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1、丽水市人民医院营养科营养模式问卷症状分析如果是你经常遇到的症状，每1种可得1分。很多症状在问卷中出现的频率都超过1次，因为这种症状可以由多种营养素的缺乏所引发。如果你出现了以黑体标明的任何一种症状，则得2分。各种营养素的最高分值为10分。最后将每种营养素的得分写进方框内。维生素状况维生素A 维生素D口腔溃疡 关节炎和骨质疏松症夜视能力欠佳 背部疼痛痤疮 龋齿频繁感冒或感染 脱发皮肤薄、干燥 肌肉抽搐、痉挛头皮屑 关节疼痛或僵硬鹅口疮或膀胱炎 骨质脆弱腹泻得分 得分维生素E 维生素B2性欲低下 眼睛充血、灼痛或沙眼轻微锻炼便筋疲力尽 对亮光敏感容易发生皮下出血 舌头疼痛伤口愈合缓慢 白内障静脉曲
2、张 头发过干或过油皮肤缺乏弹性 湿疹或皮炎肌肉缺乏韧性 指甲开裂不孕症 嘴唇破裂得分 得分维生素C 维生素B3（烟酸）经常感冒 缺乏精力缺乏精力 腹泻经常被感染 失眠牙龈出血或过敏 头痛或偏头痛容易发生皮下出血 记忆力差流鼻血 焦虑或紧张 伤口愈合缓慢 抑郁皮肤出现红疹 易怒得分 得分维生素B1 维生素B5肌肉松弛 肌肉震颤、抽搐或痉挛眼睛疼痛 冷漠 易怒 注意力不集中注意力不集中 足部灼痛或足跟松软腿部刺痛 恶心或呕吐记忆力差 缺乏精力胃痛 轻微锻炼便筋疲力尽 便秘 焦虚或紧张手部刺痛 磨牙 心跳快速得分 得分维生素B12 叶酸头发状况不良 湿疹 湿疹或皮炎 嘴唇破裂口腔对热或冷过度敏感 少
3、白头易怒 焦虑或紧张 焦虑或紧张 记忆力差 缺乏精力 缺乏精力便秘 抑郁肌肉松弛或疼痛 食欲不振肤色苍白 胃痛 得分 得分维生素B6 生物素常常回忆不起梦境 皮炎或皮肤干燥水肿 头发状况不良手部刺痛 少白头抑郁或神经过敏 肌肉松弛或疼痛易怒 食欲不振或恶心肌肉震颤、抽搐或痉挛缺乏精力得分 得分钙 铁肌肉震颤、抽筋 肤色苍白 失眠或神经过敏 舌头疼痛 关节疼痛或关节炎 疲劳或情绪低落龋齿 食欲不振或恶心高血压 经血过多或失血得分 得分镁 锰肌肉震颤、抽筋 肌肉抽搐 肌肉无力 儿童生长疼痛失眠、神经过敏或极度活跃 头昏眼花或平衡感较差 高血压 痉挛或惊厥心率不齐或心跳过快 膝盖肿痛 便秘痉挛或惊厥
4、乳房敏感或肿胀抑郁或思维混乱得分 得分锌 硒味觉或嗅觉减退 有癌症家族史两个以上的手指甲有白斑 提前衰老的迹象 经常被感染 白内障 伸张纹 高血压 痤疮或油性皮肤得分 得分铬出汗过度或冒冷汗6个小时没有吃东西时感到头昏眼花或容易发怒需要频繁进食两手冰冷需要长时间睡眠，否则白天昏昏欲睡得分必需脂肪酸状况OMEGA-3/OMEGA-6脂肪酸皮肤干燥或有湿疹 皮肤干燥或有头皮屑有炎症，如关节炎 过度口渴或出汗经前综合症或乳房疼痛 水分潴留经常感染 记忆力或学习能力较差高血压或高血脂得分现在将你各项的得分填入表中的第2竖栏（以“症状得分”为标题的一栏）的对应空白处。生活方式分析下面的检查能让你根据生活
5、方式来调整你的营养需求。请再次尽你所能回答问题，并处出相应得分。除了另有说去的之外，在多数检查项目中，最高得分为10，每回答一次“是”就是1分。如果在某一项检查中，你的得分在5分以上，则在第378页表中相应竖栏的所有数字上画圈。例如，假设你在精力检查一项中的分值超过5分，那你就应该在该表“精力”竖栏中的所有数字上画圈。女性健康检查、年龄检查项目给出了“是“和“不是”两种备选答案，如果你回答了“是”，就在第378页表相应竖栏中的所有数字上画圈。精力检查: 得分 你晚上需要超过8小时的睡眠吗？你是否很少能够马上起床，或者在起床后20分钟内不想马上活动？你在早上是否需要一些提神的东西，譬如茶水、咖啡
