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1、 意识意识障碍的评估及护理障碍的评估及护理 神经神经内科内科 主要介绍的内容主要介绍的内容意识障碍的概念意识障碍的概念意识障碍的分类意识障碍的分类意识障碍的评估意识障碍的评估 意识障碍病人的护理意识障碍病人的护理一、意识障碍的概念一、意识障碍的概念3 意识障碍：意识障碍：指人们对自身和环境指人们对自身和环境的感知发生障碍，或者人们赖以感知的感知发生障碍，或者人们赖以感知环境的环境的精神活动精神活动发生障碍。发生障碍。意识活动包括意识活动包括 意识内容：意识内容：指感知、思维、记忆、注意、指感知、思维、记忆、注意、情感和意志活动等心理过程。情感和意志活动等心理过程。觉醒状态：觉醒状态：指与睡眠呈
2、周期性交替的清指与睡眠呈周期性交替的清醒状态。醒状态。二、意识障碍的分类二、意识障碍的分类 1 1、以、以意识内容意识内容改变为主的意识障碍改变为主的意识障碍 2 2、以、以觉醒状态觉醒状态改变为主的意识障碍改变为主的意识障碍 3 3、以意识范围以意识范围改变为主的意识障碍改变为主的意识障碍 4 4、特殊类型的意识障碍、特殊类型的意识障碍61 1、以、以觉醒状态觉醒状态改变为主的意识障碍：改变为主的意识障碍：嗜睡嗜睡:表现为病理性的思睡表现为病理性的思睡昏睡昏睡:昏迷昏迷:是一种严重的意识障碍是一种严重的意识障碍.患者意识完患者意识完全丧失全丧失,各种刺激不能使其觉醒各种刺激不能使其觉醒,无自
3、主活无自主活动动,不能自发睁眼不能自发睁眼.分分浅、中、深浅、中、深三度三度.7 浅昏迷浅昏迷：随意活动消失随意活动消失，对强烈的疼，对强烈的疼痛刺激可有痛苦表情、防御动作、痛刺激可有痛苦表情、防御动作、各种生各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在。光反应等）存在。8 中度昏迷中度昏迷：对外界一般刺激无反应，对外界一般刺激无反应，随意活动消失随意活动消失，对强烈的疼痛刺激可有防，对强烈的疼痛刺激可有防御反射动作、角膜反射减弱或消失。御反射动作、角膜反射减弱或消失。9 深度昏迷深度昏迷：对任何刺激无反应，全身对任何刺激无反应，全身肌肉松弛，眼
4、球固定，瞳孔散大，肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反脑干反射消失，射消失，生命体征明显变化。生命体征明显变化。10 Glasgow Glasgow昏迷量表评分昏迷量表评分n睁眼反应：睁眼反应：4 4分分n言语反应：言语反应：5 5分分n运动反应：运动反应：6 6分分11 Glasgow Glasgow昏迷量表评分昏迷量表评分好处好处：能准确地评价意识障碍的程度。：能准确地评价意识障碍的程度。局限性局限性：眼肌麻痹、眼睑或眶部浮肿：眼肌麻痹、眼睑或眶部浮肿的患者不能评价其睁眼反应。的患者不能评价其睁眼反应。气管插管或切开的不能评价言语活动气管插管或切开的不能评价言语活动四肢瘫痪或接受肌松剂治疗
5、的不能评四肢瘫痪或接受肌松剂治疗的不能评价其运动反应。价其运动反应。12 意意识识模模糊糊：表表现现为为注注意意力力减减退退、情情感感反反应应淡淡漠漠、定定向向障障碍碍、活活动动减减少少、语语言言缺缺乏乏连连贯贯性性、对对外外界界刺刺激激可可有有反反应应、但但低低于于正正常常水水平平.分分为为轻、中、重。轻、中、重。2、以意识内容改变为主的意识障碍132、以意识内容改变为主的意识障碍 谵妄谵妄：对周围环境的认识及反应能力均有下对周围环境的认识及反应能力均有下降、思维推理迟钝、语言功能障碍、有错觉、幻降、思维推理迟钝、语言功能障碍、有错觉、幻觉，睡眠周期紊乱等。有的紧张恐惧兴奋不安，觉，睡眠周期
6、紊乱等。有的紧张恐惧兴奋不安，甚至有冲动和攻击行为。甚至有冲动和攻击行为。14 3、以以意识范围意识范围改变为主的意识障碍改变为主的意识障碍 朦胧状态朦胧状态：意识：意识范围缩小范围缩小，同时伴有，同时伴有意识清晰度降低意识清晰度降低。意识活动集中于很窄范。意识活动集中于很窄范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。为。153 3、以、以意识范围意识范围改变为主的意识障碍改变为主的意识障碍 漫游性自动症漫游性自动症：
7、是意识朦胧状态的特殊是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。点。164 4、特殊类型特殊类型的意识障碍的意识障碍最低意识状态最低意识状态：1 1、之行简单指令；、之行简单指令；2 2、有姿势或言语表达式或否（无论是否正确）；、有姿势或言语表达式或否（无论是否正确）；3 3、表达可理解的言语；、表达可理解的言语；4 4、有目的的行为，包括偶尔发生的对应于环境、有目的的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的，非反射性的运动或情感活动。刺激的，非反射性的运动或情感活动。17去大脑皮质状态去大脑皮质状态 大脑大脑皮质皮质广泛损害导致皮质功能丧失
