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1、3对“异病同治”内涵的体会由上可知，异病同治的基础是证同治亦同，证是决定治疗的关键。不论是理论上还是临床应用报道中，关于“异病同治”强调的都是证同治同，但是这样给往往人们造成一种假象，就是中医治病是可以忽略“病”的，不论是什么病，只要证相同，就可以用同一方法治疗。事实上，临床中以这种思路治疗有效的病例也不少见，但如果只是一贯用这种思路治病，那么是否能一直取得良好疗效就值得怀疑了。“异病”虽然可以“同治”，但即为“异病”其必有不同疾病的特点和表现，构成证候的主症、次症和兼证也必有所区别，如果均以同一方药治疗，那其疗效可想而知是必定有差别的。如果以同一治法来治疗不同疾病，就要根据疾病本身的特点，运
2、用更适合疾病本身的中药来治疗。此外，本人认为个体差异与“异病同治”是有直接联系的，不同个体对于不同的“病”、“证”所需要的疗法也是不相同的，所以个体差异对在临床上应用“异病同治”是有一定的指导意义的。疾病的发生，发展，恶化还是痊愈整个过程都是人体正气与病邪作斗争的过程。在大多数情况下个体强弱主导了疾病的转化，但邪气对个体也存在有一定的影响。如果病邪来势过凶猛或者正邪斗争日久迁延，势必损伤人体正气，而造成体质的变化。如体质强的人，在感染风寒之邪时，表现为发热无汗，而体质弱的人，则表现为发热多汗。在季节交替的时候，体质强者对外界环境变化的应变能力强，及时调节自身状态，不会产生不适，而体质弱者对外界
3、环境的变化不能做到“随机应变”，则会出现很多临床症状，如“鼻渊”、“鼻鼽”、“哮证”、“喘证”等等。正邪斗争日久则多见于慢性病，如肺痨，初期表现多为肺阴亏损，程度较轻，中期虚火灼肺，程度较重，后期损及五脏，可见阴阳俱损。所以说个体差异是产生“证”的重要基础之一，同时也是“同病异治，异病同治”的本质所在。故当同一病邪侵入人体因个体差异而表现出不同的证候时，应采取不同的治疗方法，即“同病异治”。“同病异治，异病同治”其核心是“证”是否相同，对于其与辨体质论治的相互关系，不仅要考虑病人的个体差异，也要考虑正邪双方的强弱和斗争结果。因此，在临床运用“异病同治”的治疗方法时要将辨证和辨体质相结合，才能更
4、好的发挥“同病异治，异病同治”这一治则，在临床中取得更好的疗效。参考文献:1 中医大辞典 编辑委员会 简明中医辞典(修订本)M 北京:人民卫生出版社，1979:318，384 2王琦 中医体质学 M 北京:中国医药科技出版社，1995:1 3郑世琳 试论 金匮要略 中“异病同治”的运用J 江苏中医药，2003，24(11):50 51 4关静，李峰，宋月晗“异病同治”的理论探讨J 中国中医基础医学杂志，2006，12(9):650 651 5钱俊华金匮要略 异病同治特点探析J 江西中医药，2010，60(4):15围绝经期失眠患者证素的研究分析陈铭奇1，黄俊山2*(1 福建中医药大学，福建 福
5、州 350108;2 福建中医药研究院，福建 福州 350003)摘要:目的:了解围绝经期失眠在临床上的证素分布情况。方法:笔者通过对近 10 年有关围绝经期失眠的临床研究进行证型证素的整理和提取，并应用频数统计等方法进行分析。结果:该病临床分型共出现 34 个不同证名，证素辨证示:病位主要在心、肝、肾，所占比例达 82.4%;病性主要有火(热)、阴虚、血虚、气虚、气滞，所占比例达 80.9%。结论:证素辨证能够避免临床医师辨证的多样化、重叠、错杂等现象，但证素辨证仍有待改善，尚需临床研究的进一步补充。关键词:围绝经期;失眠;文献;证素研究中图分类号:R256 23;R711 75文献标识码:
