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1、人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）人感染H7N9禽流感流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。甲型流感依据流感病毒特征可分为HxNx共100多种亚型。其中H为血凝素，N为神经氨酸酶，H又分18个亚型，N分11个亚型。由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡。呈散发分布病原学禽流感病毒属甲型流感病毒属，除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物，这次的疫情主要为H7N9禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65 30分钟或100 2分钟以上
2、可灭活。对低温抵抗力较强，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会，具有“悄悄性”。人群普遍易感，缺乏预存免疫力.流行病学传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。临床表现潜伏期多为7天以内，也可长达10天。症状、体征肺炎为主要临床表现，患者常出现
3、发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。监测病例同时具备以下4项条件的病例：1、发热（腋下体温38）；2、具有肺炎的影像学特征；3、发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；4、不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。实验室检查。血常规：早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。血生化检查：多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶
4、、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。病原学及相关检测采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。（1）核酸检测：对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。（2）甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。（3）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）血清学检测:动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体
5、水平呈4倍或以上升高。胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。诊断流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。重症病例：符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症病例。主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性
6、休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率30次分；氧合指数250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮7.14 mmol/L；收缩压90 mmHg需要积极的液体复苏。相关定义疑似聚集性病例：指7天内在小范围（如一个家庭、一个社区等）发现1例确诊病例，并同时发现1例及以上疑似病例的。聚集性病例：指7天内在小范围（如一个家庭、一个社区等）发现2例确诊病例的。可疑暴露者：指暴露于H7N9禽流感病毒检测阳性的禽类、环境，且暴露时未采取有效防护的养殖、屠宰、贩卖、运输等人员。密切接触者：指1.诊治疑似或确诊病例过程中未采取有效防
7、护措施的医护人员或曾照料患者的家属；2.在疑似或确诊病例发病前1天至隔离治疗或死亡前，与病人有过共同生活或其他近距离接触情形的人员；3.或经现场调查人员判断需作为密切接触者管理的其他人员。易发展为重症的危险因素。（1）年龄65岁。（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。（3）发病后持续高热（T39）。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。鉴别诊断主要依靠病原学鉴别诊断治疗隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量
8、氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂。抗病毒药物使用原则：（1）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。患者的管理应当对疑似或确诊患者及时进行隔离，按流程操作。密切接触者的追踪和管理对密切接触者实行医学观察/健康随访，不限制其活动，每日晨、晚各1次测体温并了解是否出现急性呼吸道感染症状。一旦出现发热(腋下体温37.5)及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至县人民医院进行诊断、报告及治疗。应当采集病例的所有密切接触者的双份血清标本(开始实施医学观察时和间隔2-4周后)，当密切接触者出现急性呼吸道症状时还要采集咽拭子，送当地国家级流感网络实验室进行检测。医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后10天。解除隔离标准人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。谢谢！