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1、重症患者重症患者营养与代谢支持营养与代谢支持郭凤梅郭凤梅东南大学附属中大医院重症医学科东南大学附属中大医院重症医学科1993 苏丹 一个小女孩正艰难地向食品发放中心爬行z应激后的营养与代谢改变和监测应激后的营养与代谢改变和监测z营养支持策略及方法营养支持策略及方法z肠外营养肠外营养z肠内营养肠内营养z营养药理学营养药理学重症患者营养与代谢支持重症患者营养与代谢支持应激后的营养与代谢改变应激后的营养与代谢改变z应激后的生理与代谢反应特点应激后的生理与代谢反应特点y分解激素分泌增加，合成激素相对不足分解激素分泌增加，合成激素相对不足yTNF,IL-1,IL-6细胞因子影响营养物质代谢细胞因子影响营
2、养物质代谢y脂质介质如脂质介质如PGE2,TXA2产生增加，影响营养物质代谢产生增加，影响营养物质代谢内内分分泌泌激激素素与与炎炎症症介介质质共共同同作作用用，出出现现分分解解代代谢谢大于合成代谢为特征的高代谢状态大于合成代谢为特征的高代谢状态严重营养不良，严重营养不良，MODS，代谢率可降低，但仍分解大于合成，代谢率可降低，但仍分解大于合成碳水化合物代谢变化碳水化合物代谢变化y特点：高血糖特点：高血糖y机制：脂肪和蛋白质动员，糖异生增加机制：脂肪和蛋白质动员，糖异生增加 胰岛素正常或增加，胰岛素抵抗胰岛素正常或增加，胰岛素抵抗 葡萄糖代谢障碍葡萄糖代谢障碍蛋白质与氨基酸代谢变化蛋白质与氨基酸
3、代谢变化z蛋白质特点：蛋白质特点：y分解分解合成合成,负氮平衡负氮平衡z氨基酸代谢特点：氨基酸代谢特点：y谷氨酰胺浓度下降谷氨酰胺浓度下降y血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨基酸和蛋氨酸浓度增加基酸和蛋氨酸浓度增加脂肪代谢的变化脂肪代谢的变化z脂肪动员与氧化分解加速脂肪动员与氧化分解加速 达达200y分解产物三酰甘油分解产物三酰甘油(TG)、游离脂肪酸、游离脂肪酸(FFA)和和甘油增加甘油增加z肝细胞内肝细胞内FFA聚集，形成脂肪肝聚集，形成脂肪肝zLCT 肉毒碱合成减少 氧化利用受限氧化利用受限 供给？供给？微量营养素的代谢变化微量营养素的代谢变化 z血清铁
4、血清铁(Fe)、锌、锌(Zn)、硒、硒(Se)含量降低，而含量降低，而血铜血铜(Cu)含量常常升高。含量常常升高。z微量元素变化可影响碳水化合物、脂肪、微量元素变化可影响碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢、肠道形态学及免疫功能。蛋白质代谢、肠道形态学及免疫功能。应激代谢变化特点 z能量消耗增加；z蛋白质分解增加；z净氮丢失增加，出现负氮平衡；z内脏蛋白与肌肉蛋白合成下降；z葡萄糖需要量增加，但氧化利用障碍，血糖升高，糖耐量异常；z脂肪动员与氧化加速，TG，脂肪酸和甘油直接供能，酮体；z免疫功能下降；z胃肠功能损害。临床营养状态的评估临床营养状态的评估z身高与体重 体重指数实际体重体重指数实际体重/理
5、想体重理想体重100理想体重理想体重=【身高（大于身高（大于165cm）100】0.9 小于小于165cm则为则为 Male105/Femal100z肱三头肌皮肤折褶厚度(TSF)测量方法z上臂中点肌肉周径(AMC)人体测量人体测量Measuring body composition正常参考值男性为8.3mm，女性为15.3mm。90%以上为正常，80%90%为轻度降低，60%80%中度降低，60%为重度降低上臂中点肌肉周径(AMC)反映骨骼肌储存情况，计算公式：AMC=上臂中点周径AC(cm)0.34 TSF(cm)。正常参考值：男性为24.8cm，女性为21.0cm，结果判断如上临床营养状
6、态的评估临床营养状态的评估 z内脏蛋白测定 蛋白质蛋白质(mg/dL)(mg/dL)正常浓度正常浓度轻度营养不良轻度营养不良中度营养不良中度营养不良重度营养不良重度营养不良清蛋白清蛋白3.53.55 52.82.83.53.52.12.12.72.7 2.1 2.1转铁蛋白转铁蛋白200200400400150150200200100100150150 100 100前白蛋白前白蛋白101040405 515155 51010 5 5z免疫功能测定淋巴细胞总数：正常1.53.0109/L。血清免疫球蛋白测定：IgA、IgG和IgM 实验室检查实验室检查 营养不良判断标准营养不良判断标准 z临床
7、常把体重、血清清蛋白水平、血红蛋白浓度及淋巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标。z3月内体重下降超过10%，血清清蛋白低于30g/L，血红蛋白少于80g/L，淋巴细胞计数少于1.5109/L者，诊断为营养不良。z应激后的营养与代谢改变和监测应激后的营养与代谢改变和监测z营养支持策略及方法营养支持策略及方法z肠外营养肠外营养z肠内营养肠内营养z营养药理学营养药理学危重病人营养与代谢支持危重病人营养与代谢支持营养支持的原则营养支持的原则z营养支持的适应征营养支持的适应征y既往营养不良，合并急性病变既往营养不良，合并急性病变y既往营养良好，现处于高度消耗状态既往营养良好，现处于高度消耗状态y机械通气