6、或香烟？你是否隔一段时间就想喝点茶水、咖啡、加糖的食物或饮料，或者抽烟？你是否经常会在白天或饭后有昏昏欲睡或困乏的感觉？你是否6个小时不吃东西就会感到晕眩或者变得容易发脾气？你是否因为没有精力而避免参加锻炼？你是否在极度口渴的情况下容易大量出汗？你是否有时注意力不集中，或者感到思维一片空白？你现在的精力是否不如过去？压力检查： 得分 当你让自已闲下来的时候，是否会有罪恶感？你是否一直都需要被别人赏识或追求功绩？你是否对自已的人生目标并不明确？你的竟争意识特别强吗？你工作得比大多数人都努力吗？你很容易生气吗？你经常同时承担23项任务吗？你被别人或其他事情绊住的时候，是否会感到不耐烦？你是否感到难
7、以入睡，或睡得不安稳，或是在睡醒后难以保持头脑清醒？锻炼检查：得分 每回答一次“是”得2分你是否参加能使心跳显著加快的锻炼，且保证每次至少锻炼20分钟，每周达到3次以上？你的工作涉及耗费体力的活动，如步行、搬举物品吗？你会定期做运动（足球、壁球等）吗？你有能使身体感觉劳累的业余爱好（如园艺、木工等）吗？你接受过某种运动项目的正规训炼吗？你觉得自已的体能不错吗？免疫检查： 得分 你每年感冒的次数是否超过3次？你是否觉得身体感染（感冒或其他）后恢复起来比较困难？你是否容易患鹅口疮或膀胱炎？你一般每年服用抗生素两次以上吗？你去年是否出现过很严重的健康问题？你的家族是否有患癌症的病史？你是否切除过增生
8、或肿块或做过活组织检查？你是否患有炎症，如湿疹、哮喘或关节炎？你是否患过花粉热疾病？你是否患过过敏性疾病？污染检查：得分 你是否居住在市区或繁华路段附近？你是否每周花费在拥挤的交通中超过两小时的时间？你是否在拥挤的街道上进行活动（如工作、骑自行车或做运动）？你吸烟的数量是否每天超过5枝？你是否生活或工作在充满烟尘的环境中？你是否购买在繁华街道露天出售的食品？你是否经常食用非有机食品？你是否每天摄入1份酒精性饮料（如1杯葡萄酒、600毫升的啤酒或1份烈酒）？你是否在电视或电脑屏幕前花费很长时间？你是否经常饮用未经过蒸馏的自来水？心血管检查：得分 你的血压是否在140/90毫米汞柱以上？静息15分
9、钟后，你的脉博速率是否在75次/分以上？你的体重是否比理想重量超出7千克？你每天吸烟的数量是否超过5支？你每周参加剧烈运动的时间是否少于两个小时（如果年龄超过50岁则为1个小时）？你每天食用糖的数量是否超过1汤匙？你每周吃肉的次数是否超过5次？你是否经常在你的食物中加盐？你是否每天要喝2杯或2个单位以上的酒精性饮料？你的家族是否有患心脏病或糖尿病的病史？女性健康检查： 得分 你是否经常出现经前综合症？是/不是你是否已经怀孕或打算怀孕？是/不是你是否正对孩子进行母乳喂养？是/不是你是否有更年期症状或者已经绝经？是/不是年龄检查：得分 你的年纪在14到16岁这间？是/不是你的年纪超过了50岁？是/
10、不是营养物质症状得分精力压力锻炼免疫污染心血管疾病妊娠/哺乳经前综合症更年期年龄1416岁年龄50岁以上维生素A（-胡萝卜素）维生素D维生素E维生素C维生素B1维生素B2维生素B3（烟酸）维生素B5（泛酸）维生素B6维生素B12叶酸生物素Omega-3/ Omega-6脂肪酸钙镁铁锌锰硒铬7 你的总得分营养物质得分与相应的补充量单位0456789或更多维生素维生素A1000200025003000微克（-胡萝卜素）维生素D3455微克维生素E150200300400毫克维生素C800160020002800毫克维生素B115253545毫克维生素B215253545毫克维生素B325304050毫克维生素B53050100130毫克维生素B645607595毫克维生素B1210203040微克叶酸200350500600微克生物素3060120180微克脂肪酸Omega-3脂肪酸（EPA/DHA）2505007001050毫克Omega-6脂肪酸（GLA）100150200260毫克矿物质钙0200300400毫克镁50100200250毫克铁57915毫克锌5101520毫克锰1369毫克硒2575100150微克铬2550100200微克