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1、 2015 年度医年度医疗疗安全不良事件成因分析安全不良事件成因分析报报告告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件 102 件，每百张床为 18.5 件，其中医疗不良事件 30 件，IV 级事件（隐患事件）6 件，III 级事件（未造成后果事件）10 件，级事件（不良后果事件）10 件，级事件（不良后果事件）4 件，护理事件 77 起件。现将我院 2015 年度医疗不良事件统计分析报告如下：一、医一、医疗疗不良事件分不良事件分类汇总类汇总 1.2015 年医年医疗疗不良事件分不良事件分类类分分级汇总级汇总表：表
2、：2.医医疗疗安全不良事件安全不良事件类别类别分布：分布：分级事件名称级级级级 例数（件）医护安全事件11设备仪器使用事件11医疗沟通事件11患者及家属依从性事件11治疗错误事件11医患双方冲突事件11其他事件3 37518知情同意事件11信息传递错误事件11方法（技术）错误事件134合 计4119630 3.3.医医疗疗安全不良事件科室分布情况安全不良事件科室分布情况 4.2015 年度医年度医疗疗不良事件不良事件发发生生时间时间特点特点 2015 年度医年度医疗疗不良事件各月上不良事件各月上报报情况情况月 份例数（件）月 份例数（件）1 月17 月12 月28 月13 月69 月24 月6
3、10 月15 月311 月16 月412 月2合合 计计3030 2015 年度医年度医疗疗不良事件上不良事件上报报情况情况 二、二、2015 年年护护理不良事件分理不良事件分类汇总类汇总 1.2015 年度年度护护理不良事件理不良事件汇总汇总情况情况 2015 年度年度护护理不良事件分理不良事件分类类情况情况分级事件名称0 级级级级级级级 例数（件）跌倒/坠床037430017管路滑脱0310100014输液/输血反应08300011用药错误03221008非难免压疮03300006锐器伤0400004医疗材料故障02100 003投诉01100002烫伤0200002患者身份识别错误030
4、00003输液并发症01100002其他03100015合合 计计022401040177 2.护护理不良事件理不良事件类别类别分布如下分布如下图图：2015 年度年度护护理不良事件分理不良事件分类类占比情况占比情况 3.护护理不良事件理不良事件发发生生时间时间特点特点 2015 年度年度护护理不良事件各月上理不良事件各月上报报情况情况月 份例数（件）月 份例数（件）1 月17 月72 月18 月113 月29 月124 月710 月105 月511 月56 月101012 月6合合 计计7777跌倒/坠床,17,22%管路滑脱,14,18%输液/输血反应,11,14%用药错误,8,10%非难
5、免压疮8%锐器伤,4,5%医疗材料故障,3,4%投诉,2,3%烫伤,2,3%患者身份识别错误,3输液并发症,2,3%其他,5,6%跌倒/坠床管路滑脱输液/输血反应用药错误非难免压疮锐器伤医疗材料故障投诉烫伤患者身份识别错误输液并发症其他2015年护理不良事件各月上报趋势图1127510711121056024681012141月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 三、三、经经医医疗质疗质量管理委量管理委员员会会讨论讨论后后认为认为存在以下存在以下问题问题:1.未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不
6、到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。2.医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学习。四、四、针对针对上述上述问题问题，委，委员员会会讨论讨论决定采取以下整改措施：决定采取以下整改措施：1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、
7、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。2.对一些疑难病例，应及时
8、组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。3.加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。4.加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。5.实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位。6.组织全体医护人员学习医疗事故处理条例、病历书写规范、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使医护人员加明确医患双方的责、权、利，从而加强了医护法律意识和安全意识。培养医护人员知法、懂法、守法，以严谨的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。医务科 二一六年一月八日