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1、 临床研究 膝骨关节炎病因、线片及临床表现分析叶永平 蒋土土土 曾炳芳【摘要】目的探讨国人膝骨关节炎病因、临床表现和 线片的相关性，为临床诊治提供依据。方法对骨科门诊膝骨关节炎患者进行病因、临床表现调查，摄单腿站立位膝关节正侧位、髌骨轴位片，分析 线征象并作骨关节炎分级、分型。结果膝骨关节炎原发性占 ，继发性占 。膝骨关节炎分型：初期型 ，髌股型 ，内侧 髌股型 。随关节炎分类程度的加重，临床症状向严重发展（）。胫股角越大，线分级趋向病变加重（）。结论膝骨关节炎以原发性为主。国人膝骨关节炎除初期型外，以髌股型和内侧 髌股型多见。膝内外翻畸形是症状加重的主要诱因。【关键词】膝关节；骨关节炎【中图
2、分类号】【文献标识码】【文章编号】（），（，）【】（），（），（），【】；收稿，修回作者单位：南京军区福州总医院骨科，福建福州 上海市第六人民医院骨科，上海 作者简介：叶永平（），男，硕士，医师。研究方向：关节外科蒋土土土（），男，硕士，副教授。研究方向：关节外科膝骨关节炎是一种慢性进行性骨关节病，多见于中老年人，经随机抽样的统计学分析结果表明，岁的中老年人发病率高达 。其致病因素多种多样，但造成的病损却有相似的生物学、形态学特征。疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉，最终导致关节疼痛和功能丧失。这种疼痛和残疾严重地损害患者的生活质量
3、。本研究通过对膝骨关节炎患者的资料进行病因、线片表现和临床表现相关性分析和探讨，并和国外的相关研究进行比较，为临床诊治提供依据。材料与方法 调查对象调查对象为上海市第六人民医院骨科普通门诊 年 月 年 月内就诊的膝痛患者。膝骨关节炎的诊断标准采用美国风湿病学会推荐的临床和 线标准，本组 例。调查方法 对所有膝骨关节炎患者均记录其性别、年龄，并询问有无明显诱因以区别原发性、继发性膝骨关节炎。对主诉症状严重的患者则详细记录其病史、临床骨科杂志 ；（）体检及 线片情况，包括以下内容：病程 临床症状和体征t疼痛的类型：包括步行痛、上下楼梯痛、膝伸屈位痛，如有明显的夜间痛和静息痛必须排除关节的炎性病变。
4、o疼痛的程度：采用评分的形式，分：无痛；分：轻度疼痛不必用消炎镇痛药；分：必须用消炎镇痛药；分：因疼痛日常生活有困难；分：必须由他人照顾。膝关节活动度。有否关节积液。连续步行距离：采用评分的形式。分：以上；分：；分：；分：；分：仅在家中走动；分：不能步行。步行时膝关节有否侧方摆动。采用单腿站立位膝关节正侧位，屈膝 、摄髌骨轴位 线片。摄片结果按腰野法（见表 ）进行分级。髌股、内侧胫股、外侧胫股关节间隙狭窄的定义是!，由此将膝骨关节炎分为 种类型：t三部分关节间隙均无狭窄，仅有胫骨隆突的变尖称为初期型；o仅有内侧胫股关节间隙狭窄称为内侧型；仅有髌股关节间隙狭窄的称为髌股型；内侧胫股关节和髌股关节
5、间隙均变窄的称为内侧 髌股型；以此类推为内侧 外侧型；外侧型；外侧 髌股型；三个关节间隙均变窄的称为全关节型。同时对站立位膝关节正位片进行胫股角测定。表 膝骨关节炎 线分级（腰野法）分级 线所见（立位 线片）正常 骨硬化和骨赘形成 关节间隙变窄（!）关节间隙消失或半脱位 关节负重面缺损（!）关节负重面缺损（）统计学方法统计软件采用 版本。统计学方法有：检验、方差分析、检验。结果 原发性和继发性膝骨关节炎根据有无诱因存在将本病分为原发性和继发性两种类型。本组原发性的为 例，继发性的为 例。继发性膝骨关节炎病因分布如表 。继发性中以损伤最多见，有 例，占 ，主要是发生在胫骨平台、胫骨隆突和髌骨骨折
