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1、2 0 8 2 1 世 纪 临床 全新 管理模 式 临床 路 径 的 开 发、实施 及 热 点 问题 陈 琦曹红霞梁万年【中圈分类号】R 1 9 7 【文献标识码】A ，在医疗服务竞争 日趋激烈的时代，为 了避免医疗费用的浪费，并且能够提升照 顾病人的品质，医院通常都会采取很多措 施来达成医院管理的目标。其中，临床路 径的施行就是在病人住院后依照临床路径 的建议治疗病人，然后由专科护理师每天 对照实际的治疗程序监控与临床路径的差 异，直 到病人 出院。最后 再 由特定 的组织 人员分析及评估差异的原因，作为以后修 改临床路径的参考及避免不必要的医疗浪 费【。1 起源 1 9 7 1 年，美 国
2、成 立 S I T O(T h e S e r v-i c e s I n t e r a c t i o n T a r g e t s f o r O p p o r t u n i t i e s)基金会，致力于医疗品质的改善及医疗费 用的控制。1 9 8 1年通过 以 D R G(d i a g n o-s i s r e l a t e d g r o u p)为基础 的付费方式，很 明显的降低了病人的住院 日数【2 0j。1 9 9 0年，美 国波斯 顿(B o s t o n)的 N e w E n g l a n d Me d i c a l C e n t e r(N E M
3、C)报 告施行临床路径的经验，她们是以护理部 为发展中心，参加人员为临床医师及护理 人 员，当 时 称 为 临 床 要 径(C r i t i c a l P a t h)，用来代替护理计划及作 为护理人 员照顾病人的参考【。美国俄克 拉荷马 州(O k l a h o m a)土 耳沙 市(T u l s a)的 H i l l e r e s t Me d i c a l C e n t e r，也是 以护理 管理 为 中心来 发展，发 展临床路径的委员会包括医师、护理人员 及各单位的有关人员，其 目的是用临床路 径作为照顾病人 的指针【。林 口长庚纪 念医院在早期成 立的医疗 品质 审议
4、 委员 会，设有 1名 主席、1名执行 秘 书及 2 3 名成员，其 中包括 l 5位 临床医师、1位 护理干部、5位诊断部门人员及 2位治疗 作者 单位：1 0 0 0 5 4北京 市，首 都 医科 大学 流行病与卫生统计学研究中心(陈琦)；首都 医科 大 学(曹 红 霞)；北 京 市 卫 生 局(梁 万 年)Ch i n e s e G e n e r a l P r a c t i c e F e b r u a r y 2 O O 4。Vo 1 7 No 3 部门人员。在 1 9 9 5年 1月以后，医院的 管理部 门 又成 立 了 临 床路 径 开 发小 组(C l i n i c
5、a l p a thw a y D e v e l o p m e n t T e a m C P-D T)专 门开发 l临床路径。成员共 8名，包括 1 名临床医师、2名管理 中心人员 和 5名专科护理师。2临床 路径 的定 义 临床路径是医疗管理者用来控制医疗 成本及改善医疗品质的方法之一。也是成 果管理(o u t c o m e s ma n a g e m e n t)的工具之 一，所谓成果管理就是利用分析、评估及 扩展医疗成果，来改进整个医疗体系的管 理 方式【。详细的说，临床路径是由组织内的成 员，根据某种疾病或某种手术方法制定了 一种治疗模式，让病人由住院到出院都依 此模式来接
6、受治疗。路径完成后，组织内 的成员再根据临床路径的结果来分析、评 估每一个病人的差异，以避免下一个病人 住院时发生同样的差异或错误，依此方式 来控制整个医疗成本并维持或改进医疗的 品 质 9 _。全 科 医 生 知 识 窗 接受的治疗方法【l 0 j。3施行 临床 路径 的准鲁 工作 要施行临床路径，最主要的是要做好 准备工作，下面几点是在施行临床路径之 前所必须准备的工作 ，3 1 计划(p l a n nin g)：从开始施行临床 路径至最后的差异(V a r i a n c e)检讨，每 一步骤的流程都必须列出来。以临床路径 为基础的医疗体系 比发展临床路径本身更 重 要。3 2 多 元
