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1、外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业 技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日婴儿低颅压脑积水的外科诊疗策略当临床影像学上表现为脑室增大，但是颅内压低于正常颅压， 规定低于6080mmH20时称为低颅压脑积水(low pressure hydrocephalus , LPH ) 0 相比高颅压和正常颅压 脑积水，LPH在临床上比较罕见。婴儿LPH在临床上更为隐匿，危 害极大，尤为少见。近年来，国内外仅有数十例案例报道。目前， 关于LPH病因和发病机制尚不明确，由于高颅压与LPH都是以恶 心、呕吐及头痛为主要临床表现，很难区分，治疗颇为棘
2、手，疗效 不理想，有待寻找有效的治疗措施。本次研究通过对*第三附属医 院3例比较典型的LPH患儿进行回顾性分析才果索可调压分流管行 侧脑室腹腔分流术(ventriculo-peritonea Ishunt , VPS )的治疗 效果，以期为该疾病的防治提供参考。L资料与方法一般资料收集2012-012014-12在*第三附属医院住院并确诊为 LPH的3例患儿，其中男2例，女1例，年龄37个月；有外伤 史1例，合并颅骨骨折、脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑软化、脑积水， 有脑炎病史1例，合并脑外积液积脓、脑积水、脑萎缩，有脑出血 病史1例，脑积水，脑软化及脑萎缩，合并双侧硬膜下积液。共同 特征：病情较重
3、，在外院应用“甘露醇”等脱水药物降颅压治疗病 程超过3周，效果欠佳，后转入我院继续治疗；有反复腰穿放脑脊 液治疗史，有意识障碍病史，反应迟钝，智力低下，头围增长缓慢， 四肢不同程度肌力偏低，肌张力偏高，椎体束阳性；CT/MRI提示： 急性期（3d ）,合并弥漫性脑水肿，脑室变小；亚急性期（3d2 周），脑外伤、脑出血及脑炎治疗后，脑水肿开始减轻，脑室大小 接近正常；3周后发现慢性硬膜下血肿、脑外积液及硬膜下积液未 见吸收甚至增多，脑室开始扩张，双额角径与颅内径之比（Evans 指数）0.33。1.1 方法治疗前行无创颅内压监测发现颅内压偏低，停用甘露醇脱 水药。因3例患儿均在外院行反复腰穿，入
4、院后尽可能减少腰穿治 疗，纠正不同程度营养不良、电解质紊乱、贫血及低蛋白血症等基 础病。前期行开颅手术清除占位性血肿、积液积脓，待脑室腹腔分 流术条件成熟以及脑脊液常规、生化以及脑脊液培养均无异常后， 采用可调压分流管行VPSO因通过无创颅内压监测发现3例患儿颅内压均低于同时期正常 婴儿颅内压（20mmH2O ）,常规低压分流管为40mmH2O ,远 不能满足需要，故采用德国贝朗可调压脑室分流管（最低阈值 为0）行VPS。术后采用肌注鼠神经营养因子修复脑细胞、输注白 蛋白和血浆等补充胶体、吸氧及其他康复综合治疗。2 .结果3例患儿均行可调压脑室分流管的VPS治疗，其中1例患儿术 中发现额角穿刺
5、成功后仍未有脑脊液流出，调整引流管为负压时， 见脑脊液缓慢流出，术后逐渐调至5mmH2O，复查头颅CT提示脑 室缩小 根据头颅CT/MRI结果及颅内压监测情况调整分流管压力。 术后随访324个月后，3例患儿临床症状均好转：意识好转，智 力恢复，反应较前灵敏，四肢自主活动增加，肌力较前增加，推体 束征未引出，头围增加。辅助检查显示：例患儿无创颅内压监测颅 内压均处于正常范围内；头颅CT/MRI复查提示脑室较前变小。3 .讨论婴儿LPH发病隐匿，预后很差，多由婴儿重症脑外伤、大量脑 出血及严重颅内炎症引起，病程迁延不愈，与使用“甘露醇脱水 药物时间较长及反复腰穿致脑脊液流失过度有关。婴儿LPH是一
