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1、食管癌术后吻合口瘘食管癌术后吻合口瘘 的护理的护理外大科疑难病例讨论外大科疑难病例讨论一一 病史资料汇报病史资料汇报病史资料v患者，龚长富，男，65岁，因“进行性吞咽困难6月，伴消瘦”于2007年7月18日，门诊以“食管癌”收入院。v患者入院前6月起，不明原因的出现进食干硬食物吞咽不畅现象，进食稀轻食物时症状不明显，半年来逐渐加重，不伴进食后呕吐现象。病史资料（续）v患者入院后经相应的检查，无手术禁忌症，于2007年7月25日在全麻下行“左胸食管下段癌切除术”术毕入ICU监护。v在ICU：对患者进行持续心电监护和机械辅助通气以及相关辅助检查，给予静脉营养、抗感染、止血、祛痰、胸腔闭式引流等治疗
2、。病史资料（续）v患者于2007年7月26日返回病房，给予吸氧、静脉营养、抗感染、止血、祛痰等对症支持治疗。于2007年8月2日（术后第8天）患者在进食少许流质饮食后，胸腔闭式引流管引流出黑褐色液体约200ml，体温发热38C左右，最高38.9C，无呼吸困难、胸闷、气促等表现。病史资料（续）v经营养管注入亚甲蓝稀释液后，患者胸腔闭式引流液有亚甲蓝液引出，遂确定为食管癌术后吻合口瘘。立即嘱病人禁食，给予充分胸腔闭式引流、加强营养支持（静脉、肠内营养）、加强抗感染的对症处理。病史资料（续）v8月12日患者因恶心、呕吐将胃管及营养管呕出，于8月13日在胃镜下重置营养管达十二指肠降部，并经营养管缓慢滴
3、注5%GS后，患者无恶心、呕吐、腹泻等不适，之后逐渐过度为肠内营养剂（瑞素），鱼汤等，患者均无不适反应。病史资料（续）v患者胸腔闭式引流液颜色由黑褐色逐渐变浅直至灰白色，量也由多递减，最后稳定在200ml左右。v经对症支持治疗后，患者病情好转，于2007年9月13日出院，出院时带有十二指肠营养管及胸腔闭式引流管。二二 辅助检查及治疗辅助检查及治疗处理措施处理措施辅助检查（吻合口瘘前）1.电子胃十二指肠镜检查：食管癌，距门齿38cm处辅助检查（吻合口瘘前）2.吞钡摄片示：食管下段长约3.5cm左右狭窄，近端食管扩张有逆蠕动。3.血液分析、生化、电解质、肝肾功能检查辅助检查（吻合口瘘后）1.8月2
4、号胸片示：左下胸膜增厚包裹性积液积气，左下后胸造影剂影。2.血液分析、生化、电解质。治疗处理措施1.保证胃肠减压通畅2.充分的胸腔闭式引流，确保引流管固定妥当3.采取静脉高营养结合肠内营养支持治疗，确保患者获得充分的营养供给。4.静脉用药：抗感染、止血、祛痰。5.肺部体疗、超声雾化促进痰液排出。治疗处理措施6.指导、鼓励患者做深呼吸，有效的咳嗽、咳痰。7.准确记录出入量。三三 相关检查指标相关检查指标体温胸腔闭式引流量血液分析生化生化四四 病史小结病史小结1.患者因“进行性吞咽困难6月，伴消瘦”于2007年7月18日入院，入院后经相关检查，无手术禁忌症，于2007年7月25日在全麻下行食管下段
5、癌切除术，术后入ICU监护。2.患者2007年7月26日转回病房，于8月2日经营养管注入亚甲蓝稀释液后，胸腔引流液内有亚甲蓝液流出，确诊为吻合口瘘。选择保守治疗，给予充分胸腔闭式引流，及加强营养支持，加强抗感染等对症支持治疗，并向患者及家属交代病情的严重性，取得患者及家属的配合。3.患者经过治疗后，病情好转、稳定，于2007年9月13日出院，出院时带有十二指肠营养管和胸腔闭式引流管。五五 经验总结与讨论经验总结与讨论讨论一：如何及早的发现食管癌术后吻合口瘘?讨论二：食管癌术后吻合口瘘发生的原因?讨论三：如何缓解患者的心理压力?讨论四：胃肠减压有何重要作用?讨论五：胸腔闭式引流有何重要作用?讨论