7、 性 的 组 织(Mu l fi d i s c i p l i n a r y t e am)：邀集各有关单位组成临床路径 的 推 广小组，定期 开会 讨论。3 3 教育(E d u c a t i o n)：当施行 临床路 径的领导小组确定了推行策略后，就要开 始教育临床 医师、护理人员及相 关的职 员，同时说 明施行 临床路径 的用 意及好 处。3 4 设定 目标(S e t ti n g B l s)：设定 明 确的目标，选择适合施行临床路径的疾病 或手术方法，并对有关人员说明施行的益 处 所谓组织内的成员，就是包括管理决3 5 医 师 的 参 与(P h y s i c i an i
8、 n v o l v e 策者、医师、护理人员及其他医疗有关人 me n t)：(1)教育临床的主治医师，包括 员。来发展推动及评估l 临床路径。并定时施行临床路径有关或无关 的医师。(2)开会评价ll 缶 床路径的实用性，使临床路径 有领导阶层的资深医师加人，以利临床路 随时更新以配合医学的发展【8 J。径的推动。(3)临床路径的设计要有 临 l临床路径可以帮助医师在照顾病人方 床医师参与。(4)临床路径每 日的施行 面有较正确的思考方向。l临床路径提供的 要有临床主治医师的推动。方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提 3 6 专科护理师的参与(N u r s e s p e c i ali
9、s t 供大部分病人可以接受的治疗方法。i n v o l v e me n t)：林 口长庚纪念 医院泌尿外 施行临床路径的目的，主要是想根据 科施行临床路径的经验的是专科护理师是 病人治疗 的结果来 分析及评估治疗 的方 推动及施行临床路径 的最好帮手。病人每 法，临 床 路 径 希望 找 出最 有成 本效 果 天的治疗流程由专科护理师来评估，可以(c o s t e ff e c t i v e)的治疗模式，而达到过很快的发现治疗 的差异(V a r i a n c e)，而 去一样的治疗效果，甚至比过去更好的医 马上可以与主治医师讨论，修正不必要的 疗质量。所谓最有成本效果的治疗模 式
10、，差异，减少医疗上不必要的浪费【。就是最短 的住院 日数(1 e n g t h o f h o s p i t a l 4 临床路径的选择 s t a y)，在一定时 间内不会 为了同一种疾 临床路径是控制医疗成本的一种工具 病再次住院，而且是大部分的医师都可以(t o o 1)，可用来追踪病人 由住 院到出院每 维普资讯 http:/ 中国全科医学 2 0 0 4年第 7卷第 3期 天的治疗过程，让病人顺着临床路径建议 的治疗方式进行【。同时临床路径也是 一种系统(s y s t e m)，包括差异管理(v a d a n c e ma n a g e m e n t)及 质 量 改 进(
11、q u a l i t y i m p r o v e me n t)，而且也是医疗系统中各个 组员间互相沟通的焦点【H J。所 以，临床 路径可以加强医疗计划的连续性，同时促 进医疗体系间的合作性。临床路径要选择 病人多易成模型样式的疾病或手术方法施 行。约 6 0 8 0 的病人 可以施行临床 路径，另外 的 约 2 0 则 须用 个 案 管 理(c a s e m a n age me n t)来处理。而有些疾病 是须要同时用临床路径及个案管理来探讨 的。除了这 2种方法以外，有很少部分 的 病人不适合用临床路径也不适合用个案管 理，须另外选择管理途径【I 5 。5临床路径 的 文件 施
12、行临床路径的文件不需要太多，但 有 以下几项 是 必须 的【I 6 J。5 I 临 床路 径 开 发组 织 的说 明文 件：(I)临床路径施行流程图(C l i n i c al p a t h-w a y i m p l e m e n t a t i o n fl o w c h a r t)：用 来 解 释 整个临床路径 施行 的方 法及过程。(2)临床 要径 的展示 图(i mp o r t a n t p a th)在临 床路径 中，有几个步骤或几天的治疗程序 对于整个路径影响是很大的，如果这几个 步骤或治疗程序有延误，就会延长整个临 床路径的 日数，这些步骤或程序称为临床 要径。临
