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1、2022年度XX市民营医院专项巡查行动实施方案为进一步规范我市民营医疗机构的依法执业，促进民营医 疗机构的健康发展，保障人民群众的健康权益，引导民营医院 规范有序发展，促进民营医院不断提高医疗质量和服务能力， 结合“民营医院管理年”活动，特制订本方案。一、行动目标明确工作重点、组织分工、行动安排，并组织开展巡查工 作。贯彻落实深化医药卫生体制改革各项重点任务，着力构建 优质高效的医疗卫生服务体系，引导民营医院树立正确的办医 理念、规范医院的执业行为、加强内涵建设、完善医疗质量和 安全制度，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全 面梳理和排查民营医院的质量和隐患，严厉打击漠视和损害人 民
2、群众健康权益的违法行为，推动民营医院与公立医院共同实 现高质量发展。二、检查范围辖区内民营医疗机构三、巡查内容检查内容主要包括机构规范设置、规范执业、运行管理、附件1:全市民营医院专项检查行动工作领导小组组长：市卫健局党工委书记局长 副组长：市卫健局党组成员副局长卫健局三级主任科员成 员：市卫健局医政股负责人市卫生监督执法大队副大队长 卫健局医政股科员附件2：XX市民营医院检查线索举报平台线索举报邮箱：线索举报电话：XX附件3：XX市民营医院检查处理情况汇总表xx市 县（市、区）检查进展一级医院二级医院三级医院未定级医院合计总数已检查数量总数已检查数量总数已检查数量总数已检查数量总数已检查数量
3、机构违规和行政处理情况（按医院数量计算）一级医院二级医院三级医院未定级医院合计罚款暂停 执业吊销科目或 执照罚款暂停执业吊销科目或 执照罚款暂停 执业吊销科目或 执照罚款暂停 执业吊销科目或 执照罚款暂停 执业吊销科目或 执照人员违规和处理情况（按人员数量计算）医师护士其他卫生技术人员非卫生技术人员合计罚款暂停 执业吊销执业 证书罚款暂停 执业吊销执业 证书罚款暂停 执业吊销执业 证书罚款其他行政处理罚款暂停 执业吊销执业 证书检查线索征集和处理情况（按线索条数计）一级医院二级医院三级医院未定级医院合计征集到线索已处理线索征集到线索己处理线索征集到线索己处理线索征集到线索已处理线索征集到线索己
4、处理线索附件4：XX市民营医院专项检查项目表检查单位:现场检查内容检查方式检查对象具体项目检查结果一、医院规范设置情况：1、医院命名实地查看、网络 检索、调取医疗机 构注册系统信息。医院医疗机构执业 证书、医院网站和 医院悬挂的标牌。（1）医院名称是否符合规定。（2）医院使用的标识名 称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。2、医院诊疗科目设置实地查看、调取医 疗机构注册系统 信息0医院管理部门、内 部科室。（1）医院实际执业地址与登记地址是否一致：（2）医 院实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；（3是否存 在对外出租科室的情形。3、医院设备设施实地查看、线索追 踪医院管理部门、内 部科室。（
5、1）医院实际开放床位数量是否符合相应的医疗机构 基本标准；（2）医院是否对照医疗机构基本标准配备相 应的设备设施，相关设备是否可用。二、医院规范执业情况。4、人员资质实地查看、资料审 查、调取医务人员 注册系统信息、线 索追踪。医院管理部门、内 部科室。抽查不低于50人或不少于50%的在职医务人员档案，查 看相关人员是否具备相关执业资质，是否存在医务人员 挂证、人员信息与实际情况不符等情形。5、医疗技术临床应用情况资料审查、病历核 查、线索追踪、实 地查看、网络检 索。医院管理部门、内 部科室、病历资料、 管理材料、技术目 录、收费项目。（1）医院是否开展限制类技术临床应用并按要求备案； （2
6、）医院是否开展或变相开展禁止类技术临床应用；（3） 医院是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治 疗；（4）医院是否违规开展孕妇外周胎儿游离DNA产前 筛查与诊断技术、人类辅助生殖技术；（5）医院是否组 织或参与实施非法采供卵、代孕等行为。6、药品器械实地查看、病历核 查、线索追踪、患 者访谈、网络检 索。医院内部科室、药 房、病历资料、收 费项目、医院患者。（1）医院是否以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用 品；（2）抽查药品、耗材、器械、设备是否在有效期， 是否有假药、劣药：（3）毒、麻、精、放等特殊药品的 安全管理是否到位。7、服务行为病历核食、线索追 踪、患者访谈、实 地查看、网络