8、治疗，改善或维持营养状态机械通气治疗，改善或维持营养状态 脱机脱机y因胃肠道损伤或疾病不能进食因胃肠道损伤或疾病不能进食5天以上患者天以上患者y胃肠道功能减退或术后，进食不足胃肠道功能减退或术后，进食不足营养支持的策略营养支持的策略z营养支持的目的：营养支持的目的：y早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官组织的结构与功能，参与调控机乱，支持器官组织的结构与功能，参与调控机体免疫与生理功能，减少器官功能障碍体免疫与生理功能，减少器官功能障碍y后期：加速组织修复，促进康复后期：加速组织修复，促进康复传统营养支持无法达到上述目的传统营养支持无法达到上
9、述目的营养支持的时机营养支持的时机z循环基本稳定循环基本稳定z水、电解质和酸碱失衡得到纠正水、电解质和酸碱失衡得到纠正z评估代谢和营养状态评估代谢和营养状态z了解有无营养不良病史了解有无营养不良病史及早给予营养支持，一般在初期治疗后及早给予营养支持，一般在初期治疗后2448小时开始小时开始营养支持的方式与选择营养支持的方式与选择z肠外营养支持肠外营养支持z肠内营养支持肠内营养支持z肠内肠外肠内肠外z原则：首选肠内营养支持方式原则：首选肠内营养支持方式指南z推荐意见推荐意见4 4：只要胃肠道解剖与功能允许，：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。并能安全使用，应积极采用
10、肠内营养支持。（B B级）级）z推荐意见推荐意见5 5：任何原因导致胃肠道不能使用：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）。（C C级）级）能量与营养物质的供给能量与营养物质的供给 z往常根据体重往常根据体重(167209kJ/kg.d或或4050kcal/kg.d)，或，或Harris-Benedict公式计算出公式计算出BEE后再乘以一定的系数后再乘以一定的系数(1.52.0)，估算患者营养需要，常导，估算患者营养需要，常导致能量与营养素的供给过高致能量与营养素的供给过高能量与营
11、养物质的供给能量与营养物质的供给一一般般以以2530 kcal/kg.d为为宜宜或或按按 REE 1.11.2 计算计算非蛋白热量中糖：脂肪为非蛋白热量中糖：脂肪为6:4 或或5:5葡萄糖供能葡萄糖供能28g/Lz胃液潴留不多，胃液潴留不多，200300ml/d，临床无腹，临床无腹胀，或可闻及肠鸣音胀，或可闻及肠鸣音肠内营养支持的禁忌症肠内营养支持的禁忌症z严重应激状态，血流动力学不稳定，水、电解质严重应激状态，血流动力学不稳定，水、电解质和酸碱紊乱未纠正和酸碱紊乱未纠正z腹腔感染所致肠管运动功能障碍，明显腹胀，肠腹腔感染所致肠管运动功能障碍，明显腹胀，肠鸣音消失，或腹腔大量炎性积液，不能耐受
12、食物鸣音消失，或腹腔大量炎性积液，不能耐受食物z机械性完全肠梗阻或麻痹性肠梗阻机械性完全肠梗阻或麻痹性肠梗阻z肠瘘早期，腹腔感染未局限肠瘘早期，腹腔感染未局限z急性肠道炎症伴持续腹泻、腹胀，吸收功能差者急性肠道炎症伴持续腹泻、腹胀，吸收功能差者z严重消化道出血及剧烈呕吐严重消化道出血及剧烈呕吐重症患者肠内营养的时机重症患者肠内营养的时机If the gut works,use it!一般在术后一般在术后1248小时开始小时开始肠内营养支持的途径选择肠内营养支持的途径选择z经鼻胃、肠导管经鼻胃、肠导管z经空肠造口置管经空肠造口置管z经皮内镜导管胃造口或空肠造口经皮内镜导管胃造口或空肠造口肠内营养
13、途径与选择肠内营养途径与选择 短期置管肠内营养：短期置管肠内营养：鼻肠导管鼻肠导管鼻胃导管鼻胃导管鼻十二指肠导管鼻十二指肠导管鼻空肠导管鼻空肠导管长期置管肠内营养管：长期置管肠内营养管：胃造口术胃造口术经腹胃造口术经腹胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术(PEG)十二指肠造口术十二指肠造口术经皮内镜下下十二指肠造口术经皮内镜下下十二指肠造口术空肠造口术空肠造口术经腹肠造口术经腹肠造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术(PEJ/PEGJ)经腹穿刺空肠造口术经腹穿刺空肠造口术PEGPEGPEJ套管针穿刺空肠造瘘术套管针穿刺空肠造瘘术指南z推荐意见推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽
14、早开始肠：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（内营养（B级）级）z推荐意见推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）级）z推荐意见推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到时应采取半卧位，最好达到3045度。（度。（D级）级）z推荐意见推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。胃内残留量。肠内营养液的输注方式肠内营养液的输注方式z定时灌注定时灌注z连续输注法连续输注法