13、床要径是影响病人的住院 日数及 医疗 费用最 大 的所 在。5 2疾 病 或 手 术 方 法 的 临 床 路 径 表(C l i n i c alpathw ay f o r a d i s e a s e o r o p e r a t i o n)临床 路径 表是 为各种 疾病 或 手术方 法而设 的，如果临床路径越多此种表格就越多，所以最好是一种临床路径一张表，这样专 科护理师登记起来也 比较方便。5 3差 异报 表(v a r i anc e r e port i n g f o r m)：施行临床路径后，要登记病人没有按照临 床路径治疗的地方，并探讨原因，以改善 或避免下一次犯同样的
14、错误，所以每一位 病人在出院后都须填 1份差异报表。5 4差 异 号码 系统(v a r i anc e c o d i n g s y s-t e m)：把每一种施行临床路径所发生的差 异 用号 码编排，然 后 以此 号 码系统 与差 异 报表连接，对于后来的临床路径电脑化是 很 有帮 助的。6临床 路径 的施 行 临床路径的施行，需要每天 的记录及 察觉 差异(v a r i anc e)J。如果 差异 小，不影响整个临床路径，就只登记检讨。如 果差异大会影响整个临床路径的结果，但 是可以修正的，应立 即与临床医师讨论，做必要的修正，使治疗流程又回到临床路 径 上，不 至 于影响 到整个
15、预期 的结果。如 果差异不只影响到整个ll 缶 床路径，而且是 不可能修正的，则须对整个差异的发生原 因及过程做详细的讨论，以避免下一个病 人再 次发 生。为 了达 到 以上 的施 行方 针，有 一些步骤 是 必须 的l 揶l。6 1 详细 的记 录：从 病 人 住 院 开 始，临 床路径表就附在病历上，跟随着病人的检 查及治疗措施，做每天详细的记录，一直 到病人出院才将临床路径表收回。此种工 作，由专科护理师来做最适当，登记后应 在 表上 签名，以利后段 的讨论 工作。6 2 察觉差异及随时修正：由于每天都 有记录，如果病人的治疗过程与临床路径 不同，就可以马上发觉。以专科护理师的 知识程度
16、应足以与临床医师讨论，及时修 正。当然临床路径的施行不能去限制医师 的治疗措施，不过时时提醒医师注意 自己 的医疗行为，让病人能得到最适 当且合理 的 照顾。6 3 差异 报 表 与 预期 成 果 的 对 照：病 人 出院后应针对每一个有差异的病人做详细 的讨论，这种讨论会最好是由临床医师、专科护理师、病房护理人员、临床路径组 织 的成 员及相 关 的医护人 员组 成，找 出差 异报表与预期成果不同的原因。虽然制定 临床路径相当费时，但临床路径一定要常 提出来讨论、修正，使其成为最合适的治 疗 方式。6 4临床路径 的成果报告：施行临床路 径最后一定要将成果报告给临床医师及专 科护理师知道，这
17、样可以让临床医师及专 科护理师注意临床路径的实施情况，从而 达到自我监督及 自我修正的目的。6 5 临床路径的散布：成功 的临床路径 有必 要让大 家知 道，同时让所 有 的人有 共 识，施行临床路径不是要限制医师的治疗 行为，而是要以一个多数可以接受的医疗 行为模式来提醒医师减少不必要的医疗浪 费，同时增进 医疗 的质量。6 6个案 管理(c a se m a n age me n t)：对 于 患病人数少的疾病不适合用临床路径来分 析，就改用个案管理。7临床路径 施行 后 的检 讨 临床路径施行后，重要的是要检讨路 径的差异。专科护理师每天必须详细地记 录各种差异，随时与负责的主治医师讨论
18、 或做修正。而最重要的是病人出院后，对 病人住院当中所接受的治疗与临床路径不 同的地方提出讨论，写成差异报表，召开 差异讨 论 会。差 异 的种 类 通 常 分 为 6 种 。7 1 病人 的差 异(p a t i e n t v a I j a l I o e s)：差 异的发生常常来 自病人，如手术后的并发 症，临床路径建议的治疗方式对病人无效 或是病人的心理问题等。7 2 医 师 的差 异(p h y s i c i an v a r i anc e s)：开 立 医 嘱 的 延 误(p h y s i c i 舶 佣 d e _ l a y)或是专科护理师或病房护士执行 医 嘱的延误(