6、后的创伤性改变。其次是各种关节内手术和关节内病变，主要是半月板切除后、前交叉韧带修补后和关节游离体摘除手术后所造成的关节软骨损伤。也有一部分是陈旧性半月板损伤伴有长期关节交锁病史。由于发育不良造成膝关节内外翻畸形引起膝关节退变病例占 例（），严重的 型腿或 型腿是产生膝关节骨关节炎的较为常见的诱因。其他诱因包括关节感染、关节血肿、韧带损伤和较为少见的骨坏死。表 继发性膝骨关节炎的病因分布原发病损膝数 骨折 骨坏死 型或 型腿 关节内手术 关节感染后 关节内血肿 韧带损伤后 合计 线分类本组 例（膝）站立位膝关节正侧位和髌骨轴位摄片按腰野法分类结果如表。统计结果显示，在本组 例患者中，以初期型、
7、髌股型和内侧 髌股型最为多见（图 ）。线胫股角（）的测量胫股角是胫骨和股骨纵轴之间的夹角。在本组的 线分类中，各种类型的发生都和胫股角有一定的关系（见表 ），特别是内侧型和内侧 髌股型可见 有明显的内翻趋势。病程具有 年以上的病史的病例数见表 。由表 说明，病变的程度和症状随着时间的推移而增加，膝关节最终向病残发展，将严重地影响日常生活自理能力。临床症状和体征膝痛是骨关节炎的最主要症状，绝大多数患者因膝痛来院就诊。疼痛的种类骨关节炎的膝痛有种种表现，主要是步行痛、上下楼梯痛、膝伸屈位痛、站立痛等活动痛表现。如有明显的静息痛和夜间痛时必须排除关节的炎性病变。一般患者主诉起步时有明显疼痛，然而在步
8、行中膝痛有所改善，但经长距离和长时间的行走后又出现明显膝痛，特别是髌股关节病变明显的患者在上下楼梯时感到困难。步行痛、膝伸屈痛和上下楼梯痛是膝活动痛的主要表现。在本组 膝的调查中，其出现率分别是 （膝）、（膝）和 （膝），而 种症状都有的占 （膝）。临床骨科杂志 ；（）图 初期型图 内侧型图 髌股型图 内侧髌股型图 内侧 外侧型图 外侧型图 外侧髌股型图 全关节型表 膝骨关节炎立位 线分类和 分类关节间隙变窄或消失所见部位内侧外侧髌股膝数（）（）初期型 （）内侧型 （）内侧 髌股型 （）内侧 外侧型 （）外侧型 （）外侧 髌股型 （）髌股型 （）全关节型 （）合计 （）方差分析，表 膝骨关节炎
9、病变程度与临床表现关系骨关节炎分类例数年龄（岁）年以上病史例数（）疼痛程度评分（分）不能下蹲例数（）关节水肿例数（）连续步行距离评分（分）：初期型 （）（）（）：一部分关节间隙狭窄 （）（）（）：二部分关节间隙狭窄 （）（）（）：三部分关节间隙狭窄 （）（）（）值 !检验，秩和检验 疼痛的程度由表 可以看出，随着膝骨关节炎病变程度的加重，即受累关节间隙的增加，膝痛的严重程度呈上升趋势，尤其是三关节间隙均受累的患者，疼痛对其生活造成明显的影响。膝活动度膝关节有很大的活动范围，但下蹲位要求有 的屈膝能力，否则将给其生活带来诸多不便。表 可见，初期型患者，不能正常下蹲，而随着病变程度的加重，对膝关节
10、屈曲功能的影响越来越明显，特别是全关节型患者，不能正常下蹲。关节积液偶有或常有关节水肿病史也是膝骨关节炎患者常见主诉之一，本研究 膝中，膝有关节积液病史，而且随着病变的加重，关节积液的比例有所增加，在初期型骨关节炎病例中为 ，一部分关节狭窄的为 ，二部分关节狭窄的为 ，而全关节型则为 。连续步行距离膝骨关节炎患者因为膝痛、膝关节不稳、股四头肌萎缩等原因造成步行困难。中老年人只要有连续步行 以上的能力就不会明显影响日常生活的自理。表 中将连续步行能力分为 级。统计发现初期型病损影响步行能力不大，但当关节软骨退变明显、关节间隙变窄、内外翻畸形伴有其他关节间隙变窄时，步行距离受到明显限制。特别是全关
