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1、诊 断 学Diagnostics主讲人：秦光梅重庆医科大学永川附属医院l 胸部检查胸部检查l一、一、胸部的体表标志胸部的体表标志l （一）骨性标志（一）骨性标志l （二）体表标线（二）体表标线l二、胸壁胸廓与乳房二、胸壁胸廓与乳房l （一）胸壁：包括营养状态、淋巴结、（一）胸壁：包括营养状态、淋巴结、l 静脉曲张（上、下腔静脉）、皮下气肿、静脉曲张（上、下腔静脉）、皮下气肿、l 胸壁压痛、肋间隙宽窄。胸壁压痛、肋间隙宽窄。l （二）胸廓（二）胸廓l 外形：正常胸、桶状胸（肺气肿）、漏斗胸外形：正常胸、桶状胸（肺气肿）、漏斗胸 l （佝偻病）、鸡胸（佝偻病、缺钙）、（佝偻病）、鸡胸（佝偻病、缺钙
2、）、l 扁平胸（消瘦、肺扁平胸（消瘦、肺TB）、脊柱弯曲（侧、后）、脊柱弯曲（侧、后）l（三）乳房（三）乳房（breast)l （1）视诊：两侧对称、皮肤颜色、有无回缩、）视诊：两侧对称、皮肤颜色、有无回缩、l 乳头有无流液乳头有无流液 l 腋腋 窝、锁骨上窝淋巴结等窝、锁骨上窝淋巴结等l （2）触诊：患者取坐位）触诊：患者取坐位 从健侧开始从健侧开始l 由外向内由外向内l 内容：有无红肿、包块、硬结、活动度、内容：有无红肿、包块、硬结、活动度、l 分泌物分泌物l 包块须要注意：部位、大小、外形、包块须要注意：部位、大小、外形、l 硬度、压痛、活动度、有无腋窝、硬度、压痛、活动度、有无腋窝、l
3、 锁骨上窝、颈部淋巴结增大锁骨上窝、颈部淋巴结增大l 常见疾病常见疾病：乳腺肿瘤、乳腺炎、乳腺增生乳腺肿瘤、乳腺炎、乳腺增生l三、肺和胸膜三、肺和胸膜l（一）视诊（一）视诊l 1、呼吸运动、呼吸运动l 男性、儿童以腹式呼吸为主；男性、儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主；l 有些疾病改变呼吸方式。有些疾病改变呼吸方式。l2、呼吸频率：、呼吸频率：l 正常成人正常成人12-20次次/分分 R/P=1/4l 新生儿新生儿R44次次/分；分；R20次次/分为呼吸过速。体温升高分为呼吸过速。体温升高 1度，度，R增增 加加4次次/分分,P增加增加10次次/分。见于发分。见于发 热
4、、心衰、甲亢等热、心衰、甲亢等；R 12次次/分为呼吸过缓。见于麻醉剂、分为呼吸过缓。见于麻醉剂、镇静剂、颅内压升高；镇静剂、颅内压升高；l 呼吸浅快：见于肺部疾患、呼吸肌麻痹、腹水呼吸浅快：见于肺部疾患、呼吸肌麻痹、腹水l 呼吸深快：见于剧烈运动、情绪紧张；呼吸深快：见于剧烈运动、情绪紧张；l 呼吸深慢：见于代谢性酸中毒。呼吸深慢：见于代谢性酸中毒。l l3、呼吸节律：呼吸节律：l 正常呼吸：节律均匀整齐；正常呼吸：节律均匀整齐；l 异常呼吸：呼吸停止异常呼吸：呼吸停止l 潮式呼吸潮式呼吸 即（即（Cheyne-Stokes)l 陈陈-施呼吸施呼吸 l 间隙呼吸即间隙呼吸即(Biots)比奥
5、呼吸比奥呼吸l 叹息样呼吸叹息样呼吸l 点头样呼吸、深大呼吸点头样呼吸、深大呼吸。（二）触诊：注意：双侧对称比较，手法一致二）触诊：注意：双侧对称比较，手法一致l1、胸廓扩张度、胸廓扩张度 ：积液、积气、肺不张、胸膜：积液、积气、肺不张、胸膜 l 增厚均使扩张度下降增厚均使扩张度下降l2、语颤、语颤：增强见于大叶性肺炎、：增强见于大叶性肺炎、肺梗塞肺梗塞l 空洞性肺空洞性肺TB、肺巨大脓肿、肺巨大脓肿l 减弱见于肺气肿、肺不张减弱见于肺气肿、肺不张l、胸膜摩擦感、胸膜摩擦感：少量积液时可触及：少量积液时可触及l 大量积液时消失大量积液时消失。（三）叩诊：注意方法正确、轻重适当、左右三）叩诊：注
6、意方法正确、轻重适当、左右 对称比较。对称比较。1、叩诊方法：叩诊方法：间接叩诊：此法常用。从上到下、从外向间接叩诊：此法常用。从上到下、从外向 内、从前向后内、从前向后 直接叩诊：此法少用。直接叩诊：此法少用。2、肺部正常的叩诊音：以清音为主，含心、肺部正常的叩诊音：以清音为主，含心、肝相对浊音。肝相对浊音。l 3、异常叩诊音：过清音、异常叩诊音：过清音-肺气肿肺气肿l 浊音浊音-肺炎肺炎l 鼓音鼓音-气胸气胸l 实实 音音-大量积液、肺实变大量积液、肺实变（四）听诊：注意自上而下、左右前后两侧对四）听诊：注意自上而下、左右前后两侧对 l 称比较。称比较。l 1、正常呼吸音：、正常呼吸音：l
7、 2、异常呼吸音：、异常呼吸音：l （1）异常支气管呼吸音：指在正常肺泡呼吸）异常支气管呼吸音：指在正常肺泡呼吸l 音区听到支气管呼吸音，即管样呼吸音。音区听到支气管呼吸音，即管样呼吸音。l 见于肺实变、肺脓肿、空洞性肺见于肺实变、肺脓肿、空洞性肺TB、肺不张、肺不张l （2）异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡）异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡l 呼吸音区听到支气管肺泡呼吸音。呼吸音区听到支气管肺泡呼吸音。l 见于支气管肺炎、肺见于支气管肺炎、肺TB、大叶性肺炎初期、大叶性肺炎初期l l（3）异常肺泡呼吸音：）异常肺泡呼吸音：l A、肺泡音减弱或消失：与进入气体量减少、肺泡音减弱或消失：与进