6、A文章编号:1002 2392(2012)01 0051 03收稿日期:2011 09 05修回日期:2011 09 28基金项目:福建省公益类科研院所专项计划(编号:2009R10007 1);福建省中医药科研项目重点课题(编号:wzzs0901;wzzs0903)作者简介:陈铭奇(1986 )，女，硕士研究生，主要研究方向:失眠的中西医结合临床基础研究。*通讯作者:黄俊山(1958 )，男，博士，主任医师，教授，博士研究生导师。研究方向:失眠的中西医结合临床基础研究。围绝经期(Peirmenopausal period)综合征，是妇女(多见于 40 60 岁左右)在绝经前后由于性激素减少所
7、致的一系列躯体及精神心理症状1。多项围绝经期综合征流行病学调查表明，我国妇女围绝经期症状中失眠发生率较高。如全国围绝经期妇女健康调查协152012 年第 40 卷第 1 期Vol.40，No.1，2012中医药学报Acta Chinese Medicine and Pharmacology作组在北京、上海、江西、福建等地进行了围绝经期的流行病学调查，发现精神神经系统症状最为多见，平均发生率为 75 2%，尤以失眠最为常见。现笔者就近 10年有关该病的临床研究文献进行证素分析。1概述纵观历代医家观点认为，人的正常睡眠是在精气充足，气血阴阳调和的基础上由心神所主。围绝经期女性失眠的病机主要以肾虚为
8、本，气血阴精不足，阴阳失调导致肝气不舒、心肾不交而心神不宁。历代医家虽从不同的角度、使用不同的名称，对证素进行过概括，但都没有明确系统的阐述。朱文锋教授提出，证素(syndrome element)为证的要素，指辨证所要辨别的心、肝、脾、胃、肾等病位和气虚、血瘀、痰、寒等病性，通过对证候的辨识而确定的病理本质，是构成证名的基本要素2。证素是具体诊断单元，它不等于证候，是构成证名的要素，包含正邪相争的本质。据中医学理论确定，有一定的组合规则，证素间可有重叠涵盖关系2。根据证候，辨别证素，由证素组合为证名，这就是“证素辨证”体系。目前许多学者认为以证素辨别为核心的辨证体系，具有继承性、整体性，整合
9、、包容、涵盖了以往诸种辨证方法的实质内容，能灵活地辨别处理各种临床证候，克服了以往古今诸法混用、概念欠确切、内容不完整，甚至相互矛盾、错杂的弊端3 5。2资料与方法2 1入选文献资料笔者检索万方医药期刊全文数据库(2000 2011年)有关中医药治疗围绝经期失眠的临床研究文献，关键词为“更年期”、“围绝经期”and“失眠”、“睡眠障碍”、“不寐”，通过阅读篇名和摘要，初步筛选出涉及围绝经期失眠中医证型的 97 篇文献，选择符合围绝经期失眠诊断标准、具有辨证分型的临床研究文献，排除综述、理论探讨、个案报道及动物实验类文献。2 2研究方法将入选文献建立数据库，采用描述性分析的方法对各个证型在文献中
10、出现的频次进行统计。确定入选文献证候要素的提取方法:按照第 7 版中医诊断学教材分析证候含义，并参考张志斌等关于证候要素的研究以及 中医证候鉴别诊断学，从证候中提取中医辨证的最小单位 证候要素，如心脾两虚可分解为心、脾、血虚、气虚;肾精不足、阴阳两虚可分解为肾、精亏、阴虚、阳虚等。在证候要素提取过程中，对于有歧义之处，我们请课题组专家讨论处理。3结果3 1文献整理共检索出有效文献 58 篇，涉及的病例为 2409 例，将完全相似的证型合并(痰气交阻合并到痰气郁阻，肝气郁结和肝郁气滞合并，虚火扰神和虚烦不眠合并)后文献中共出现 34 个证名6 26。各种证型在文献中出现的频率、构成比及证素提取见
