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2、统最常见的恶性肿瘤，同时也是全球发病率最高的癌症之一，致死率居各类肿瘤的第2位。我国则是胃癌的高发区，胃癌年患病率和死亡率均是世界平均水平的2倍多。临床特点：三高：发病率高三高：发病率高3070/10万，转移率高万，转移率高50%，死亡率高，死亡率高30/10万。万。三低：早诊断率低10%，切除率低南方；长期食用薰烤、盐腌食物；幽门螺杆菌感染：硝酸盐转化成亚硝酸盐和亚硝胺；促进粘膜过度增殖、畸变；毒性产物CagA、VacA致癌遗传因素：有血缘关系发病率高出4倍；胃癌的发生涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因及转移相关基因等的改变癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃、巨大胃粘膜皱襞症(Menet
3、rier病)、胃粘膜上皮异型增生。病因病理胃癌可发生在胃的任何部位，以胃窦部、小弯侧及前后壁多见，其次胃底贲门部，胃体部相对较少。小胃癌直径10mm微小胃癌直径50的病例早期症状不明显或不典型，一经诊断，常常是局部晚期或侵犯腹膜、远处转移或包围大血管而无法手术；而肿瘤局限者也有近50无法进行根治性切除，因此根治手术率仍然较低。化疗已经成为胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分。治疗原则细胞周期非特异性药物能杀死各时相的细胞，包括G0期烷化剂、抗癌抗生素和激素类也可能对细胞周期中的某一时相有更为突出的影响作用特点是呈剂量依赖性大剂量间隙给药细胞周期特异性药物杀伤处于增殖期的细胞，G0期细胞对其不
4、敏感在增殖期细胞中，S期和M期细胞对其更为敏感包括抗代谢药（S期）和植物碱类药（M期）作用特点呈给药时间依赖性小剂量持续给药常用的细胞周期特异性药物长春花碱，长春长春花碱，长春新碱，长春花碱新碱，长春花碱酰胺，去甲长春酰胺，去甲长春花碱，紫杉醇，花碱，紫杉醇，VP-16,VM26 CPT-11甲氨喋呤，氟脲甲氨喋呤，氟脲嘧啶，阿糖胞苷，嘧啶，阿糖胞苷，硫鸟嘌呤，巯嘌硫鸟嘌呤，巯嘌呤，吉西他滨呤，吉西他滨门冬酰胺酶门冬酰胺酶平阳霉素，博莱平阳霉素，博莱霉素霉素M期G1期S期G2期胃癌化疗药分类抗代谢药：5-氟尿嘧啶(5-FU)替加氟（FT-207)替吉奥(S-1)卡培他滨(CAPE）培美曲塞(P
5、emetrexed)烷化剂：卡氮芥（BCNU）顺铂（DDP）奥沙利铂L-OHP）抗生素类：丝裂霉素（MMC）阿霉素（ADM）表阿霉素（EPI）植物类：足叶乙甙（VP-16）伊立替康（CPT-11）紫杉醇（PTX）多西紫杉醇（TAX）化疗药物对肿瘤细胞的杀伤特点化疗药物对肿瘤细胞的杀伤都服从一级动力学的原理，即只能按一定比例而不能全部杀死肿瘤细胞。放疗可在局部完全杀死肿瘤细胞，因此治疗时对于肿瘤较大或只限于局部的肿瘤一般采取放化疗同步进行。围手术期化疗围手术期化疗（新辅助化疗）优势1：消除潜在的微转移灶，减少术后转移、复发，延长生存期。优势2：筛选病情快速进展的患者以避免不必要手术优势3：化疗敏
6、感性试验，合理选择敏感药物优势4：使肿瘤降期，提高手术切除率风险：化疗期间病情进展；化疗副作用导致手术延迟；围手术期并发症的潜在风险围手术期化疗新辅助化疗方案ECF（1类）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A）DCF（1类）FU类联合铂类：XP/CP、FOLFOX/XELOX(2类）紫杉类为基础联合CPT-11为基础联合围手术期化疗围手术期化疗新辅助化疗评价及手术时机首方案无效的患者不在手术前再选择二线化疗新辅助化疗尽量及时评价，最好不超过6周新辅助化疗有效患者应根据分期和患者对治疗的反应程度，决定手术时机。如达到目的，尽早手术，如患者一般状况允许，化疗停止三周左右手术为佳.推荐推荐ECF
7、及其改良方案及其改良方案无远处转移的局部进展期胃癌（无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+）推荐新辅助化疗推荐新辅助化疗两药或三药联合的化疗方案两药或三药联合的化疗方案不宜单药应用不宜单药应用时限一般不超过时限一般不超过3个月个月及时评估疗效及时评估疗效并注意判断不良反应并注意判断不良反应避免增加手术并发症避免增加手术并发症新辅助新辅助化疗化疗术后化疗胃癌切除术后的辅助化疗用于消灭残存的微小肿瘤，防止复发。与单独手术相比，术后进行辅助化疗的 3 年生存率、无进展生存期和复发率均有改善。重点是期患者，针对亚临床灶辅助化疗，防止复发与转移，提高5年生存率。术后辅助化疗基本原则 术后辅助化疗开始