19、n u r s e d e l a y)，有时候也会 因 治疗单位的失误而延长了临床路径。7 3系统 的差异(s y s t e m V m)：医 院设备不足，如手术室不足或计算机断层 摄影 检查 排程 太 长 等(mu i p,t t w o r k 1 o a d)。7 4住院前 的差异(p r es d mi i o n v a r i a n c e)：有些病 人 因症 状 加 剧，临 时改 由 急诊住院，紧急治疗。有些病人则转参恻 的医院就诊。或有些病人因路途太远，而 改住附近的医院。更有的病人改变心意，不愿意接受手术治疗而拒绝住院。7 5出 院的差 异(d i 8 c h 脚窘 e
20、 v a r i a n c e)：病人出院后缺乏人照顾，或是家属人力安 排有问题等。7 6 无差异(n o v a r i anc e)：病人由住院 到出院，完全依照临床路径治疗，或是病 人不适合临床路径的治疗方式，而须改由 个案管理或其他的医疗评估办法，都可能 是无 差异。差异讨论会后，必须报表给有关的临 床医师、专科护理师及设计临床路径的有 关人员，必要时须修正临床路径表，使临 床路径提供的治疗方式能随着医学的进步 而 改进。8 有关临床路径的热点阎曩 8 1 自主权与 标准化：在 任何情况 下，医生都能够而且确实会改变患者的临床路 径，或者让患者完全退出临床路径计 划。因此，临床路径就
21、用作增加对病人诊疗过 程的控制根据，而不是限制临床判断以控 制成 本的 工具。找到 自主权与标准化的平衡点也许不 易实现，但是，公开寻求这种平衡，不断 在医生和医院之间进行对话，应该是任何 临床路径取得的成功关键【2 2 J。8 2医疗事故风险：如果 医生没有完全 遵守临床路径而患者得 了并发症，医生面 对医疗事故投诉将处 于更加不利 的地位。许多医疗事故进入起诉程序，是因为患者 不 同意所用的诊疗标准。如果使用簟床路 维普资讯 http:/-2 l 0 径则会 减少这种争议。通过建立 管理规 程，并征得 当地鉴 定部 门领 导 的审核，临 床路径即可确定适 当的诊疗标准，帮助服 务提供者将注
22、意力集 中在最关键 的步骤 上。此外，由于医生的记录也是临床路径 的重要方面，如果医生的管理偏离了所建 议的路径，对偏离 的原因也会有详细的记 录 。8 3 科研与教学：临床路径可能会影响 到医学培训，因为临床路径影响临床试验 和学员的独立思考。负责住院医师培训的 人员会感到，临床路径设立了固定的治疗 程序，会抑制学员提出问题，而住院医师 恰恰是通过 提问获得知识 的。但另一方 面，通过将 临床路径与 教学 方法结合起 来，可以教给学员符合成本效果的临床实 践，更好地为医学培训服务。笔者工作的 医院将临床路径纳入教学计划，吸收住院 医师参与临床路径的开发和实施，并将临 床路径作为教学工具，探讨
23、临床路径中有 争议的临床环节，顺利地将临床路径结合 到教学中去。从事 临 床研 究 的医生 可能会 关 注，医 院对临床路径 的强烈支持将创 造一种氛 围，使患者离开临床研究组，进入临床路 径治疗组。然而，临床路径不是取代临床 研究，而是改进所提 供 的“一般诊疗 方 法”。例如，笔者所在的医院制定 了明确 的指导原则，考虑进入临床研究组的病人 人选，并在适宜 的时候与研究小组签约。我们还鼓励临床路径开发小组考虑一些科 研方面的问题，并尽可能纳入临床路径，在临床路径实施过程 中(如在变量分析 时)还可能发现这些问题的答案【2 。8 4 临床路径的效果：尽管临床路径计 划进展很快，但是其实施效果
24、却一直不太 肯定。公开发表的惟一的一项临床路径的 对 照研 究 发现，临床路 径对 于患 者 的住 院 日和治疗结果没有显著性差异。而且注意 到，几乎没有研究试图测算临床路径的开 发、实施和维持成本。还有研究表明，某 些作者所谓的临床路径取得的成绩，只需 通过指导临床医师按住院 日目标来管理病 人即可实现。然而，许多医院认为，激烈 的竞争环境不允许他们等着得到严谨的实 验结果之后，才 推进 临床路径 计划。此 外，进行病例对照实验也许非常困难，因 为实验组可能受“有关干预 的知识”的 影响。因此，将病人和医生随机地分配到 临床路径组或常规治疗组进行对照实验的 可能性 不 大L 2 4 2 6
25、l。Ch i n e s e Ge n e r a l P r a c t i c e F e b r u a r y 2 0()4 V0 L 7 N仉 3 为了测量 临床路径对 降低成本 的影 响，必须测量整个病程的成本，包括住院 期间的成本以及住院前后的有关成本。临 床路径可能只是通过将同样或更多的成本 转移到门诊而降低 了住院成本，却不能满 足病人的需要或卫生保健的要求【2 7 。即便能够收集资源利用、患者满意度 以及治疗结果的真实资料，医院的临床路 径的效果可能仍然只是一种价值判断。例 如，如果医院开展急性胸痛的临床路径，发现可以降低住院 日和总费用，但是，患 者因疼痛 复发返 回急诊