6、种 特殊类型的脑积水，既有低颅压综合征(spontaneous intracranial hypotension , SIH )的部分特征, 又有脑积水的部分特征；两者之间既相互矛盾，又相互影响，若不 及时明确诊断，对婴儿危害性极大。SIH是以脑脊液低压力或低容量、体位性头痛为主要特征的_ 组临床综合征，目前多认为与先天性硬脊膜薄弱导致脑脊液漏关系 极大。SIH颅脑MRI常表现为弥漫性硬脑膜增厚并强化、脑室、脑 池狭窄及脑沟变浅、静脉窦扩张、硬膜下积液及血肿、脑组织下移 及垂体增大等。成人SIH患者的腰椎穿刺脑脊液压力多60mmH2O ,脑脊液 的常规及生化改变不具有特征性，体位性头痛（按照国
7、际头痛学会 规定，体位性头痛一般在站立后15min内出现或加剧，平卧30min 内好转或消失）是其典型的临床表现。本次研究中，3例LPH患儿 均有反复腰穿史，无创颅内压监测仪及术中测压均低于同时期婴儿 颅内压（20mmH2O ）,头颅MRI发现有弥漫性硬脑膜增厚并强 化的表现，考虑与反复腰穿导致脑脊液流失、硬脊膜或颅内硬脑膜 感染炎性刺激有关。再者，3例患儿都存在病程较长、病情较重的特点，在重型脑 外伤、脑出血、脑炎病程中，由于蛛网膜下腔中血性、炎性慢性刺 激，导致蛛网膜颗粒吸收障碍，循环脑脊液增多，脑室代偿性扩大， 脑组织顺应性加大；加之硬膜下血肿、硬膜下积液积脓及脑损伤等 使脑组织双向受压
8、，长期受压导致脑组织顺应性逐渐减弱，弹性变 小，甚至开始出现脑萎缩，影响脑功能发育。目前，婴儿LPH发病机制尚不明确。根据Monro-Kellie学说， 颅腔及椎管容积固定，其内月脑及脊髓实质、脑脊液容量和动、静 脉血容量之和恒定，三者相互作用、相互影响，从而推断婴儿LPH 的发病机理可能是以下两种：（1 ）脑出血、脑外伤及颅脑感染后 脑脊液内蛋白产物增多，炎性细胞浸润，蛛网膜下腔就会很容易被 其分解的碎片或者纤维蛋白产物阻塞，使蛛网膜颗粒粘连对脑脊液 的吸收减少，从而形成脑脊液吸收障碍，最终形成脑积水；（2 ） 在脑室扩大进展的过程中，在皮层径向力的作用下产生了挤出效应, 导致脑组织的细胞外
9、水分缺失，继发引起脑组织磷脂或蛋白的丢失 或室管膜周围的胶质增生，导致脑顺应性的增大进而产生了 LPH。 该学说与本次研究中的3例患儿基本相符。婴儿是个特殊性的群体其耐受力、抵抗力及免疫力都比较差， 一旦发生LPH ,如不及时治疗，可引起脑萎缩、脑软化，甚至可能 影响智力发育，预后不良。婴儿颅内压不恒定，随年龄增长逐渐增 高，这为治疗带来不确定性。根据最新定义，脑积水是指颅内蛛网 膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大。这 就要求我们不单重视脑室扩大，还要重视蛛网膜下腔积水。我们的治疗心得如下：首先，采用无创颅内压监测技术，减少传统腰穿的次数，对防治婴儿LPH起很大作用。其次
10、，诊断明确后 制定治疗方案非常重要，积极清除颅内占位性血肿、积液积脓，减 少对脑皮层的压迫，放置可调压分流管前需检测脑脊液化验是否正 常后才可以行VPS ,以防术后感染导致手术失败。早日采用可调压分流管行VPS对该病治疗最有效；最后，术后肌注鼠神经营养因子 修复脑细胞，输注白蛋白、血浆等补充胶体，吸氧及其康复综合治 疗也很重要，可达到改善预后、提高生存质量、降低病残率的目的。婴儿LPH是临床上发病隐匿，预后很差的一类特殊类型脑积水 综合征。该病既有SIH的特点，又有脑积水的部分特征，在治疗上 要兼顾脑组织萎缩及脑室扩张的特点，有一定难度。依据其发病机 理，作者认为婴儿LPH一经确诊,采用可调压脑室分流管行VPS 可能是治疗本病的有效措施。