8、入气体量减少、l 气流速度减慢、传导差有关。气流速度减慢、传导差有关。l 见于胸廓见于胸廓 疾病、呼吸肌疾病、疾病、呼吸肌疾病、COPD、胸腔积液、胸腔积液l B、肺泡呼吸音增强：进入气量增多、气流、肺泡呼吸音增强：进入气量增多、气流l 速度快、传导好。速度快、传导好。l 见于大量运动、发热、甲亢、贫血、酸中毒；见于大量运动、发热、甲亢、贫血、酸中毒；l C、呼气相延长：见于、呼气相延长：见于COPDl3、罗音：称附加音、罗音：称附加音l（1）湿罗音：呼吸道内有分泌物较多时出现。）湿罗音：呼吸道内有分泌物较多时出现。l 又称水泡音。又称水泡音。特点：断续、短暂，于吸气时及吸气末明显，特点：断续
9、、短暂，于吸气时及吸气末明显，l 部位恒定性质不变，咳嗽后减轻或消失。部位恒定性质不变，咳嗽后减轻或消失。l 多位于中下肺及肺底、表明局部有炎性多位于中下肺及肺底、表明局部有炎性l 病变如肺炎、肺脓肿、支扩；若两肺底病变如肺炎、肺脓肿、支扩；若两肺底 l 均匀一致细湿鸣音，多提示急性肺水肿。均匀一致细湿鸣音，多提示急性肺水肿。湿啰音的分类湿啰音的分类l按啰音性质分粗、中、细湿啰音和捻发音按啰音性质分粗、中、细湿啰音和捻发音l粗湿啰音又称大水泡音。发生于气管、主支粗湿啰音又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多在吸气早期。见于支气管扩张、气管或空洞部位，多在吸气早期。见于支气管扩张、严重
10、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。l中湿啰音：又称中水泡音。发生于中等大小中湿啰音：又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多于吸气的中期。见于支气管炎和支气管的支气管，多于吸气的中期。见于支气管炎和支气管肺炎等。肺炎等。l细湿啰音又称小水泡音。发生于小支气管，细湿啰音又称小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺多在吸气后期。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。淤血和肺梗死等。l捻发音：极细而均匀一致的湿啰音。多在吸捻发音：极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末期。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如气的终末期。常见于细支气管和
11、肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等（2）干罗音）干罗音(哮鸣音哮鸣音):系气道有狭窄或部分阻塞系气道有狭窄或部分阻塞l 特点：持续时间较长，音调高，吸气及呼气特点：持续时间较长，音调高，吸气及呼气l 时均可听及，以呼气时明显，性质易时均可听及，以呼气时明显，性质易l 变。变。l 发生于双侧肺部的干罗音见于哮喘、发生于双侧肺部的干罗音见于哮喘、l COPD、心源性哮喘；、心源性哮喘；l 局部哮鸣见于支气管结核、肿瘤等。局部哮鸣见于支气管结核、肿瘤等。l l4、胸膜摩擦音：正常无此音、胸膜摩擦音：正常无此音l 特点：吸气末或呼气初、屏气时消失。多特点：吸气末或呼
12、气初、屏气时消失。多l 在前下侧胸壁易听见。见于胸膜炎积在前下侧胸壁易听见。见于胸膜炎积l 液少时、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症液少时、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症l 等。等。四：胸部及肺体格检查的步骤和主要内容四：胸部及肺体格检查的步骤和主要内容l 见见129页表页表2-5-7 小结小结l1 体格检查的顺序：视、触、叩、听体格检查的顺序：视、触、叩、听l2 胸壁的检查包括浅表静脉、皮下气肿、胸壁压痛和胸壁的检查包括浅表静脉、皮下气肿、胸壁压痛和 肋间隙肋间隙l3 胸廓的检查主要是胸廓的形态，异常的形态多种多胸廓的检查主要是胸廓的形态，异常的形态多种多样，常见扁平胸和桶状胸样，常见扁平胸和桶状胸l4
13、肺和胸膜：视诊包括呼吸运动，呼吸频率和节律；肺和胸膜：视诊包括呼吸运动，呼吸频率和节律；触诊包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感；触诊包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感；l叩诊肺部可出现叩诊肺部可出现4种叩诊音包括过清音、清音、浊音和种叩诊音包括过清音、清音、浊音和实音；听诊包括实音；听诊包括4种正常呼吸音，异常支气管肺泡呼吸种正常呼吸音，异常支气管肺泡呼吸音、呼吸音减弱、呼吸音增强、干罗音和湿罗音以及音、呼吸音减弱、呼吸音增强、干罗音和湿罗音以及胸膜摩擦音，胸膜摩擦音，l要求掌握所学各种异常体征的临床意义。要求掌握所学各种异常体征的临床意义。思考题思考题l1、什么是异常呼吸音，有何临床意义？、什么是异常呼吸音，有何临床意义？l2、什么是潮式呼吸？、什么是潮式呼吸？l3、简述湿罗音的分类及意义。、简述湿罗音的分类及意义。