26、科 治疗 的机会增 加，或者对治疗更不满意，医院会不会修 改临床路径?如果修改，怎样修改?不幸 的是，成本、质量和满意度等向量并不总 是指 向一个 方 向。赋 予这些 不 同结 果什 么 价值需要每个医院认真考虑，并在决策的 各个环节都需要医生的积极参与 2 8，。9结论 临床路径计划正在美国全面开展。由 于临床路径具有多学科参与、重视诊疗程 序、减少不必要的差异、关注病人结果的 特性，所有这些都结合在一起，用明确的 方法减少住院 日和资源的利用，所以，临 床路径作为一种改善医疗质量的工具，引 起了人们巨大的兴趣 _ j 。然而，尽管这 种方法可改进医疗质量 是符合逻辑 的结 论，但有关临床路
27、径的开发、实施以及是 否能减低诊疗成本、改进质量方面却存在 严重 疑 问。制定临床路径的方法处于研究和发展 阶段，许多 医院在方法 存在着 巨大差 异，在病程的选择、开发小组的组成、现 行诊疗程序的描述、医疗文献的评估和其 他标准的选择上均有不 同。临床路径制定 方法上的不同强化了临床路径在格式、实 施和收集变异数据方面的巨大差异。需要 认真研究探讨哪种临床路径的制定和实施 方法会带来效益。通过测量临床路径的成 本及其对门诊资源的影响可以帮助医生和 医院确定这种方法是否值得去做。随着临 床路径技术及其背景的不断发展，对于调 查者的挑战是开发评估临床路径及其影响 的方法。随着人们对未来研究的追求
28、，临床路 径 已经在适 当的位置 上影 响着 成千上 万的 病人。医生面临的一个挑战是参与临床路 径的开发与实施，使管理规范成为反映他 们对诊疗的理念。尽管临床路径明确承诺 可以降低成本、提高质量，要完全实现这 一目标 需要 医生 的全 面、积极 地参 与。参考文 献 l Z 4 1 n r K M棚l a d c a r e a n d nu 商 l s c 蹴 ma n a g e me n t I n：G G Ma y e r。M J Ma d di n，E L a v m,n z，e d i t o r s P a t i e n t Ca r e De l i v e r y Mo
29、d e l s Ro c k v i l l e，MD：As p e n P I l c a ti o n s，1 9 9 0，38 2 Z a lc r K Ma n a g e d c a r e：i n t e l”Q 九”i n e v e r y d a y p r a di e e n击n i ，1 9 8 9，4(3)：l一 2 3 Ma s h e r C，Cr a n k P，Ki d d A，d a1 Upg r a-d i r lg p r a c t i c e wi t h c r i t i c a l p a t h wa y s A c a l I J o ur
30、 n a l o f Nu r s i n g，1 99 2，414 4 4 Gi ul i a n o KK P o i r i CE Nu r s i n g c e ma n-a g e me n t：c r i t i c a l l hw町 s t o d e s w e o u t e 0 me 8 Nu r s i n g MmH群m t，1 9 91，2 2 (3)：5 25 5 5 Ol s e n C A B ui l d i n g c r i t i c a l p at h wa y sf o r a h o s p i t a l b a s e d h o me
31、c a p r o g r a m Ou t r e a c h，1 9 9 3，1 4(3)：l一3 6 Co ff e y R J，Ri c h a r d s J S，Re mme r t C S。e t a 1 An i n t r o d u c ti o n t o c r i ti c a l p a t h s Qu a l i t y Ma n-a g e me n t i n H e a l t h C a r e，1 9 9 2，l(1)：4 5 5 4 7 张 慧朗 临床 路径 w w w c i o r g t w 8 S p a t h P L Cr i t i c