11、节型病损，对其步行能力造成了 临床骨科杂志 ；（）严重影响。步行时膝侧方摆动膝骨关节炎患者在中晚期内外翻畸形出现后常有步行时膝关节侧方摆动，这说明膝关节不稳。内侧型、内侧 髌股型等类型当内侧面关节软骨因磨损而变薄，使内侧副韧带相对松弛，当步行时从前方或后方观察膝关节，患膝负重时出现膝关节的侧向摆动，使内外翻的程度增加。本组观察的 膝中，有 膝 !，他们在步行中侧向摆动的出现率和膝内翻程度密切相关（表 ）。膝内翻患者当胫股角 时百分之百出现侧方摆动。表 膝步行时的外侧方摆动和膝内翻程度的关系 （）膝数步行时向外摆动膝数（）（）（）（）（）（）!检验，线像膝骨关节炎的主要 线表现是骨赘形成（如胫股
12、隆突变尖等）、骨质硬化、囊性变、关节面不平整或缺损。在立位 线片上可有关节间隙变窄或消失、关节半脱位等表现。评价膝骨关节炎严重程度的分级法有许多。我们根据腰野的方法以立位 线检查结果分为 级（表 ），这在手术中观察关节内病变和软骨破坏程度，并结合临床情况对选择治疗方案具有非常重要的意义。在本组膝内翻患者经立位 线检查后测定胫股角 以上有 膝（表 ），胫股角越大，内翻畸形越明显，线分级也趋向于病变加重。表 膝内翻畸形和 线分级 （）膝骨关节炎 线分级 !检验，讨论膝关节骨关节炎有原发性和继发性之分。本研究显示原发性膝骨关节炎远较继发性多见。继发性膝骨关节炎的病因在表 中已作了说明。主要是由于外伤
13、、炎症、先天畸形等原因造成软骨细胞的损伤，导致了酶的释放。随后软骨基质遭受破坏。或由于这些局部因素直接损伤胶原结构所致。而原发性膝骨关节炎的病因是多因素的，除年龄外，肥胖、超负荷运动、遗传、环境因素、饮食、性别等都可能是发病因素。现代生物医学研究则表明细胞因子、生长因子、免疫因素等都与骨关节炎的发生有关。在膝骨关节炎分型方面，分为内侧间隙型、外侧间隙型和髌股关节型，这有助于指导矫正力线的手术，但对关节镜下治疗显得不足。但腰野的分类法更为细致，他对日本人的统计发现，除初期型外，则以内侧型和内侧 髌股型较为多见。而在我们的资料中，除初期型外，却以髌股型占首位，其次是内侧 髌股型。髌股型的特点是步行
14、时膝痛不明显，但在上下楼梯，特别是下楼时最痛。这是由于下楼时髌股关节将承受 倍体重的压力。所以这部分软骨的退变必然产生严重的症状。而在下肢力线良好的情况下，胫股关节面病变程度轻，一般在步行时无明显疼痛症状。研究发现，胫股关节面中，内侧胫股关节面退行性变的发生率远较外侧多见。刘源等 对膝骨关节炎患者进行胫骨角测量，发现膝胫骨角 ，即胫骨上端有不同程度内翻，推测这与胫股关节骨关节炎好发于内侧部有密切关系。由于骨关节炎好发于中老年人，等 认为女性膝骨关节炎患者伴有骨质疏松时，可因胫骨上端微骨折使得胫骨角增大，造成胫骨上端内翻。因而这种胫骨上端内翻是先天存在还是继发于膝骨关节炎晚期的膝内翻尚不得而知，
15、需进一步研究。膝骨关节炎患者负重面的关节软骨退变是进行性发展的。内外翻畸形的加重，使一侧关节面负重增加，继而使关节软骨变性加重，这样就形成恶性循环。腰野认为采用 线分级法评定关节软骨的变性程度是很有必要的，而且十分方便。他经过长期的随访观察发现一级阶段软骨磨损的发展比较缓慢，而在二级阶段伴有内外翻畸形明显加重时发展十分迅速，并出现骨质的破坏。如果看到立位片中关节间隙变窄时关节软骨的磨损每 年就有 。关节间隙的消失常有 年的病程。在这期间，畸形是进行性发展的，内侧型一般是每 年内翻角增加 。参考文献 ：临床骨科杂志 ；（），；（）：王群，邵卫 膝骨性关节炎的研究进展 上海医学，；（）：，：，；（