8、时间：术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，最好在术后4周左右开始，不宜超过8-12周，如超过3月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危因素越多，术后辅助化疗的力度就应该越强。需结合患者术后体力恢复情况、年龄和伴随基础疾病来进行选择。如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又具有辅助化疗适应征者，推荐采用口服氟尿嘧啶类单药如卡培他滨化疗。胃癌辅助化疗的适应症早期胃癌伴有下列危险因素：年龄5cm；病理类型恶性程度高；淋巴管、血管，神经受侵。B到期（无远处转移)术后病人。胃癌辅助化疗进展第一代方案：以含MMC为主的方案：FAM方案。第二代方案：主要是基于5-FU
9、、MTX、DDP或ADM的联合方案，包括EAP、ELF、ECF、FAMTX、PF方案。第三代方案：主要是新药包括紫杉类药物、奥沙利铂、伊立替康，卡培他滨，替吉奥等，如TCF、FOLFIRI、FOLFOX、XP、SP方案等。胃癌术后辅助化疗史胃癌辅助化疗进展代表方案为FAM方案，即5-FU+ADM+MMC，在20世纪80年代提出并且曾经广泛应用。早期报道FAM方案有效率可达50.后来的多中心研究发现该方案有效率20，而且MMC存在着延迟性和积累性骨髓抑制，显著而持久。该类方案现已完全淘汰。第一代方案胃癌辅助化疗进展80年代后期设计出更加强烈的化疗方案EAP、ELF、ECF、FAMTX及PF方案。
10、经多中心试验证，ECF方案和PF方案作为最终的基础方案。第二代方案的特点:缓解率低；缓解期较短；延长生存期有限；毒性很大，难以耐受。第二代方案胃癌辅助化疗进展第三代方案主要是引入具有突出疗效的新药，包括紫杉类药物、奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨等与传统有效单药所组合的新方案，如：TCF方案(TAX/TXT+CDDP+5-FU)；FOLFIRI（CPT-11+5-Fu+CF）；FOLFOX方案（L-OHP+CF+5-Fu）；XP方案（Xeloda+DDP）；SP方案（S-1+DDP）。第三代方案胃癌的分子靶向治疗胃癌的分子靶向治疗同样也是基于靶向药物与基本药物的联合常见靶向药物分类作用环节作用机制
11、或靶点代表药物信号传导Ras途径EGFR，PDGFR等格列卫、赫赛汀、爱必妥酪氨酸激酶易瑞沙、特罗凯、多吉美血管生成VEGF，PDGF，FGF，TGF 阿瓦斯汀血管生成抑制因子恩度术后化疗晚期或转移性胃癌的化疗晚期或转移性胃晚期或转移性胃癌占胃癌总数的癌占胃癌总数的60-80%，进展期，进展期胃癌必须行综合胃癌必须行综合治疗，进展期胃治疗，进展期胃癌的化疗在整个癌的化疗在整个胃癌的治疗中占胃癌的治疗中占了重要的地位，了重要的地位，是当今治疗难题。是当今治疗难题。四项研究比较了四项研究比较了化疗与不化疗的化疗与不化疗的支持治疗，结果支持治疗，结果发现化疗可延长发现化疗可延长进展期胃癌病人进展期胃
12、癌病人的生命达的生命达6个月，个月，中位生存时间从中位生存时间从3-4个月延长至个月延长至9-10个月，同时可个月，同时可改善生活质量。改善生活质量。就目前来看，内就目前来看，内科化疗的水平的科化疗的水平的提高是影响胃癌提高是影响胃癌总体预后的关键总体预后的关键因素。因素。近十年来，由于近十年来，由于新药的不断出现新药的不断出现以及化疗理念的以及化疗理念的更新，使得进展更新，使得进展期胃癌的疗效逐期胃癌的疗效逐步提高。步提高。晚期或转移性胃癌的化疗单药化疗晚期或转移性胃癌的化疗 联联合合化化疗疗靶向治疗药物靶向治疗药物靶向治疗药物靶向治疗药物作用于受体胞外区的单克隆抗体（Mab）通过阻滞配体与EGFR（表皮生长因子受体）的结合，抑制生长因子激活细胞有丝分裂信号的下传，从而抑制肿瘤细胞的增生。代表药物：西妥昔单抗、贝伐单抗、曲妥珠单抗靶向治疗药物靶向治疗药物作用于受体胞内区的小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）代表药物：吉非替尼、埃罗替尼、伊马替尼曲妥珠单抗+化疗用于HER-2阳性患者thanks