32、 a l p a t h s：a t o o l f o r c l i n i c a l p r o c e s s ma n a g e me n t J AHI MA，1 9 93，6 4 (3)：4 85 8 9 Wa l l DW J o s e p h E An aly n g c riti c al p a t h w a y s wi th s t a ti s ti c s Q u ali t y Ma n a g e me n t U p-d a t e，1 9 9 3，3(6)：8一l O 1 0 Ki n g J O T h e r e l o v a n c e o
33、 f p r a c tic al e x p e ri o n c e t o A me ri c a l h o s p i ta l(c o mm e n t a r y)F mu t i e m o f He a l th S e r v i c e s Ma n a g e me n t，1 9 9 3，1 0(1)：4 85 O l l S p a t h P S u c c e e di n g wi th Criti c a l Pt h s F o r-e s t Gr o v e OR：Br o wn Spa t h As s o c i a t es，1 9 93，3 1
34、 2 Na s h DB，Ma r k s o n L E E m e r g i n g t r e n d s i n o u t c o mes ma n a g e me n t Fr o n ti e r s o f He alth Servi c es Ma n a g e me n t，1 9 9 1，8(2)：3 5 2 i 3 El l wo o d P M Ou t c o me s ma n a g e me n t：a t e c h n o l o g y o f e x p e rie n c e，Ne w En g l a nd J o u r n a l o f
35、 Me d ic i n e，1 9 8 8，3 1 8(2 3)：1 5 4 91 5 5 6 1 4 J e n c k s S F Wi l e n s ky G T h e h e a l t l l c a r y qu ali t y i mp r o v e me n t i n i t i a t i v e：a n e w a p p r o a c h t o q u a l i t y a s s ur a n c e i n n l c a r e I A MA，1 9 9 2，2 6 8(7)：9 O 0 9 0 3 1 5 Ma n g a n o J Cl i n
36、 i c a l p a t h wa y s s e e n a s o p p o r t u n i t y t o i n t e t r a t e t r a d i ti o n a l Q A w i th C Q I Q I T QM，1 9 9 2，2(4)：4 9 5 l 1 6 Fi n k e l ma n AW Ma n a g e d Ca r e Nu r s i n g p e r s p e c t i v e Ne w J c my：P r i n tic e Ha l l Pu b-l i s h e r，2 0 01 1 7 Gmy b e a l K
37、B Gr e e n M，Mc k e r ma B Cl i n i 维普资讯 http:/ 中国全科 医学 2 O O 4年第 7卷第 3期 c a l P n t h wa y d e v e l o p me n t t h e o Y e F l a k e roo d 2 2 e 1 1 l u r sMa,m ，1 9 9 3，2 4(4)：4 2 4 5 1 8 Tr u b o R I f t h i s i S c o o k b o o k me dc i n e y o u 2 3 ma y l i k e i t Me di c a lE,e o n o mi c s