11、表 1。表 1围绝经期女性失眠证型证素的文献研究序号证型频数构成比%证素提取1肾气亏虚24927肾，气虚2肝郁气滞22849肝，气滞3肾阴亏虚22849肾，阴虚4心肾不交21811心肾，阴虚5肝郁化火16618肝，气滞，火6肾精血不足13502肾，精亏，血虚7阴虚火旺13502阴虚，火8肝肾阴虚12463肝，肾，阴虚9心脾两虚12463心，脾，血虚，气虚10肾精亏虚10386肾，精亏11火热扰神10386心神，火(热)12心火内炽8309心，火13痰热内扰7270痰，热14血不养心6232心，血虚15心神失养6232心神，血虚16虚火扰神6232心神，阴虚，火17肝阳偏亢5193肝，阳亢18瘀
12、血阻滞5193瘀19肝旺肾虚4154肝，阳亢，肾，阴虚20痰瘀互结4154痰，瘀21心肝火旺4154心，肝，火22心阴不足4154心，阴虚，血虚23脾胃不和3116脾胃，气逆24气血不足3116气虚，血虚25气滞血瘀3116气滞，瘀26心虚胆怯3116心，胆，气虚27血虚内热3116血虚，热28脾虚痰阻2077脾，气虚，痰29肾阴阳两虚2077肾，阴虚，阳虚30痰气郁结2077痰，气滞31胆郁痰扰1039胆，气滞，痰32脾肾阳虚1039脾，肾，阳虚33脾胃亏虚1039脾胃，气虚，阴虚34气血不调1039气逆，瘀35汇总259100 00在所收集的临床文献中亦有出现诊断学中没有的证候要素如冲任空
13、虚、营卫不和等，其中涉及到冲任空虚 18 次，营卫不和 3 次，本文因难以确切定位，对此暂不作分析。3 2证素提取根据上表文献中所提取的证型、证素，我们按病位、病性两种情况分列得到表 2、表 3。25中医药学报Acta Chinese Medicine and Pharmacology2012 年第 40 卷第 1 期Vol.40，No.1，2012表 2围绝经期女性失眠病位证素的频数及构成比病位证素频数汇总构成比%心神227 9心58208肝63226胆414脾196 8胃414肾109391总数2791000表 3围绝经期女性失眠病性证素的频数汇总及构成比病性证素频数汇总构成比%气滞441
14、24气逆411痰1645瘀1337气虚45126血虚47132阴虚85239阳虚308精亏2365阳亢925火(热)67188总数35610000由表 3 我们可以得出结果:围绝经期女性失眠所涉及的病位证素有心神、心、肝、胆、脾、胃、肾，共 7 个，其中心、肝、肾所占比例达 82 4%;所涉及的病性证素有气滞、气逆、痰、瘀、阴虚、阳虚、气虚、血虚、精亏、阳亢、火(热)共 11 个，其中阴虚、血虚、气虚、气滞所占比例达 80 9%。4讨论以证素为核心的辨证体系，是在原有中医辨证理论基础上的创新，较为深刻、具体地揭示了中医辨证的基本规律和基本原理。对于证的相关领域研究、中药新药开发及临床诊疗方案的
15、制定等方面，可提供理论依据和技术支撑平台，丰富生命科学研究内容，解决中医辨证论治中的关键科学问题，对解决中医发展滞缓的症结问题起到积极作用。失眠症是围绝经期妇女面临的主要健康问题之一。目前西医尚无特效疗法仍局限于改善睡眠药物、雌激素替代疗法，但同时存在的药物耐药、反跳及滥用、依赖等问题不容忽视;中医药在缓解症状，改善情绪，减少药物副作用等方面均显示了良好的疗效。然而迄今为止，在国内还没有一个统一、公认的中医辨证分型方法，临床医师常根据自己的经验来辨证分型、选方用药。已有的关于围绝经期失眠的中医辨证分型的研究和报道中，诊断、选择病例过于笼统。而在严格的科研设计下采取临床流行病学的方法，对围绝经期
16、失眠各证候要素进行系统地、逐一地辨析、分解、鉴别，然后提出相对规范客观的辨证分型方法，这样的研究尚未见报道。因此，加强围绝经期女性失眠的中医辨证规律的进一步研究十分必要。5结论虽然围绝经期失眠的证型多样达 34 种之多，其中不免重叠、兼夹错杂，然从中所提取的病位、病性证素却能很好的避免这样的问题。这些证型均可由病位、病性等的证素组合而成，这对于我们临床上围绝经期失眠的证型标准化和临床研究的客观化有重要的指导意义。再者，以上临床文献分析显示，证素辨证还有待改善，尚需临床研究的进一步补充。参考文献:1乐杰，谢幸，丰有吉 妇产科学 M 北京:人民卫生出版社，2003:349 353 2朱文锋 证素辨