8、，广泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下结构的功能仍然存在。患者表现而皮质下结构的功能仍然存在。患者表现双双眼凝视眼凝视或或无目的活动无目的活动，无任何自发言语，呼，无任何自发言语，呼之不应，貌似清醒，实无意识。存在之不应，貌似清醒，实无意识。存在觉醒觉醒睡眠周期睡眠周期，18特殊类型的意识障碍：特殊类型的意识障碍：植物状态植物状态：对痛刺激有回避动作，存在吮：对痛刺激有回避动作，存在吮（shunshun）吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失）吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁，存在觉醒禁，存在觉醒睡眠周期。睡眠周期。持续植物状态时指颅脑外伤后植物状态持续持续植物状态时指颅脑外伤后植物状态持续12
9、12个个月月，非外伤性病因导致的植物状态持续，非外伤性病因导致的植物状态持续3 3个月个月以以上。上。191 1 1 1迅速准确询问病史：包括起病方式、迅速准确询问病史：包括起病方式、迅速准确询问病史：包括起病方式、迅速准确询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。诊断的程序诊断的程序202全面而有重点的查体：因病因繁多故需全面检查：因时间紧迫，故需有重点进行。（1）掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。21 3、重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便
10、迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。应根据提供的线索确定查体的重点。注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气的气味等。224 4必要的必要的实验室实验室检查：如血象、心检查：如血象、心电图、脑脊液、颅部摄片、电图、脑脊液、颅部摄片、CTCT及及MRIMRI等检查等检查。23 5正确的分析与判断：主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据，确定：是不是意识障碍（功能、器质）；意识障碍的程度；意识障碍的病因。24 6 6 6 6、回到救治的实践中去检验诊断的正确性。、回到救治的实践中去检验诊断的正确性。、回到救治的实践中去检验诊断的正确性。、回到救治的实践中去检验
11、诊断的正确性。25治疗要点治疗要点保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅辅助通气给氧辅助通气给氧保持正常循环保持正常循环保持合适体温保持合适体温积极进行脑复苏积极进行脑复苏预防并发症预防并发症病因治疗病因治疗26昏迷病人的护理要点昏迷病人的护理要点27 1.1.密切观察病情密切观察病情变化：包括昏迷过变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、体征等。观察有无偏瘫、经系统症状、体征等。观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。颈强直及瞳孔变化等。密切观察生命体征、密切观察生命体征、意识状态和瞳孔意识状态和瞳孔的转归。的转归。28瞳孔的大小、对称与否、对光反射情
12、瞳孔的大小、对称与否、对光反射情况况是直接反映脑组织的损伤程度、损是直接反映脑组织的损伤程度、损伤部位、及颅内压变化的重要指标。伤部位、及颅内压变化的重要指标。应注意排除眼部疾患的患者。应注意排除眼部疾患的患者。瞳孔的观察瞳孔的观察29双侧瞳孔散大（双侧瞳孔散大（5mm5mm）:见于濒死状态、癫痫发作、阿托品、一氧化碳中毒、见于濒死状态、癫痫发作、阿托品、一氧化碳中毒、低血糖昏迷等，若伴呼吸骤停提示发生小脑扁桃体疝。低血糖昏迷等，若伴呼吸骤停提示发生小脑扁桃体疝。双侧瞳孔缩小（针尖样瞳孔）双侧瞳孔缩小（针尖样瞳孔）：见于脑桥出血、吗啡和有机磷中毒巴比妥盐中：见于脑桥出血、吗啡和有机磷中毒巴比妥