38、，1 9 93，6 9：6 98 2 1 9 Co t t e y RI，Ri e h a r d s J S，Re mme r t CS，e l a 1 A ni n t r o d u c t i o nt o c r i t i c a l pi t h s Q u a U t y 2 4 Ma n a g e me nt i n He a l t h Ca r e，1 9 9 2，1 (1)：4 55 4 2 0 Wo j n e r A WOu t c o me s l l a n a n g e me n t：Ap-p l i c a t i o m I o Cl i n i c
39、a l P r a c t i c e S t L o u i s：2 5 Mb y P u b l i s h e r，2 0 0 1 2 1 Wa i l d a l E，A n u n d I，F u r a k e r CQ u a l i t y o f c a r e a n d d e v e l o pme n t o f a c r i t i c a l lwa y 2 6 J o u ma l o f Nu s i n g Ma n a g e me n t，2 0 0 2，1 0 (2)：1 1 51 2 2 Ma I j a 1 1，He l e n a L K，1
40、a S Cr i t i c a l Pn t hwa y s：A S y s t e ma t i c Re v i e w Ed mo n d J J，F r e n c h J K，He n n y H，e l a 1 P r o s p e c t i v e e v a l u a t i o n o f a c h e s t pa i n p a t h wa y a t Gr e e n L a n e Ho s pi ta1 N Z l l e d J，2 O O 2，1 1 5(1 1 5 8)：1 0 3 Gi l l h a m Ei s e n LA，Ho l mg
41、r e n E Cl i n i c a l lwa y s Th e Ot t a wa Ho s p i t a l 0r g a I I a n d Ti s s u e Do n a t i o n P r o g r a mC a n Nu r s e，2 O O 2，9 8(8)：l 82 4 Br e t t W，S e h o fi e l d J I n t e g r a t e d c a r e i,t h-w a y s f o r p a t i e n ts wi t h c o mp l e x n e e d s Nu t s S t a n d，2 0 0
42、2，1 6(4 6)：3 6 4 o Ma 舒 a r y D，Br a n dt P A d e c i s i o n t r e e a n d c l i n i c a l O a t l f o rt h e a s s e s s r r e n t a n d m n ltlg -me n!o f e h i l d r e n wi t l l ADHD I fl s u e s Me n!2ll He a l t h N u t s，2 o 0 2，2 3(6)：5 5 35 6 6 2 7 Ro b o l h a m M Cr o S Ar e i n t e l g
43、r a t e d c a r e l wa y s s u i t a b l e f o r Mm i t y c a r e?Nu t s T i m e s，2 0 o l，9 r 7(3 4)：2 0 2 8 Or n n l o J P Ch e s l p a i n e tm t l l e y c e n l t s：ml p I l g a c u t e m Ic di丑 I-岫 dj 帆 Cl i n-C a r d i o l，1 9 9 9，2 2(8)：3-9 2 9 石 光 关键 临床 诊疗 路径 书存 在 的问题 及 发展潜力，中国全科医学，2 O O 2，5