6、六：患者带管（营养管和胸腔闭式引流管）出院，应该如何做好健康宣教？讨论一：如何及早发现食管癌术后吻合口瘘?1.患者持续高热不退，且逐日上升；心率增快，胸闷，气促，胸痛，白细胞升高（19.81*109/L）2.胸引管引流量增加且引流液为混浊液或混有食物残渣。3.口服亚甲蓝稀释液后5-10分钟后观察胸腔引流液颜色，若引流出蓝色液体可确诊为吻合口瘘。讨论二：食管癌术后吻合口瘘发生的原因?吻合口瘘发生的原因主要有以下几种：1.吻合口感染：吻合口感染后，局部出现炎性反应，组织脆性增加，影响吻合口愈合，易发生瘘2.全身营养状况：由于患者进食困难，随着病情的发展，可出现营养不良，甚至低蛋白血症，导致机体抵抗
7、力下降，成为诱发吻合口瘘的因素之一讨论二：食管癌术后吻合口瘘发生的原因?3.术后胃管拔出过早，吻合口张力过大：胃肠功能未完全恢复前如拔除胃管，使胃液未能及时排空，胃过度膨胀，吻合口张力增加，导致吻合口瘘。4.饮食不当：术后在短期内要遵守少食多餐的原则，防止进食过多，速度过快，避免坚硬食物、大块食物咽下，以免 晚期吻合口。讨论二：食管癌术后吻合口瘘发生的原因?5.吻合技术欠佳：由于吻合技术和操作失误发生的吻合口瘘多发生于术后早期3d内，多与术者吻合技术和术中操作失误有关。6.护理不到位：患者术后胃管堵塞，引流不畅，处理不及时，造成胃体膨胀，吻合口张力过大，导致吻合口瘘。讨论三：如何缓解患者的心理
8、压力?1.为患者创造一个安静、舒适、温馨的环境。2.认真向患者讲解各种治疗的目的和配合方式，让患者心中有数。讨论三：如何缓解患者的心理压力?3.在进行各种护理和治疗时，一方面耐心倾听患者感受，理解他们的痛苦；另一方面以亲人般的姿态，语言采用直接针对性或多样化的形式，将良好的信息和疾病相关知识告知患者及家属，尤其要注意尽可能地充分发挥家属这个社会支持系统的作用，增强患者信心，使之积极配合治疗。通过细微服务、用心服务、悟性服务、微笑服务展现人性化护理，体现对患者的关爱与尊重，从而消除患者的紧张、焦虑、恐惧心理。讨论四：胃肠减压有何重要作用?胃液中含有大量蛋白酶及盐酸，对瘘口有明显的腐蚀作用，所以必
9、须行胃肠减压引流胃液，同时胃肠减压还可减轻胃壁张力，有利于吻合口的愈合。保证有效的胃肠减压的方法：胃管要妥善固定，并保持引流通畅，经常挤压胃管，每班用少量生理盐水冲洗并及时回抽，若发现引流不畅要立即冲洗。同时查看胃管有无血块堵塞，随时查看负压吸引器有无漏气，减压是否有效等。讨论五：胸腔闭式引流的重要性?胸腔闭式引流可排出胸腔内的积气、积液。该病人发生吻合口瘘，可用生理盐水+庆大霉素或生理盐水+甲硝唑行胸腔冲洗，灌注量应根据引流液的形状而定，灌洗时夹闭胸引管，同时协助患者改变体位，使灌洗液涂于整个胸膜腔。30分钟后开放胸引管，协助患者端坐位，指导有效咳嗽，拍背，利于排痰及灌洗液的引流。必要是可采取低负压吸引。讨论六：患者带管（营养管和胸腔闭式引流管）出院，应该如何做好健康宣教？营养管：1.妥善固定营养管，嘱病人防止营养管滑脱移位、扭曲盘绕。2.营养液的温度应近似病人的体温，约为38-40C，以手腕内侧试温度为宜，速度不宜过快。灌注营养液前后应用生理盐水或温开始冲洗营养管，以防止营养管堵塞。3.保持口腔清洁。讨论六：患者带管（营养管和胸腔闭式引流管）出院，应该如何做好健康宣教？谢谢 谢！谢！