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1、中国现代医药杂志 2 0 1 4年 4月第 1 6 第 4期 MMJ C，Ap r 2 0 1 4，V o l 1 6，N o 4 高血压病立体化管理模式探讨 刘 继 霞杜 红 帅 高血压是 最常见 的慢性病，也是冠心病、脑卒 中、心肌梗死等心脑血管病的主要危险因素，但高血 压是可以有效预防和控制的。国内外 的实践证 明，降 低高血压患者 的血压水平，可明显减少脑卒 中及心 脏病的发生，显著提高患者 的生存质量。因此，加强 对高血压的防治、规范其管理，已成为社区卫生服务 的工作重点。社 区开展高血压防治是控制高血压患 者 E t 益 增多 的关 键 1 J。在高血压综合 管理方 面。南苑社区卫
2、生服务 中 心做了一些尝试 形成立体化管理模式，即通过学校 式健康教育、高血压患者家庭 自测、高血压患者 自我 管 理、家庭 医生式服务慢 病团 队管理、家庭保健员 管理、同伴支持等“六位一体”的服务模式，建立起高 血压的立体化管理。现将具体实施方案报道如下。1 为高 血压 患 者提 供 学校 式健 康教 育 “慢 性病 管理 学校”有关研究表明 开展有针对性 的健康教育工作，对 高血压疾病 的预防和管理具有积极 的作用嘲。我 中心于 2 0 1 3年 5月在丰台区卫生局及社管 中心领 导 的大力支持下，在北京 高血压防治协会及北京糖 尿病防治协会 的依托下，成立 了“高血压糖尿病慢性 病管理
3、学校”。这是一种类似于“高血压俱乐部l 3 J I 和“慢性病健康指导站4 1 的模式，是以基本公共卫生服 务 中对高血压 的社 区管理要求为基础，在社区卫生 服 务 中心直接领导 下建立的一个高血 压管理和 医 患交流 的平 台 同时也是一个面 向高血压患者群体 的服务平台嘲。“学校”式的管理模式，具有资源优势 作者单位：1 0 0 o 7 6 北京市丰 台区南苑 社区卫生 服务 中心 社区医学 89 和组织优势 的特点，有其特有 的约束力。在慢性病 学校 我们以多样化的形式进行授课，根据学员不同 知识水平 和需求，开设高血压基础班、提高班、高阶 班、特级班等，同时还设有家庭 自测血压培训、
4、家庭 保健员培养、高血压 自我管理等个性化培训班。借助 学习的机会使学员走到一起。同时也为同伴支持提 供 了很好的平台。通过该平台开展丰富的健康教育 工作 可为高血压患者提供一个相互交流、实施健康 教育 的载体，从而提高高血压病的防治水平。2 为 日常监测提供设备支持高血压家庭 自测 服务 站 Hi l l等闻 认为家庭 自测 血压可提高患者服药依 从性，是控制血压的一个重要的干预策略。家庭 自测 血压能真实的反应血压水平 能提供 比诊室血压更 多的信息，可排除诊室环境对患者血压的影响 克服 诊室血压测量次数有限、观察误差、诊断 白大衣高血 压及 隐匿性高血压等困难。利于评价降压药物 的疗 效
5、。我社区卫生服务 中心在“慢性病管理学校”中设 立了家庭血压 自测服务站，北京高血压防治协会免 费提供电子血压计给患者使用。在对患者进行血压 计正确使用 和正确监测 的培训后，将血压计提供 给 患者回家使用半个月到 1 个月，同时做好血压监测 记录。医生通过记录手册就能够获得一段时间患者 在家 中的血压情况。目前在我中心借用血压计或进行家庭血压 自测 管理指导 的患者 1 1 2例。根据患者提供的家庭 自测 的血压记录对 1例可疑隐蔽性高血压患者进行了确 诊：另有 3例不稳定性高血压患者，是通过家庭 自测 发现在没有症状时出现过高的血压，从而及时调整 用药，使血压得 到了平稳控制；其余患者均通
6、过 家 庭 自测血压监测得到数据，为其临床用药与治疗提 供了可靠的依据 从而也提高了患者治疗依从性。9 0 中国现代医药杂志 2 0 1 4年 4月第 1 6卷第 4期 MMJ C，A p r 2 0 1 4，V o l 1 6，N o 4 3为提高患者 自我管理能力 实施“高血压 自我 管理”培 训 自我管理强调患者 的主体意识，通过注重 以技 能培训为主的健康教育和行为指 导 使患者积极地 参与 自身疾病的管理，承担一定的 自我保健职责。是 一种有效的高血压管理模式【8 9 1。北京市高血压社区 管理从 2 0 0 6年至今已经基本摸索 出一套完整可行 的方案，但是社 区医疗资源相对落后成