44、(8)：6 67一懈 3 0 Kr e b s 1 1 L Cl i n i c a l p a t h wa y h e l l u me e p a r-e n!a n d p le t e n lli n f a n t岫t e ndi o n t h m l p a r-e n!e du c a t i o n J P r i n a t Ne o Ni l a l Nm,s (收稿：2 1 0 3 0 91 1 修 囤：2 0 一1 0 2 O)(本文编辑：许岩丽)外耳道 囊性腺样癌 l 2例分析 康 文君韩文韬卢丽娟【中图分类号】R 7 3 9 6 1 【文献标识码】B 外耳道囊性
45、腺样癌是头颈部肿瘤中较 罕见的恶性肿瘤之一，多发于外耳道的软 骨部，最常见者原发于耵聍腺，此病如诊 治不 及 时，预 后 较 差。本 文 将 1 9 9 5 2 0 0 1年我科收治的 l 2例报道如下。1 资料 与方 法 1 1 一 般资 料：l 2例 中女 7例，男 5 例，年龄 2 l7 8岁，平均 4 8岁。l 2例 首发症状 均有耳痛病 史，数月 至数年不 等。检查可见外耳道软骨部肿物，质硬，触痛明显。表面皮肤光滑或不平，呈桔皮 样，或表面溃烂穿人中耳，继发感染。病 史 3个月 l 5年不等，l 2例均接受手术 治 疗。1 2 治疗方法：术前 未做病理诊断 的 2 例，进行单纯肿瘤切
46、除术，病理诊断为耵 聍腺瘤，2 3年后复发即行乳突根治术，术后病理诊断为囊性腺样癌。4例术前病 理诊断为耵聍腺瘤，其中 3例行单纯肿瘤 切除术，术后 1 8年复发行第 2 4次手 术(乳突根治术，颞骨次全切术)，术后 病理报告为囊性腺样癌。术前诊断为囊性 腺样癌 6例，其 中3例行乳突根治术，术 作 者单 位：2 5 3 5 0 0山东省 陵县 人民 医院耳 鼻喉科 全 科 医 生 技 能 发 展 后病理诊断均为囊性腺样癌，1例 2年后 复发，又行颞有 次全切术，2例 于 23 年后复发，未再手术，进行放射治疗。1 3 随访：其中术后5年者 7例，4例 健在，均无复发；3例死亡，其 中 1例，
47、死于肺部转移，1例死于肺部感染，1例 死于复发。3年 术后 5年 者 2例，其 中 1 例肺部转移进行放射治疗，另 1例健 在，无复发。术后 2年者 l例，死于肺部 感染。术后 1 年者 1例健在，无复发。术 后 l 0个 月者 1例失 访。2讨论 外耳道囊性腺样癌较罕见，其临床特 点以耳痛症状最为突出，早期多为间歇性 疼痛，偶有剧痛，随病情发展可呈持续性 剧痛，且向周 围组织放射。肿物阻塞耳道 时，可 产生 耳鸣、耳聋。极 少数患 者 可有 耳漏、眩晕、面瘫等症状。检查可见肿物 多位于 外耳道 软 骨部 后壁，可致外 耳道 狭 窄，肿瘤质硬、触痛明显，皮肤表面光滑 或呈丘疹状或桔皮样变，肿块
48、多以耳道为 中心向周 围浸润，界限不清。本病发展缓 慢，据 P u l e e等 统计，从出现症状到就 诊平均为 6年，最长为 3 0年，本组 l 2例 中病程最长 l 5年。本病发生转移一般较晚，以血性转移 为主，主要转移至肺，发生淋巴转移者不 多。由于本病发展 缓慢，即使发 生肺转 移，也可生存数年至数十年，所以，远处 转移不是手术的禁忌证【。P u l e e等 报 道，有转移的病例平均发生在出现耳部症 状后 l 3年。此病常易误诊为外耳道疖肿、外耳道皮质腺囊肿、恶性 肉芽组织 骨瘤 等，耳痛是鉴别诊断的要点。手术切除为 治疗本病惟一有效 的方法，但必须彻底，姑息性手术会导致复发。早期局
49、限于外耳 道的肿块须进行外耳道骨部和软骨部的彻 底切除。当肿瘤 向周围组织侵犯时，应做 乳突根治术；当肿瘤向腮腺浸润应切除腮 腺、下颌骨、髁状突；肿瘤侵犯中耳，对 颞 骨应进 行颞 骨 次全切 术。囊性腺样癌对放射线不敏感，放射治 疗只能作为手术治疗的辅助手段，或为晚 期病例的姑息治疗手段。囊性腺样癌化学 治疗尚未见 系统 报告，但有学 者用 5一 F u、环磷酰胺 治疗，症状有 所缓解，但 肿 瘤无 消失。参考 文献 l P u l e e J L Gl a md u l 8 r t umo r s o f t h e e x t e r n a l a u d i t o r g c a n a 1 La I l 8 o 0 p e，1 9 9 7，8 7：1 6 01 2 赵伟，郭其欣 外耳道耵聍腺囊性腺样癌 中华耳鼻喉科杂志，1 9 8 0，1 5(4)：2 4 1 (收稿：2 O O 21 2 2 1 修回：2 1 0 3 0 4 1 2)(本文编辑：裴燕)维普资讯 http:/