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1、病例讨论焦希平问题o气管插管的深度？(肢端肥大患者?)o判断气管插管位置的标准？o怎样预知气管插管深度？病例1o患者鲁冰，男性，66岁，身高176cm，体重75kg。因“胸3-4海绵状血管瘤术后10年双下肢麻木无力2个月加重1周”入院。术前一周出现瘫痪o诊断：胸3-4海绵状血管瘤o2009年1月16日行肿瘤切除术检查结果oECG结果：窦性心律，左心室高电压。oUCG结果：室间隔显著肥厚，左室舒张功能减退，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全。主动脉窦部，升主动脉扩张。o术前体检:肢端肥大检查结果o肺功能：通气功能中度减低（限制型），通气储备65%o通气储量百分比高于93者正常，低于
2、86者提示通气储备不佳o通气储量(%)=(MVV-VE)/MVV100%。正常值93%，低于86%提示通气储备不佳，胸部手术须慎重考虑；在70%60%时为手术相对禁忌；60%以下手术禁忌检查o入室BP160/90mmHg，HR70次/分o肢端肥大，舌体肥大麻醉诱导o麻醉前用药：o咪唑安定3mg，阿托品0.5mg，地塞米松10mgo麻醉诱导：o芬太尼0.15mg，万可松7mg，依托咪酯21mgo进行气管插管：ID8麻醉诱导o插管深度23cm。o漏气-套囊破裂？o换管(ID7.5)麻醉诱导o插管不顺利。o深度23cm，固定导管。o接呼吸机，双肺听诊呼吸音正常，胸廓起伏正常，呼末CO2波形正常。o吸
3、痰管（粗细根）不能正常送入，原因？o纤支镜（科内修复中）麻醉诱导o呼吸科会诊o纤支镜进入困难（软组织影）o气管导管前端未见气管软骨环o纤支镜引导下插管成功（仍不顺利）纤支镜测量气管导管前端距隆突cmo气管导管对准切牙深度27cm，固定气管导管o翻身，手术麻醉维持o吸入Sevoflurane1.5-2.0%+异丙酚+万可松。o术毕，未拔管安返ICU。o术后，患者无麻醉并发症。气管插管规范o气管导管前端应位于气管中段，隆突上37cmo一般来说，中等体形成年人，把气管导管的22cm刻度对准切牙（平均）插管后验证o连接呼吸末二氧化碳探测器o不能单纯依据体格检查或导管蒙上水汽来判断气管导管在气管内插管后
4、验证o气管插管后，前六次呼吸能连续监测到呼出的二氧化碳，那么是可信的。（喉罩）o某些心跳停止的病人中，由于没有气体交换，因此，即使导管在气管内，也不能显示二氧化碳。o对于这些病例，可以用食道检测设备或纤维内镜直视气管软骨环。插管后验证o胸部透视并确认气管导管上不透X线的标示线尖端在气管中段，而不是在左、右主支气管。o但对于鉴别是否插入食管，X线透视检查并不可靠。o是否插入了食道，听诊腹部。解剖o气管的长度,成年男性长约12cm，女性约10cm o成人会厌到门齿的距离为1112.5cm o气管导管套囊长度？o气管导管套囊远端长度?o气管导管前端距声带线长度？怎样预知气管插管深度？o睑裂-胸骨上切
5、迹间距（SPS）作为定位气管导管插入深度的标准 o结果成年男性SPS相当于其身高的1302（r=078），女性为1289（r=081）气管插管的深度？声门的形态气管插管失败的发生率o据统计，因气道先天性或后天性异常导致气管插管失败的发生率约为1:2300；o在产科全身麻醉中，气管插管失败并不罕见，发生率大约为1/300o因插管技术操作不恰当或错误，导致插管期严重缺氧和CO2蓄积，并继发心室纤颤或心跳骤停脑缺氧死亡者，可占麻醉死亡总例数的30%。插管困难的预测方法o张口度，上下切牙之间的距离至少应为5cm（3个手指宽）o舌与咽部的关系,Mallampati等指出，舌体的大小及其基底部的宽窄可视作
6、为一种简单预测困难插管病例的有用指标。插管困难的预测方法o颞颌关节活动度（神外7复发患者）o颈部活动度头部在寰枕关节上的活动度至少应达到90（强直性脊柱炎）o体重不超过90kgo呼吸道水肿的危险因素妊娠高血压、上呼吸道感染、哮鸣和声音改变插管困难的预测方法o一般、级舌咽关系的病人，其气管插管多数无困难。、级病人多数存在气道异常或完全不通畅，插管容易遇到困难，甚至失败。o会厌的形状？o声门的形状？视频技术在呼吸道管理中的应用视频技术在呼吸道管理中的应用o视频摄像系统的纤维支气管镜o可视性气管导管（visualizedendotrachealtube，VETT）o视频气管导管芯（video-opt
7、icalintubationstylet）o视频喉镜（videolaryngoscope）o目的是解决间接或直接硬质喉镜观察视野小、图像小和显露声门困难的缺点。（视野前移）导管插入气管的间接征象o双肺呼吸音对称o胃内无气流声o胃无充气膨胀o胸有呼吸起伏o吸气时肋间隙饱满o自主呼出较大潮气量o呼气时导管壁出现水蒸气，吸气时雾气消失o按压胸廓时可以从气管导管听到气流声o自主呼吸时呼吸囊有规律的运动oSPo2正常导管插入气管的直接征象o明视导管经过声带o纤支镜确认气管环及隆突o二氧化碳呼吸波形导管插入气管的直接征象导管插入气管的直接征象o有报道经鼻氧管采气的方法监测到的CO2波形与插管时的CO2波形相似，与面罩采气相比波形更加典型。o经喉罩采气的方法监测到的CO2波形与插管时的CO2波形相似总结o单纯二氧化碳波形监测不能确定气管插管的位置，可能声门上通气，可能声门下通气o肢端肥大面容的患者门齿距离声门的距离有可能较正常人增加3-5厘米?谢谢！