7、为高血压管 理的一块短板。所以，加强高血压患者 自我管理技 能培训，提高高血压患者的自我管理能力势在必行。我中心荣幸地成为北京市首批试点单位 把北京市 社区慢病 自我管理工作分层次、分 阶段稳步地 开展 起来。我们尝试着将“高血压 自我管理”编到“慢性病 管理 学校”的课程 里 通 过建 立慢性病患者的互动 平 台，通过头脑风暴、导向意 向法等心理训练技巧 组织和患者面对面互动式授课等方式，帮助患者认 识何为高血压、如何设定 目标与制定行动计划、如何 增强 自信 心、如何进行情绪 的管理和疲劳的管理及 放松的技巧等，使患者具备 自我管理的能力。养成 良 好 的生活习惯，减轻社 区卫生服务资源压
8、力。4专业化指导队伍做 支持家庭医生式服务慢 病管理团队 家庭医生式服务是以社区为载体、家庭为单位、个人为 目标，通过 防、治、保、康、教、计等“六位一体”的服务，为家庭每个成员提供连续性、协调性、可及 性 的服务，是一种符合我 国国情的创造性、规范化 的 卫生服务模 o 1。目前诸多研究表明家庭医生式服 务显著提高了高血压或糖尿病等慢性病患者的治疗 依从 性 和生 活质 量【l】。以“家庭 医生式服务”为 内涵组建 的慢病管理 团 队将不同的卫生专业技术人员聚集在一起。为高血 压患者提供更加专业化、个性化的指导方案。我们 的 慢性病管理学校引入 了“家庭医生式服务慢病管理 团队”的管理模式，
9、组成专业化管理团队。除常规 门 诊式管理，团队中还加入 了高血压专家的定期指导、心理咨询师的心理干预、慢病管理专员的定期督促 监测指导以及药剂师 的药物指导。针对给药方案 的 复杂性、药物不 良反应引起的不适、抗高血压药物的 给药途径和剂量不适 宜等使患者难 以准确 遵从 医 嘱的问题，我们从药学服务干预的角度，对高血压患 者实行个体化递进式药学服务干预。是解决这些问 题的有效途径l l 2 1。因此，药剂师在慢病管理团队中是 十分必要的。我们的慢病管理团队通过“慢病管理学 校”统一的授课与管理，针对高血压患者个人的不同 情况，制定个性化的指导方案，提高了高血压患者的 自我管理能力。5 为患者
10、提供家庭持续照顾家庭保健员培养 家庭保健员是指掌握 了较多慢性病防治知识和 技能，能够承担起家庭健康教育、健康生活指导以及 医患互 动联络作用 的家庭成员 1 3 1，是 最深入、最基 层、教育时间最长、最具有针对性、最热心、最直接进 行健康教育的人员。社 区培训家庭保健员高血压相 关知识，可促使家庭成员患者改变不 良的生活方式、有效控制血压、改善患者健康状态I l 4 。北京市 自 2 0 0 7年推出的“家庭保健员培养”项 目为慢性病患者家庭陪伴者的培养提供了有效 的支 持。我中心历时 4年已培养合格的家庭保健员 3 0 0 余名。在高血压患者 的持续管理上发挥 了重要的作 用。目前我中心
11、已将“家庭保健员管理”纳入慢性病 管理学校的 日常课程。6 为 患者提 供 同伴支 持 同伴支 持管 理 同伴支持是指具有相 同年龄、性别、生活环境、经历、文化和社会地位或 由于某些原 因使其具有共 同语 言的人在一起分享信息、观念、情感或行为技能 的教育形式】5 1。同伴支持是提高慢性病患者 自我管 理能力、改善患者健康状况的有效方法I l 6 J。它让患者 在 同伴支持者的督导 中对 自己 日常生活进行管理 提升患者 自身对疾病的管理能力。我们承接北京糖 尿 病 防 治协 会 开 展 的“糖 尿 病 同伴 支 持”项 目，依 托“慢性病管理学校”这个平 台 摸索对高血压患者开 展“同伴支持
12、”管理，让高血压患者找到一个患者群 体 充分地进行知识的交流与经验 的分享。从而达到 管理的目的。综上所述，高血压 防治是一个长期艰巨的任务，南苑社区卫生服务中心始终坚持把管理高血压病作 为重点来抓。以“慢性病管理学校”为依托，围绕“学 校式健康教育、高血压家庭 自测、高血压 自我管理、中国现代医药杂志 2 0 1 4年 4月第 1 6卷第 4期 MMJ C，A p r 2 0 1 4，V o l 1 6，N o 4 家庭医生式服务慢病 团队管理、家庭保健员管理、同 伴支持”等 6个纬度，建立起 的高血压立体化管理模 式，在实践中取得了初步的成效，具有一定的可行性 和先进性。南苑社区卫生服务
13、中心也将在今后 的实 践 中不断总结经验，希望能将高血压 的立体化管理 模式向社区卫生服务机构推广。7 参 考 文 献 中国高血压防治指南修订委员会 中国高血压 防治指南(2 0 0 5 年修订版)高血压杂志，2 0 0 5，1 2(增刊)：1-5 3 岳春燕 对社 区高血 压病 人实施健康教育 的方 法和体 会【J】中国 社 区医师，2 0 1 0，1 2(1 7)：2 4 1 魏玲芬，周利 忠 高血 压俱乐部活 动在高血压治 疗中 的作 用 J】_ 浙江预防医学，2 0 1 3，2 5(7)：8 4 8 5 张晓红，穆淑霞 慢 性病健 康指导 站对社 区高血压患 者防治 的 干预效果评价