13、盐中毒等。毒等。一侧瞳孔散大一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝。：见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝。一侧瞳孔缩小一侧瞳孔缩小：见于颞叶钩回疝早期，短时间内迅速散大提示发生颞叶钩回疝。：见于颞叶钩回疝早期，短时间内迅速散大提示发生颞叶钩回疝。30呼吸的观察呼吸的观察呼吸深快、呼气有呼吸深快、呼气有“烂苹果烂苹果”味，见于糖尿病酮症酸中毒。味，见于糖尿病酮症酸中毒。安眠药中毒可出现呼吸浅而慢并伴胸闷、心悸，严重时导致安眠药中毒可出现呼吸浅而慢并伴胸闷、心悸，严重时导致 呼吸骤停。呼吸骤停。呼吸深而慢、脉搏搏动有力、血压增高者提示颅内压增高。呼吸深而慢、脉搏搏动有力、血压增高者提示颅内压增高
14、。尿毒症呼吸气味呈氨气味。尿毒症呼吸气味呈氨气味。肝昏迷呈腐臭味。肝昏迷呈腐臭味。有机磷中毒呈大蒜味。有机磷中毒呈大蒜味。酒精中毒呈乙醇味。酒精中毒呈乙醇味。312.体位及肢体护理：病人绝对卧床、平卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于松弛状态，以免肢体肌肉关节挛缩，以利功能恢复。32n定时翻身是预防褥疮最有效的方法。定时翻身是预防褥疮最有效的方法。n剪切力是摩擦力和压力的合力，与体剪切力是摩擦力和压力的合力，与体位的关系极为密切。位的关系极为密切。33瘫痪肢体康复护理瘫痪肢体康复护理 正确的体位摆放、关节的被动活动是预防关正确的体位摆放、关节的被动活动是预防
15、关节挛缩、变形的主要措施，有研究显示：制动超节挛缩、变形的主要措施，有研究显示：制动超过过3 3周，关节周围的疏松结缔组织会变为致密结缔周，关节周围的疏松结缔组织会变为致密结缔而导致关节挛缩变形。而导致关节挛缩变形。34 3.3.呼吸道护理呼吸道护理：病人肩下垫高，使颈：病人肩下垫高，使颈部伸展，防止舌根后坠，观察用氧的效果，部伸展，防止舌根后坠，观察用氧的效果，并保持呼吸道通畅。应准备好吸痰器、气管并保持呼吸道通畅。应准备好吸痰器、气管插管的用具等。插管的用具等。35 4.4.注意营养及维持水、电解质平衡注意营养及维持水、电解质平衡：应鼻饲富有营养的流质，每次应鼻饲富有营养的流质，每次250
16、ml250ml为宜，为宜，每日每日6-86-8次，注意鼻饲护理。注意次，注意鼻饲护理。注意3 3个个3030。36 5.5.口腔护理口腔护理：口腔护理：口腔护理bidbid；防止；防止因吞咽反射差、分泌物聚积引起感染；因吞咽反射差、分泌物聚积引起感染；粘膜破溃处可涂溃疡膏；口唇干裂有痂粘膜破溃处可涂溃疡膏；口唇干裂有痂皮者涂石蜡油；张口呼吸者应将消毒纱皮者涂石蜡油；张口呼吸者应将消毒纱布沾湿温水盖在口鼻上。布沾湿温水盖在口鼻上。37 6.6.眼睛护理眼睛护理：眼角有分泌物时应用：眼角有分泌物时应用热毛巾或热毛巾或1-2%1-2%温硼酸液泡的脱脂棉擦净。温硼酸液泡的脱脂棉擦净。眼闭合不全者应每日
17、用生理盐水洗眼一次，眼闭合不全者应每日用生理盐水洗眼一次，并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林纱条覆并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林纱条覆盖加以保护盖加以保护。38 7.7.泌尿系护理泌尿系护理：长期尿失禁者酌情留：长期尿失禁者酌情留置导尿管，定期开放和更换，清醒后及时置导尿管，定期开放和更换，清醒后及时拔除，诱导自主排尿，应保持会阴部清洁、拔除，诱导自主排尿，应保持会阴部清洁、干燥，防止尿路感染。干燥，防止尿路感染。39 8.8.大便护理大便护理：昏迷病人出现便意时往往：昏迷病人出现便意时往往不安的表情和姿势，可试用大便器；便秘三不安的表情和姿势，可试用大便器；便秘三天以上的病人应及时处理，注意观察
18、大便的天以上的病人应及时处理，注意观察大便的颜色和性状大便失禁，应注意肛门及会阴部颜色和性状大便失禁，应注意肛门及会阴部卫生，可涂保护性润滑油。卫生，可涂保护性润滑油。40 9.抽搐的护理：避免坠床，不可强力按压肢体，以免骨折。41抽搐病人的抽搐病人的防护措施：防护措施：床旁加床栏防止患者在发作时坠床。床旁加床栏防止患者在发作时坠床。备备好好将将外外裹裹纱纱布布的的压压舌舌板板或或牙牙垫垫，防防止止发发作作时时舌舌咬伤。咬伤。有活动假牙取下，防止误吸。有活动假牙取下，防止误吸。抽抽搐搐发发作作时时不不可可强强压压肢肢体体，防防止止骨骨折折及及软软组组织织损损伤。伤。保护患者的头部，防止撞伤。保护患者的头部，防止撞伤。42 问题问题 1 1、意识障碍定义意识障碍定义?、意识障碍的分类及评估、意识障碍的分类及评估?、昏迷病人的护理要点、昏迷病人的护理要点?4344