17、证学M 北京:人民卫生出版社，2008:11 42 3吕翠田 对“证素辨证体系”的认识和思考J 中医杂志，2005，46(9):652 4朱文锋 创立证素为核心的辨证新体系J 湖南中医学院学报，2004，24(6):38 5朱文锋 构建“证素辨证”新体系的意义J 浙江中医药大学学报，2006，30(2):135 6马桂敏 归脾汤加减配合心理疏导治疗围绝经期失眠 J 光明中医，2010，25(10):1851 7王普京 柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗更年期失眠的疗效分析J中国中医基础医学杂志，2006，12(5):369 382 8卢英翔 加味杞菊地黄汤治疗更年期失眠症 40 例J 国医论坛，2003
18、，18(5):23 9李晓 潜阳宁神汤合刺五加注射液治疗围绝经期失眠症 32 例J 中医药导报，2010，16(11):66 10 徐林胜 针药并用治疗更年期失眠探要J 实用中医内科杂志，2010，24(10):19 20 11 赖毛华，马红霞，刘华，等 加味癫狂梦醒汤治疗妇女围绝经期失眠症 40 例的疗效观察J 国际中医中药杂志，2011，33(3):250 251 12 张秀丽 西点心脑康胶囊治疗围绝经期失眠症 60 例J 现代中医药，2007，27(2):21 22 13 宋艳杰，邢佳丽，宋元元 桂枝加龙骨牡蛎汤合黄连阿胶汤加味治疗围绝经期失眠 36 例J 河北中医，2009，31(2)
19、:222 223 14 陈利芳，周金丽，裘昌林 裘昌林运用丹栀逍遥散治疗围绝经期失眠经验 J 世界中医药，2009，4(2):86 87 15 曹健 中西医结合疗法治疗妇女更年期失眠 47 例J 世界中医药，2008，3(4):230 16 刘臣 鳖龙汤治疗围绝经期失眠 30 例J 中国中医药科技，2009，16(2):89 17 傅喆暾，张鸣，袁杰 加味抑肝散治疗更年期失眠 30 例临床观察J 时珍国医国药，2007，18(4):935 936 18 郭芳 中药结合生物反馈仪治疗更年期失眠87 例J 光明中医，2010，25(11):2014 2015 19 李淼 经方辨治更年期失眠探析J
20、实用中医内科杂志，2011，25(3):17 18 20 丛慧芳 补肾调枢汤治疗更年期失眠 60 例观察J 实用中医药杂志，2010，26(5):302 303 21 古衍，姚吉龙，姜向坤 补肾安神方治疗围绝经期失眠(阴虚火旺型)32 例疗效观察 J 新中医，2007，39(9):28 29 22 张有成 更年安寐饮配合甜梦胶囊治疗更年期失眠 63 例J 中国实用医药，2009，4(29):112 113 23 张其慧 调肝理脾中药治疗围绝经期失眠 36 例临床观察J 中医杂志，2006，47(9):678 680 24 毛晓红 栀子豉汤合甘麦大枣汤治疗更年期失眠症临床观察J 中国医药导报，2008，5(34):64 67 25 黄晓莺 归脾合剂合左归丸治疗妇女更年期失眠症 33 例J 中成药，2007，29(3):附 15 16 26 宋雨菊，桑锋，谢中尧，等 更年宁神汤内服配合艾灸治疗更年期失眠症 35 例临床观察J 中医药导报，2010，16(11):30 31352012 年第 40 卷第 1 期Vol.40，No.1，2012中医药学报Acta Chinese Medicine and Pharmacology