14、J J 中国初级卫生保健，2 0 1 3，2 6(8)：4 5-4 6 余志 龙 社 区 高血 压俱 乐 部 管 理模 式 探 讨 J 医学 与社会，2 0 1 2，2 5(1 O)：5 8 5 9 Hi l l MN，Mi l l e r NH，De Ge e s t S，e t a 1 AS H p o s i t i o l l p a p e r：Ad l i e n e nc e a nd p e r s i s t e n c e wi t h t a k i n g me d i c a t i o n t o c o n t r o l h i s h b l o o d p
15、r e s s u r e 1 J C l i n H y p e fi e n s(G r e e n w i c h)，2 0 1 0，1 2(1 0)：7 5 7-7 6 4 Ka n n o A，M e t o k i H，Ki k u y a M，e t a 1 Us e f u l n e s s o f a s s e s s i n g 8 9 1 0 9l ma s k e d an d wh i t e c o a t h y p e ae n s i o n b y a mb u l a t o r y b l o o d p r e s s u r e mo u i t
16、 r i n g f o r d e t e n n i uing p r e v a l e n t r i s k o f c h r o n i c k i d n e y d i s e a B e：t h e Oh a s a m a s t u d y J H y p e fi e n s R e s，2 0 1 0，3 3(1 1)：1 1 9 2-1 1 9 8 贾洪波 上海 市社区高血压患者 自我管NNs J 中国医学 伦理学，2 0 0 9，1：1 3 1 1 3 2 于普林，叶文等 社 区高血压患者 自我管理的效果评估 J】中华 流行病学杂志，2 0 0 3，2 4(9)
17、：7 9 0 7 9 3 杜雪平，董建琴，钱 宁北 京市月坛社区卫生服务 中心家庭 医生 责任 制 实施效 果评 价 J】中国全 科 医学，2 0 0 8，l 1(1 9)：1 8 1 1-l 8 1 2 张学标，王启，周立 志，等 社区家庭 医生服务 团队对高血压 患 者健康教育方法和效果分析【J】社 区医学杂志，2 0 1 1，9(7)：6 2 6 3 蔡 文辉 陈奇等 药师递进 式干预对 出院高血压 患者疗效 的影 响 J】广东医学，2 0 1 3，3 4(1 5)：2 4 0 0 2 4 0 1 李燕丽 家庭保健员慢性病管理模式 的新探索f J 1 中国中医 药现代远程教育，2 0 0
18、 8，6(7)：7 8 6 7 8 7 白兰 社 区高血压 患者 的健 康教育 J IS l 岸卫 生控 制，2 0 1 1，1 6 (4)：5 8-5 9 De n n i s C L P e e r s u p p o r t wi t h i n a h e alt h c a r e c o n t e x t：a c o n c e p t A n a l y s i s J I n t J N u r s S t u d，2 0 0 3，4 0(3)：3 2 1-3 3 2 C a r o J F，F i s h e r EB A s o l u t i o n mi g h t
19、b e wi t h i n p e o p l e wi t h d i a b e t e s t h e ms e l v e s J F a m P r a c t，2 0 1 0，2 7(S u p p l 1)：1-2 (收稿：2 0 1 4 0 2 1 7)关于文稿投送介绍信的要求 文稿投送介绍信是 一份法律文书，为提高其严 肃性和确保文稿 的科学性和真实性，特对介绍信的书写方法明确如下要求，请各有关单位大力支持合作。1 作 者单位必须是文稿第一作者(能对文稿进行解释、修 改的主要负责人)完成该项工作时的所在单位。2 鉴 于文稿发表时要写 明单位名称，也是单位同时署名的一种形式，对提高单位的社会知名度及扩大影响直接有关，故希 望各单位认真做好对文稿 的核实、把关、审查工作。3 介绍信落款单位应与文稿署名单位一致。4 介绍单位必须是法人单位(或是其所属 的授权下级单位，如医院的医务处、科研单位 的科技处等)，否则无效。5 一稿(写明文题)一信并写 明拟投送刊物的全称。H l 2 3 4 5 6