7、检索门诊、病历资料、 收费项目、技术目 录、医院患者。1）医院是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接受 诊疗和消费等违法违规行为；（2）医院是否存在伪造医 疗文书或票据的行为；（3）医院是否存在虚构医疗服务、 巧立名目、虚构项目等情形；（4）医院服务项目名称与 实际开展服务是否一致；（5）医院是否存在过度诊疗、 过度检查、过度用药等问题；（6）病历书写是否客观、 真实、准确、及时、完整、规范。三、医院运行管理情况8、制度建设资料审查、病历核 查。医院管理部门、处 方材料、病历资料。（1）医院是否有医疗质量管理与控制工作制度、病历质 量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管 理制度、处
8、方点评制度；（2）医院是否有医疗技术临床 应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案；（3） 医院是否对本机构医疗质量（安全）不良事件及管理缺 陷进行统计分析和持续改进。9、医院感染管理实地查看、资料审 查。医院管理部门、相 关科室或部门。（1）医院是否按规定设立或指定分管医院感染管理工作 的部门；（2）手术室、血液透析室、重症监护室、新生 儿病房、消毒供应室等重点部门的灰院感染防控是否符 合要求；（3）医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节 的医院感染防控是否符合规范。10、院务公开实地查看院务公开材料。（1）院务公开材料是否包括医院基本情况、服务信息、 行业作风建设情况、患者就医须知；（2
9、）药品、医用材 料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。11、互联网诊疗实地查看、网络检 索、资料审查。医院管理部门、互 联网医院系统。（I）互联网医院是否与所在地省级监管平台进行对接； （2）是否实施了第三级及以上信息安全等级保护；（3） 是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认 证；（4）互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。12、宣传行为实地查看、网络检 索、资料审查、线 索追踪。医院管理部门、内 部科室、医院网站 （含公众号、微博、 APP等，下同）。1）医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、 喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广告是否符合医疗广告管理办法规定；（2）
10、医院在自建网站、公 众号等自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。13、行风建设资料审查、线索追 踪、患者访谈。医院管理部门、内 部科室、医院患者。（1）医院是否按照医疗机构及其从业人员九项准则 建立院内行风管理制度；（2）是否存在收受、索要红包 的现象；（3）医院是否建立投诉接待制度并及时处理投 诉纠纷。四、医院新冠肺炎疫情常态化防控工作情况14、疫情常态化防控措施实地杳看、资料审 查、员工访谈、患 者访谈.发热门诊、门诊、 内部科室、医院管 理部门。（1）医院是否存在违规接诊发热患者的情形；（2）医院 工作人员是否按要求规范使用防护装备；（3）消毒用品 是否按需求配备到指定位置；（4）就医患者
11、是否存在扎 堆聚集现象；（5）住院患者是否持核酸检测阴性证明住 院；（6）陪护人员是否相对固定、进行核酸筛查、不随 意进出病房；（7）医院工作人员是否开展定期核酸检测 和日常健康监测等：（8）医院诊室和病房是否开窗通风 或设有新风系统，是否设置缓冲病房；（9）医院是否围 绕新冠肺炎病例发现、报告、院感防控、医务人员个人 防护等流程进行全员培训和演练。疫情防控4个方面14条:（一）医院规范设置情况。1 .医院命名。检查方式：实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统 信息。检查对象：医院悬挂的标牌、医院网站和医院医疗机构执 业证书。具体项目：（1）查看医院名称是否符合标准；（2）医院使用 的标识名