15、z间歇持续输注法间歇持续输注法肠内营养液的类型与选择肠内营养液的类型与选择z要素饮食要素饮食 氨基酸和多肽配方氨基酸和多肽配方z整蛋白配方饮食整蛋白配方饮食z匀浆膳食匀浆膳食z特殊营养素：谷氨酰胺、精氨酸、核酸、特殊营养素：谷氨酰胺、精氨酸、核酸、-不饱不饱和脂肪酸、膳食纤维和脂肪酸、膳食纤维肠内营养的并发症肠内营养的并发症z返流、误吸与肺部感染返流、误吸与肺部感染z胃肠不良反应胃肠不良反应y肠内营养相关腹泻肠内营养相关腹泻y腹胀、便秘和腹痛腹胀、便秘和腹痛y恶心与呕吐恶心与呕吐y倾倒综合征倾倒综合征z机械性并发症机械性并发症z代谢性并发症代谢性并发症肠内营养支持的管理肠内营养支持的管理z符合
16、条件符合条件z导管位置正确导管位置正确z营养液输注浓度与速度营养液输注浓度与速度z膳食种类选择膳食种类选择z胃排空状态评价：胃排空状态评价：指南：指南：每每6小时后抽吸一次腔残留量小时后抽吸一次腔残留量 潴留量潴留量200ml，可维持原速度，可维持原速度，潴留量潴留量100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr 残留量残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。，应暂时停止输注或降低输注速度。z并发症监测并发症监测重症病人营养与代谢支持重症病人营养与代谢支持z应激后的营养与代谢改变和监测应激后的营养与代谢改变和监测z营养支持策略及方法营养支持策略及方法z肠外营养肠外营养z肠内营养肠内营
17、养z营养药理学营养药理学谷氨酰胺谷氨酰胺 z应激时谷氨酰胺的代谢变化应激时谷氨酰胺的代谢变化 z应用谷氨酰胺的适应证应用谷氨酰胺的适应证:危重患者(分解代谢状态)肠功能障碍 z谷氨酰胺的补充方法及剂量谷氨酰胺的补充方法及剂量 2040g/d(70kg体重)或0.2850.57g/kg.d谷氨酰胺的药理作用呈剂量依赖性谷氨酰胺溶液不稳定二肽制剂，丙氨酰-谷氨酰胺(Ala-Gln)或甘氨酰-谷氨酰胺(Gly-Gln)谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用 z推荐：推荐：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（剂量的谷氨酰胺（A级）级）z推荐
18、：推荐：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（并发症的发生率。（B级）级）z推荐：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症推荐：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级级)精氨酸精氨酸 z精氨酸(arginine)的作用主要表现在营养支持与免疫调节两方面-条件必需氨基酸，z促合成作用主要是通过刺激某些代谢激素的分泌z增强机体免疫功能 精氨酸在重症病人的应用精氨酸在重症病人的应用 z推推荐
19、荐：添添加加精精氨氨酸酸的的肠肠内内营营养养对对创创伤伤和和手手术后病人有益。（术后病人有益。（C级）级）z推荐：严重感染的病人，肠内营养不应添推荐：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（加精氨酸（B级）级）-3聚不饱和脂肪酸聚不饱和脂肪酸 z-3PUFA对机体免疫与代谢方面的调理作用z鱼油富含-3PUFA鱼油在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用 z推荐：对推荐：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）级）有研究证实鱼油有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。有研究证实鱼油有助于改善腹部感染与创伤病
20、人的预后。?危重病患者的血糖控制与强化胰岛素治疗危重病患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 z推荐意见：任何形式的营养支持，应配推荐意见：任何形式的营养支持，应配合胰岛素治疗，控制血糖水平合胰岛素治疗，控制血糖水平140-180mg/dl，并应避免低血糖发生。，并应避免低血糖发生。（A级）级）生长激素在重症病人的应用生长激素在重症病人的应用 z推推荐荐：渡渡过过急急性性应应激激期期的的创创伤伤、大大手手术术后后病病人人，呼呼吸吸机机依依赖赖等等重重症症病病人人，在在营营养养物物提提供供充足的前提下，可使用生长激素。（充足的前提下，可使用生长激素。（C级）级）z推荐：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，推荐：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（不推荐应用生长激素。（B级）级）Thank you for your attention!Question?