16、）：，；（）：刘源，曾庆馀，黄少弼 膝症状性骨关节炎 例 线分析 中华风湿病学杂志，；（）：，；（）：，；（）：方法与应用 架在颈椎失稳症治疗中的应用 陈宗和卢巍陈钢胡居华 ，【关键词】支架（骨科）；颈椎；关节不稳定性【】；【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】（）我科自 年 月以来应用 外固定支架配合手术治疗因外伤、结核等引起的颈椎失稳症 例，效果良好。材料与方法 病例资料本组 例，男 例，女 例，年龄 岁。椎体结核 例，寰枢椎骨折脱位 例，下颈椎骨折脱位 例；骨折脱位均为陈旧性。病程 个月 年，平均 个月，早期未得到正确处理，出现不同程度的运动和感觉障碍，症状呈进行性加重。根据 颈椎稳定
17、性诊断标准均 分，属不稳定型。治疗方法入院后即行颅骨牵引约 周，待复位满意后，于术前行 外固定架固定；或直接安装 架的头环，牵引至骨折脱位复位满意后，再装上连接杆与前后背心，直至术后 个月。架 收稿，修回作者单位：江西省人民医院骨科，江西南昌 作者简介：陈宗和（），男，副主任医师，科主任。研究方向：脊柱在配戴过程中如螺钉松动，可适当拧紧，但不应过深，防止穿透颅骨内板引起并发症。在整个治疗（术前、术中、术后）过程中，通过调整 外固定架各关节的螺丝，使颈椎处于临床治疗所需要的位置。寰枢椎骨折脱位 例行枕颈融合，其余 例经颈前路减压、病灶清除加植骨融合。结果本组病例均获随访，时间 个月，平均 个月。
18、除 例因头环颅钉松脱经调整重新获得稳定外，例早期均获得良好的颈椎稳定。根据 颈椎稳定性诊断标准评分均下降至 分左右。植骨块融合良好，病情改善，生活自理能力提高，无 例钉道感染。讨论在颈椎失稳症康复治疗中既要求稳定受损的颈部，又要求保持一定的活动量以减少并发症的发生。利用 外固定架能较好的满足这一临床治疗的要求，尤其适合于颈椎不稳又不适宜术后置入内固定物的患者，如结核、颈椎病理骨折、儿童颈椎骨折脱位（特别是儿童齿状突骨折、齿状突先天性发育不全引起颈椎不稳）、成人寰枢椎骨折脱位以及颈椎骨折脱位后不稳而不需要手术治疗者。它同时具有牵引、固定功能。良好的颈椎三维固定作用，克服了诸如头颈胸石膏固定不可靠
19、、特别是控制颈椎旋转移位不理想的缺点，避免了颅骨牵引需长期卧床而引起褥疮、感染等并发症。架于术前调整固定于颈椎最佳位置，使颈椎在稳定状态下接受手术，大大增加了手术安全性，并可防止颈椎原有畸形进一步加重或出现新畸形。术后在此装置固定下，有利于植骨块的融合，同时方便患者早期下地活动，进行辅助治疗。架治疗也存在一些缺点，如可能出现钉孔感染、头环脱落、连接杆松脱、螺钉穿入颅内、肺部呼吸运动受限等，需正确对待和处理，并加以预防。在临床运用中，我们注意 架固定的颈椎失稳症患者，颈椎处于弹性固定状态，仍存在一定程度的移位倾向，这在术中表现得尤为明显。术中在剥离病椎旁肌时有轻微的移动感，因此对有进行性移位倾向
20、的颈椎失稳症患者应结合植骨，稳定颈椎。临床骨科杂志 ；（）膝骨关节炎病因、X线片及临床表现分析膝骨关节炎病因、X线片及临床表现分析作者：叶永平，蒋垚，曾炳芳，Ye Yongping，Jiang Yao，Zeng Bingfang作者单位：叶永平,蒋垚,Ye Yongping,Jiang Yao(南京军区福州总医院骨科,福建,福州,350025)，曾炳芳,Zeng Bingfang(上海市第六人民医院骨科,上海,200233)刊名：临床骨科杂志英文刊名：JOURNAL OF CLINICAL ORTHOPAEDICS年，卷(期)：2000,3(3)被引用次数：19次 参考文献(7条)参考文献(7
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