12、称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。2 .诊疗科目设置。检查方式：实地查看、调取医疗机构注册系统信息。检查对象：医院管理部门、内部科室。具体项目:（1）医院实际执业地址与登记地址是否一致;（2） 医院实际开设诊疗科目与执业副本是否一致；（3）是否存在对 外出租科室的问题。3 .设备设施。检查方式：实地查看、线索追踪。检查对象：医院管理部门、内部科室。具体项目：（1）医院实际开放床位数量是否符合相应的医 疗机构基本标准；（2）医院是否按照医疗机构的基本标准配备相应的设备设施，相关设备是否可用。（二）医院规范执业情况。4 .人员资质。检查方式：实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统 信息、线
13、索追踪。检查对象：医院管理部门、内部科室医务人员。具体项目：抽查不少于50%的在职医务人员档案，查看相 关人员是否具备相关执业资质、上岗证明，是否存在医务人员 挂证、登记的人员信息与实际情况不符等情形。5 .医疗技术临床应用情况。检查方式：实地查看、资料审查、病历核查、网络检索、 线索追踪。检查对象：医院管理部门、内部科室、病历资料、管理材 料、技术目录、收费项目。具体项目：（1）医院是否开展或变相开展禁止类技术临床 应用；（2）医院是否开展限制类技术临床应用并按要求备案；（3） 医院是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；（4） 医院是否违规开展孕妇外周胎儿游离DNA产前筛查与诊断技
14、 术、人类辅助生殖技术；（5）医院是否组织或参与实施非法采 供卵、代孕等行为。6 .药品器械。检查方式：实地查看、病历核查、网络检索、线索追踪、 患者访谈。检查对象：医院内部科室、药房、病历资料、收费项目、 医院患者。具体项目：（1）医院是否打着医疗名义推广销售所谓“保健” 相关用品；（2）抽查药品、耗材、器械、设备是否在有效期内， 是否有假药、劣药、过期药存在；（3）毒、麻、精、放等特殊 药品安全是否管理到位。7 .服务行为。检查方式：病历核查、线索追踪、患者访谈、实地查看。检查对象：门诊、病历资料、收赛项目、技术目录、医院 患者。具体项目：（1）医院是否存在虚构医疗服务、巧立名目、 虚构项
15、目等情形；（2）医院服务项目名称与实际开展服务是否 一致；（3）医院是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接 受诊疗和消费等违法违规行为；（4）病历书写是否客观、真实、 准确、及时、完整、规范。（5）医院是否存在伪造医疗文书或 票据的行为；（6）医院是否存在过度诊疗、过度检查、过度用 药等问题；（三）医院运行管理情况。8 .制度建设。检查方式：资料审查、病历核查。检查对象：医院管理部门、处方材料、病历资料。具体项目：（1）医院是否有医疗质量管理与控制工作制度、 病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管 理制度、处方点评制度；（2）医院是否有医疗技术临床应用管 理目录、手术分级管理
16、目录、医师技术档案；（3）医院是否对 本机构医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析和 持续改进。9 .医院感染管理。检查方式：实地查看、资料审查。检查对象：医院管理部门、相关科室或部门。具体项目：（1）医院是否按规定设立或指定分管医院感染 管理工作的部门；（2）手术室、血液透析室、重症监护室、新 生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控是否符合要 求；（3）医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染 防控是否符合规范。10 .院务公开。检查方式：实地查看检查对象：院务公开材料具体项目：（1）院务公开材料是否包括医院基本情况、服 务信息、行业作风建设情况、患者就医须知；（2）药品
