的鉴别分析临床征象临床征象X X线线病原菌阳性病原菌阳性阈值阈值VAPVAP发热、脓性发热、脓性痰液、发热痰液、发热新发生或进新发生或进展性浸润影展性浸润影超过超过定植定植无无无改变无改变未超过未超过n n若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种
4、属和抗菌药物使用情况综合评估。血培养和胸腔积液的培养n n血培养对VAP敏感性一般不超过25%，血培养阳性，大部分来自肺外，来自肺内不超过10%。n n胸腔感染征象则行胸穿。临床肺部感染评分（CPIS）n n1.体温n n2.外周血白细胞计数n n3.气管分泌物情况n n4.氧合指数（PaO2/FiO2）n n5.胸部X线示肺部浸润进展n n6.气管吸出物微生物培养n n2003年Luna等对CPIS修订，去除第六项，称简化CPIS三、预防n n目前已证实多种预防措施科降低VAP的发病率与器械相关的预防措施n n1.1.呼吸机清洁与消毒：呼吸机清洁与消毒：n n呼吸回路、传感器、内部回路、机器
5、表面按照消呼吸回路、传感器、内部回路、机器表面按照消毒管理规定和呼吸机的说明规范进行。毒管理规定和呼吸机的说明规范进行。n n2.2.呼吸回路的更换：无需定期更换呼吸回路呼吸回路的更换：无需定期更换呼吸回路（1A1A），除非管路破损或污染需立即更换。），除非管路破损或污染需立即更换。n n3.3.细菌过滤器：不常规使用（细菌过滤器：不常规使用（2C2C）n n4.4.吸痰装置及更换频率：除非破损或污染，密闭吸痰装置及更换频率：除非破损或污染，密闭式吸痰装置无需每日更换（式吸痰装置无需每日更换（1B1B）与操作相关的预防措施n n1.气管插管路径与鼻窦炎防治：n n经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病
6、率（1B）n n应用药物可预防鼻窦炎，但是不能降低VAP发病率（2C）n n2.声门下分泌物引流n n3.气管切开的时机n n4.动力床治疗n n5.抬高床头使患者半坐卧位n n6.俯卧位通气n n7.肠内营养n n机械通气选择鼻肠管进行营养支持科降低VAP的发病率（2B）n n8.控制外源性感染：n nLarson发现21%医护人员手定植有革兰氏阴性菌，如肺克、鲍曼、阴沟等；n nMaki随机抽查ICU医护人员手，其中64%定植金黄色葡萄球菌；n n加强医护人员手卫生可降低VAP发病率！n n9.口腔卫生n n10.呼吸机相关性气管支气管炎n n发热、脓性分泌物，标本阳性，但无X线改变。药物
7、预防n n1.雾化吸入抗菌药物n n不常规使用（2C）n n2.静脉使用抗菌药物n n不常规使用，应考虑细菌耐药问题。n n3.选择性消化道去污染/选择性口咽部去污染可考虑使用（2B）n n4.益生菌不建议常规使用来预防集束化方案预防n n应当实施（1C）四、治疗n n抗菌药物n n糖皮质激素n n理疗抗菌药物治疗n n1.初始经验性治疗原则：n n给药时机：临床诊断为VAP的24小时内开始抗感染治疗；n n药物选择：重点考虑以下药物选择：重点考虑以下3 3各因素：各因素：n nVAPVAP发生的时间？发生的时间？4 4天内？天内？5 5天后？天后？n n本地区（本病区）细菌流行病学监测资料（
8、如病本地区（本病区）细菌流行病学监测资料（如病原菌谱及耐药谱等）原菌谱及耐药谱等）n n患者是否存在多重耐药（患者是否存在多重耐药（multidrug-resistantmultidrug-resistant，MDRMDR）病原菌感染高危因素，包括：）病原菌感染高危因素，包括：9090天内使用天内使用抗菌药物、正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功抗菌药物、正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍、住院时间能障碍、住院时间5d5d以上、居住在耐药菌高发社以上、居住在耐药菌高发社区或特殊医疗机构。区或特殊医疗机构。初始经验性治疗药物选择可能的病原菌可能的病原菌可选药物可选药物早发早发VAPVAP、不存在
9、、不存在或存在低危或存在低危MDRMDR高危因素高危因素肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗菌药物敏感的抗菌药物敏感的G-G-杆菌杆菌：肺克、变形、沙雷：肺克、变形、沙雷甲氧西林敏感金葡甲氧西林敏感金葡广谱青霉素广谱青霉素/-/-内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂或剂或第二代第二代/第三代头孢菌素类药第三代头孢菌素类药物或物或喹诺酮类（儿科禁用）或喹诺酮类（儿科禁用）或窄谱碳青霉烯类窄谱碳青霉烯类(厄他培南厄他培南)晚发晚发VAPVAP、存在高、存在高MDRMDR感染高危因感染高危因素素上诉病原菌上诉病原菌铜绿铜绿产产ESBLESBL肠杆菌肠杆菌MASAMASA头孢类或头孢类或碳青霉烯类或碳
10、青霉烯类或-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂复方制剂考虑考虑G-G-杆菌耐药可联合喹诺酮杆菌耐药可联合喹诺酮类或氨基糖甙类类或氨基糖甙类G+G+耐药选利奈唑胺或稳可信耐药选利奈唑胺或稳可信n n单药或联合用药策略n n多项RCT及Meta分析对单药和联合用药治疗VAP效果及预后进行评估n n美罗培南与头孢他啶联合阿米卡星的比较；n n头孢吡肟与头孢吡肟联合阿米卡星的比较：n n结果：n n对绿脓、鲍曼或MDR，联合用药组初始经验性抗感染治疗药物选择合理率更高，n n但两组病死率及临床治愈率无显著差异n n因此，在初始经验性治疗时选择单药治疗可减少抗菌药物使用量及医疗
11、费用，降低药物不良反应和诱发耐药菌产生；n n若考虑病原体为MDR，则联合用药。n n2.目标性治疗n n一旦获得病原学证据，及时转为目标性治疗；n n绿脓：头孢类或碳青霉烯类或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂或氨基糖甙类n n鲍曼：含舒巴坦的-内酰胺类复方制剂或碳青霉烯类或氨基糖甙类n n产ESBLs肠杆菌：-内酰胺类复方制剂或碳青霉烯类n nMASA:利奈唑胺、糖肽类（万古霉素）经气管内局部给药n n对MDR非发酵类肺部感染，全身抗感染治疗无效时，可考虑联合无话吸入氨基糖甙类药物治疗（2C）疗程n n7-10dn n降阶梯治疗已成为国际共识，经验性治疗48-72h后及时评估，调整。理疗n n有待进一步证据研究证实/10/2929.