17、、医用 材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。n.互联网诊疗。检查方式：实地查看、网络检索、资料审查。检查对象：医院管理部门、互联网医院系统。具体项目：（1）互联网医院是否与所在地省级监管平台进 行对接；（2）是否实施了第三级及以上信息安等级保护；（3） 是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认证；（4） 互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。12 .宣传行为。检查方式：实地查看、网络检索、资料审查、线索追踪。检查对象：医院管理部门、内部科室、医院网站（含公众 号、微博、APP等，下同）。具体项目：（1）医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、 墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布
18、的医疗广告是否符合 医疗广告管理办法规定；（2）医院在自建网站、公众号等 自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。13 .行风建设。检查方式：资料审查、线索追踪、患者访谈。检查对象：医院管理部门、内部科室、医院患者。具体项目：（1）医院是否按照医疗机构及其从业人员九 项准则建立院内行风管理制度；（2）是否存在收受、索要红 包的现象；（3）医院是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠 纷。（四）医院新冠肺炎疫情常态化防控工作情况。14 .疫情常态化防控措施。检查方式：实地查看、资料审查、员工访谈、患者访谈。检查对象：预检分诊、内部科室、医院管理部门。具体项目：（1）医院是否存在违规接诊发热患者的情形；（
19、2） 医院工作人员是否按要求规范使用防护装备；（3）消毒用品是 否按需求配备到指定位置；（4）就医患者是否存在扎堆聚集现 象；（5）住院患者是否持核酸检测阴性证明住院；（6）陪护人 员是否相对固定、定期进行核酸检测、不随意进出病房；（7） 医务人员是否每天进行核酸检测；（8）医院诊室和病房是否开 窗通风或设有新风系统，是否设置缓冲病房；（9）是否围绕新 冠疫情防控知识对医院全体工作人员进行线上及线下培训和实 地演练，是否开展防护服穿脱考核，全面提高医院感染暴发的 防控和处置水平。四、工作安排（一）自查自纠阶段（2022年5月）。民营医疗机构对照检查内容开展全面自查自纠，对发现 的问题和隐患进行
20、立即整改并形成整改台账。对自查发现的较 严重问题且自行无法解决的，要主动歇业整改或注销机构，并 向属地卫生健康行政部门报告。（二）检查阶段（2022年6月）。卫生健康局将建立检查工作小组，采用调查访谈、实地查 看、听取汇报、列席会议、查阅资料、线索追踪、员工访谈、 患者访谈等方式开展检查，及时将发现的问题逐一解决。专项 检查范围要实现辖区内民营医院全覆盖到位。（三）总结阶段（2022年12月-2023年1月）。对辖区内检查工作出进行总结整改，通报检查发现的典型 问题。提炼检查工作的经验，进一步建立健全医疗质量、医疗 安全管理的长效机制。五、工作要求（一）充分提高认识，加强组织领导。专项检查行动
21、要从保障人民群众健康权益的高度出发，提 高政治认识，充分认识到促进民营医院健康有序发展的重要意 义，将专项检查行动工作纳入卫生健康系统重点工作。建立工 作机制，加强组织领导，主动作为、细化措施、明确分工、发 挥合力，保障检查工作顺利进行。本辖区民营医院要全面梳理 自身工作，以本次工作为契机，进一步加强医疗机构管理，改 进医疗质量，提升自身服务能力和水平。建立问责机制，对存 在不认真履行职责、失职、渎职等行为的科室和工作人员依纪 依法依规严肃问责。（二）严肃检查纪律，狠抓整改落实。严格遵守检查工作制度和纪律要求，不断规范检查工作程 序，完善检查工作制度，精准落实、有效落实各项规章制度， 全面加强院内管理并开展自查自纠，查找工作中存在的主要不 足和风险隐患。本着以对工作负责的态度确保各项重点任务落 实到位、见底见效。被检查医疗机构要积极配合，主动接受监 督。着力推动整改，建立整改台账，坚持边查边改、立行立改， 确保检查工作取得实效。附件：LXX市民营医院专项检查行动工作领导小组.XX市民营医院检查线索举报平台2 .XX市民营医院检查处理情况汇总表.XX市民营医院专项检查项目表